Профилактика развития нозокомиального синусита в реанимационном периоде как причина предотвращения конфликта

Проблема повышения качества и безопасности оказания медицинской помощи в современном российском обществе решается несколькими путями: реформированием медицинского образования с целью адаптации его к мировым стандартам, реформой экономики здравоохранения, реформой организации здравоохранения. Можно спорить о правомерности и эффективности мероприятий, предполагаемых этими реформами, но нельзя не обратить внимания на то, что они практически не затрагивают сферу межличностных отношений внутри самой медицины, в то время как именно здесь зарождаются конфликты и противоречия, приобретающие со временем характер социальных проблем. Внутренние противоречия медицинской деятельности опосредованно влияют на качество и безопасность оказания медицинской помощи. Причем это влияние бывает столь значительным, что требуются социальные меры для решения проблем, выходящие далеко за рамки медицины [1, 2].

В медицине конфликты практически всегда переходят из сферы деловых отношений в сферу личностную. Пусковым моментом в развитии конфликта нередко служит отсутствие должного контакта с больным, чем глубже недоверие (имеющее разные основания) к врачу, тем чаще проявляются действия в виде сутяжничества или агрессии по отношению к медицинским работникам [1, 2].

В последнее десятилетие отмечается отчетливая тенденция увеличения числа больных, нуждающихся в проведении им реанимационных мероприятий. При этом в ходе проводимого лечения в реанимационных отделениях нередко развиваются заболевания лор-органов, основными из которых являются нозокомиальный синусит и постинтубационный стеноз гортани и трахеи [3]. Данная проблема может стать причиной возникновения конфликта, решение которого может закончиться в судебном процессе.

Для профилактики развития этих осложнений был разработан и внедрен в практику оптимальный алгоритм действий врача-оториноларинголога в отношении пациента, находящегося на ИВЛ.

Нозокомиальным принято считать синусит, развившийся через 48 часов после госпитализации. Существует ряд особенностей синусита в отделениях реанимации. К ним относятся бессознательное состояние больного, затрудняющее диагностику; крайняя степень напряжения адаптационных процессов в организме; выраженное нарушение аэродинамики полости носа и околоносовых пазух, связанное с назотрахеальной интубацией и/или нахождением назогастрального зонда. Также в большинстве случаев имеется первичное инфицирование пазух внутрибольничными штаммами (P. aeruginosae, K. pneumoniae, E. coli, S. aureus и т.д.).

К группам риска в отношении развития нозокомиального синусита относятся больные, длительно находящиеся на искусственной вентиляции легких, при назогастральном зондировании, с травмами лицевого скелета.

В большинстве наблюдений нозокомиальный синусит диагностировался в сроки более 7 суток нахождения в реанимационном отделении.

У 95 % пациентов синусит выявлен при КТ исследовании околоносовых пазух, у 3 % диагноз поставлен на основании данных осмотра, у 2 % – при рентгенографическом исследовании.

По нашим данным, чаще всего возбудителями являются микробные ассоциации – 82 %, монокультура отмечена в 16 %. Грамотрицательная флора выявлена в 69,5 %, грамположительная в – 30,5 %.Основную роль в развитии нозокомиального синусита играет Pseudomonas (46 %), Esherichia coli (17 %), Proteus mirabilis (7,2 %). В 8,5 % случаев выявлялись грибы, наиболее часто Candida.

В ходе проведенного исследования было отмечено, что у 58 % пациентов одновременно с нозокомиальным синуситом была выявлена нозокомиальная пневмония, при этом более чем в 70 % случаев в образцах из лёгких и из околоносовых пазух обнаруживается один и тот же вид бактерий.

Превентивными мерами, которые могут быть использованы для профилактики нозокомиального синусита, являются оротрахеальная интубация взамен назотрахеальной, орогастральное зондирование вместо назогастрального; улучшение назальной гигиены.

При лечении развившихся гнойно-воспалительных осложнений необходимо учитывать тяжесть состояния больных, повышенную вирулентность внутрибольничных штаммов с высоким уровнем приобретенной резистентности бактерий к традиционным антибиотикам, а также выраженную склонность бактериального воспаления к рецидивированию.

Таким образом, больные, находящиеся в отделениях реанимации более 7 суток, нуждаются в динамическом наблюдении специалиста в области оториноларингологии. При проведении продленной ИВЛ более 7 суток целесообразно проведение КТ околоносовых пазух. Эмпирическая антибактериальная терапия нозокомиального синусита должна проводиться антибиотиками широкого спектра действия и быть направлена на подавление прежде всего грамотрицательной флоры. Также лечение данных больных должно сопровождаться активной санацией околоносовых пазух. Выбор правильной тактики лечения способствует не только профилактике развития осложнений, но и предотвращению возможного развития конфликтной ситуации.

Список литературы

1. Баринов Е.Х. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском судопроизводстве по медицинским делам (монография). – М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2013. – 164 с.

2. Баринов Е.Х., Гецманова И.В., Поздеев А.Р. Практика применения специальных познаний судебной медицины в суде (монография). – М.: Проспект, 2017. – 176 с.

3. Лопатин А.С. Медикаментозное лечение полипозного риносинусита // Consilium medicum. – 2002. – № 9. – С. 461–468.