Судебно-медицинская оценка причинно-следственной связи при проведении комиссионных экспертиз по материалам «врачебных» дел

Одной из важнейших задач судебно-медицинской экспертизы по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, является установление причинно-следственной связи. Предметом дискуссий в настоящее время остается не только методика исследования причинных связей, но и сама возможность их анализа и оценки применительно к неблагоприятному исходу медицинской помощи. Последствия медицинского происшествия в виде смерти пациента или причинения вреда его здоровью представляются вполне доступным объектом экспертизы, однако относительно противоположного полюса причинной связи в данный момент не наблюдается единства ни в научных кругах, ни в среде практикующих экспертов. Высказываются различные точки зрения по поводу объекта, с которым экспертам надлежит устанавливать причинную связь. Ряд авторов полагают возможным суждение о причинной связи с дефектами оказания медицинской помощи, выраженными в действии либо бездействии медицинских работников, другие считают подобные суждения выходящими за рамки экспертной компетенции и предлагают судить о причинной связи с процессом оказания медицинской помощи в целом. Существование данной проблемы во многом предопределено действующим законодательством, поскольку ст. 58 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» возлагает на экспертов обязанность установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина, но не конкретизирует, какие именно события и факторы подлежат экспертному исследованию, а какие не подлежат. Вместе с тем как в законе, так и на практике отсутствуют достаточно четкие очертания компетенции судебного медика в рамках экспертизы по «врачебным» делам, т.е. предметная область применения специальных знаний при проведении экспертиз данного вида до сих пор не ограничена в той мере, в какой это необходимо для эффективного обеспечения потребностей правовых процедур.

Причинно-следственная связь есть категория, заимствованная из юридического оборота. Доказывание причинной связи необходимо как для уголовно-правовой квалификации деяний, так и для установления факта причинения вреда и определения размера его компенсации в гражданском процессе. Причинная связь – это явление материального мира, элемент объективной реальности, и она не может быть полностью сведена к юридическим конструкциям, а для ее раскрытия недостаточно только правовых инструментов. Познание причинной связи выходит за пределы правовой оценки в поле таких фактических обстоятельств, полноценное и достоверное суждение о которых невозможно без использования специальных знаний в области науки, техники, искусства или ремесла, т.е. без проведения судебной экспертизы. Частным случаем такой закономерности является проведение судебно-медицинской экспертизы по материалам «врачебных» дел.

Представляется уместным провести параллель с установлением причинной связи между повреждениями, выявленными в ходе судебно-медицинской экспертизы трупа, и наступлением смерти. Такая связь устанавливается экспертами постоянно, и возможность ее установления, а равно наличие у экспертов профессиональной и процессуальной компетенции для разрешения подобных вопросов, не вызывают сомнений. Эксперт соотносит данные, указывающие на непосредственную причину смерти (например, слабо выраженные трупные пятна, малокровие внутренних органов, пятна Минакова под эндокардом), с данными, указывающими на первоначальное звено в цепи процессов, приведших к смерти человека (например, ранение крупного кровеносного сосуда). Предмет исследования при установлении причинной связи в рамках экспертизы по материалам «врачебного» дела не должен иметь существенных отличий от традиционного, классического подхода к исследованию причинной связи в судебно-медицинской экспертизе. Как правило, камнем преткновения становится потребность включить в цепочку причинной связи дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи, а тем более действия (бездействие) медперсонала. Однако на самом деле экспертам не нужно этого делать. Судебно-медицинский анализ должен начинаться не с оценки сознательно-волевых актов действия либо бездействия (фактические обстоятельства) и не с характеристики допущенного дефекта как противоправного деяния (правовая оценка), поскольку ни то ни другое в компетенцию экспертов не входит. Судебно-медицинская оценка должна иметь отправной точкой те проявления ненадлежащего врачевания, которые представляют собой нарушения анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия дефектов оказания медицинской помощи как фактора внешней среды. Именно проявления неправильных действий либо ошибочного бездействия медработников в организме пациента должны подвергаться судебно-медицинской оценке. Подобно тому, как при проведении экспертизы трупа эксперт устанавливает причинную связь смерти с повреждениями, а не с конфликтом, возникшим между причинившим их лицом и потерпевшим, аналогичным образом в рамках экспертизы по «врачебному» делу следует анализировать причинную связь смерти с теми явлениями и процессами, которые возникли в организме больного в результате некачественно оказанной медицинской помощи (анафилактический шок, кровопотеря, перитонит и т.д.). При таком подходе становится очевидной роль судебного медика в экспертной комиссии, поскольку вопросы танатогенеза находятся именно в его компетенции, а не в ведении врачей-клиницистов, равно как и установление степени тяжести вреда здоровью пациента.

Необходимо подчеркнуть, что причинная связь должна быть установлена экспертами между смертью (иным неблагоприятным исходом) и патологическими процессами, явившимися результатом выполнения либо невыполнения конкретных медицинских вмешательств. Устанавливать причинную связь с «оказанной медицинской помощью», как это нередко встречается в заключениях экспертиз, нецелесообразно. Оказание медицинской помощи в целом – это ряд последовательных событий, нередко произошедших в нескольких лечебных учреждениях, в разное время и с участием разных лиц.

Нужно помнить о юридическом значении судебно-медицинской экспертизы вообще и причинной связи в частности. Доказательственную ценность представляет вывод о причинной связи с результатами диагностики и лечения на конкретном этапе оказания медицинской помощи, результатами конкретного медицинского вмешательства, процедуры, операции и т.п. Такой вывод дает возможность в дальнейшем следственным путем установить лицо, подлежащее привлечению к уголовной ответственности, либо, напротив, снять все подозрения с медработника, если причинная связь отсутствует, а также определить надлежащего ответчика по гражданскому иску. Абстрактный вывод о причинной связи с оказанной медицинской помощью не отвечает потребностям правовой процедуры и создает предпосылки для судебных ошибок, особенно в случае, если причинная связь установлена. Надлежаще оказанная медицинская помощь тоже может привести к неблагоприятному исходу, в том числе к смерти пациента, даже при отсутствии каких-либо дефектов и нарушений, когда имеет место реализация обоснованного риска медицинских вмешательств. Однако юристы понимают это далеко не всегда, поэтому экспертам не стоит оставлять на откуп правоприменителю слишком много. Вывод о причинной связи должен указывать на конкретный этап медицинского процесса, конкретную медицинскую услугу, давая тем самым возможность уполномоченным органам и должностным лицам установить время и место ее оказания, а также лиц, ответственных за неблагоприятный исход, либо убедиться в необоснованности претензий к качеству оказанной медицинской помощи.

При проведении судебно-медицинских экспертиз по «врачебным» делам экспертам следует ориентироваться на методические рекомендации «Порядок проведения СМЭ и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи», утвержденные главным внештатным специалистом по судебно-медицинской экспертизе Минздрава России А.В. Ковалевым, согласно которым: «…установление наличия или отсутствия причинной (прямой) связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступлением у пациента неблагоприятного исхода для экспертной комиссии является обязательным». В методических рекомендациях говорится именно о конкретных действиях (бездействии) медработника, с которыми необходимо устанавливать причинную связь. При этом эксперты должны удерживать предмет своего исследования и выводы в рамках компетенции, т.е. в пределах применения специальных знаний, анализируя результаты и проявления медицинских вмешательств в организме пациента, их влияние на исход, а не сознательно-волевые и фактические характеристики действий как таковых.