Роль, возможности и значение судебно-медицинской экспертизы в оценке медицинского факта ненадлежащего оказания медицинской помощи

Традиционно медики не уделяют должного внимания правовой основе в своей профессиональной деятельности, связанной с оказанием медицинской помощи.

Обучаясь в институте, студенты получают лишь обрывочные знания о юридической стороне своей будущей профессии. В дальнейшем в своей деятельности врачи нацелены на лечебно-диагностический процесс и не придают особого значения медико-правовому аспекту профессиональной деятельности, помня лишь одно выражение, которое услышали в студенческие годы: «История болезни пишется для прокурора». Однако многие вопросы врачебной деятельности находятся на грани между морально-этическими и правовыми.

Предлагаемая в статье информация дает возможность показать необычную, трудную и сложную юридическую сторону медицинской профессии, связанную с правами, обязанностями и ответственностью медицинских работников, затронуть скрытые аспекты судебно-медицинской экспертной деятельности, осуществляемой в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи. В настоящее время ситуация в обществе в целом и в сфере здравоохранения кардинально изменяется. Это связано прежде всего с пристальным вниманием государства на социальную составляющую жизни общества, её правовое регулирование. В последние годы происходят активные процессы, связанные с реформами с сфере здравоохранения, судебно-следственной системе, в законодательной базе страны. В совокупности эти факторы, усиленные деятельностью средств массовой информации, общественных организаций, страховых компаний, привели к росту правовой информированности населения. В противоположность большому объему законодательной базы в отношении защиты прав пациентов, права врачей остаются практически незащищенными.

Основным законом, регулирующим медицинскую деятельность, является ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан». В данном нормативном документе даны определения таким понятиям, как: медицинская помощь, медицинская услуга, медицинское вмешательство, лечащий врач, качество оказания медицинской помощи, врачебная тайна, контроль качества и пр.

Помимо этого, ряд подзаконных правовых актов устанавливают критерии оценки качества, порядки, стандарты, клинические рекомендации. Всё это направлено на то, чтобы максимально полно обеспечить реализацию статей Конституции, декларирующих право человека на жизнь, на защиту частной жизни, охрану здоровья и медицинскую помощь. Таким образом, право на медицинскую помощь является конституционным правом человека и гражданина, которое охраняется государством.

Сфера оказания медицинской помощи – одна из многочисленных областей общественной жизни, где возможны преступные посягательства, что требует их охраны нормами уголовного права. Преступления, совершаемые при непосредственном оказании медицинской помощи, посягают на самые ценные блага человека – его жизнь и здоровье, в связи с тем, что оказание медицинской помощи – это процесс взаимодействия врача (организации) и пациента. На любом этапе этого процесса могут возникать те или иные последствия для здоровья и жизни пациента. Эти последствия могут явиться предметом для расследования, уголовного преследования и наказания. Многие преступления совершаются в силу незнания медицинскими работниками нормативно-правовых актов, регулирующих их деятельность, и общего правового нигилизма. Ряд авторов справедливо отмечают, что причиной роста так называемых «врачебных» дел зачастую являются антидеонтологическое поведение медицинских работников, врачебное безразличие, а также распространяющийся среди населения «потребительский экстремизм». Единственным щитом врача могут послужить только высокое качество работы, высокий уровень правовой грамотности и грамотно оформленная документация.

Врач в процессе оказания медицинской помощи должен определить ее цель, способ, условия и планирует результат. Процесс оказания медицинской помощи должен осуществляться исходя из критериев: показанности, своевременности, полноты, качества, т.е. в соответствии с порядками, стандартами, клиническими рекомендациями.

Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи может быть результатом как качественно оказанной медицинской помощи, так и некачественно.

В подавляющем большинстве случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи выявление дефектов (неправильных действий медицинских работников) и их роли в неблагоприятном исходе вызывает существенные сложности и является предметом споров медиков и юристов.

Для сбора доказательств преступности деяния используются любые сведения и факты, которые способствовали бы установлению обстоятельств. Одним из таких доказательств является медицинская судебная экспертиза. Судебно-медицинская экспертиза по сравнению с другими экспертизами обладает рядом особенностей. Эти особенности обусловлены, с одной стороны, специфичностью объектов исследования (живое лицо, труп, вещественные доказательства, медицинский документ), а с другой – исключительно высокой значимостью ее роли в уголовном судопроизводстве. Последнее утверждение основано на положениях ст. 196 УПК РФ (обязательное назначение экспертизы). Назначение и производство экспертизы обязательно, если необходимо установить причину смерти, характер и степень вреда, причиненного здоровью.

Требование обязательного проведения медицинской судебной экспертизы не формально, а вытекает из значения выводов эксперта в установлении обстоятельств, подлежащих доказыванию, и в их доказывании.

В процессуальном смысле экспертом является лицо, сведущее в науке, ремесле, искусстве, которое, обладая специальными знаниями, использует специальные методы исследования, получает новую информацию о свойствах объектов, которая может явиться доказательством юридически значимых обстоятельств. Сами эти сведения, в силу их специфичности, не могут быть в полной мере ни проверены, ни оценены уполномоченными на то участниками судопроизводства. Специфичность сведений, содержащихся в предоставляемых эксперту материалах, заключается в том, что они до проведения соответствующего исследования скрыты от восприятия участниками уголовного судопроизводства, а до трактовки результатов исследования на основании специальных познаний – не очевидны для анализа и юридической оценки.

В связи с этим заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников является основным, важнейшим источником доказательств, реально и прямо влияющим на обоснованность и законность принимаемых правоохранительными органами решений об уголовной ответственности лиц медицинского персонала.

При помощи медицинской судебной экспертизы следователю предлагается версия медицинского события.

По результатам проведения СМЭ даются ответы, которые позволяют следователю установить, была ли причинена смерть или вред здоровью по неосторожности, легкомыслию, небрежности, в результате несчастного случая, имел ли место обоснованный риск или крайняя необходимость.

При проведении медицинской судебной экспертизы эксперты во всех случаях причинения смерти и вреда здоровью определяют причинную связь между действием (бездействием) медицинских работников и наступившими последствиями. Деяние будет преступным в том случае, если будет установлена прямая связь между действиями или бездействием и наступлением неблагоприятного результата. В медицине прямая (непосредственная) связь бывает в чрезвычайно редких случаях, так как процесс оказания медицинской помощи растянут во времени, в нем принимают участие, как правило, несколько медицинских работников.

Роль медицинской судебной экспертизы в установлении неосторожной формы вины врача заключается в исследовании вопросов о наличии объективных возможностей предвидения негативных для здоровья пациента последствий ненадлежащих действий и обоснованности расчета на преодоление таких последствий. Первый из них решается на основании рекомендуемых оценок патологии, повлекшей вред здоровью, с позиции этиологии, патогенеза и частоты встречаемости; второй – на основании обусловленности действий (то есть соблюдения врачом установленных условий совершения действий), а также патологического процесса с позиции его патогенеза.

Учитывая всю сложность и ответственность оценки действий врача, определены позиции, на основании которых в каждом конкретном случае устанавливается их правильность или неправильность: обусловленность, обоснованность, своевременность, техника исполнения, полнота.

Критерий обусловленности предполагает наличие условий, которые установлены для осуществления действий. Условия могут быть формальными или фактическими. Формальными считаются условия, устанавливаемые законами, нормативными актами, ведомственными приказами, а также те ограничения, которые описаны в специальной медицинской литературе, посвящен- ной вопросам того или иного медицинского вмешательства. Фактические условия заключаются в наличии у врача сил и средств, необходимых для реализации избранного варианта медицинской помощи в части лечения имеющейся патологии и профилактики развития осложнений; для профилактики возникновения негативных для здоровья пациента вероятных последствий осуществляемых действий.

Критерий обоснованности отражает основания для совершения врачом тех или иных действий. Основаниями могут являться: жалобы, признаки патологии, научные представления о закономерностях развития выявленной патологии, включая ее осложнения, данные науки о последствиях планируемого медицинского вмешательства.

Критерий своевременности можно разделить на своевременные действия и несвоевременные. Своевременными являются действия, время проведения которых регламентировано соответствующими директивными указаниями, а при отсутствии такой регламентации – обычно то время, которое достаточно для принятия решения, подготовки и выполнения действия в фактических условиях. Относительно темпа развития и тяжести течения патологического процесса своевременные действия могут быть: неотложными – при молниеносном темпе и тяжелом течении патологии; срочные – при срочном темпе и латентной, легкой или средней тяжести течения патологии; плановые – при неразвивающейся патологии либо развивающейся в срочном темпе, с латентной или легкой тяжестью течения.

Неотложные по времени исполнения действия должны быть основаны на сведениях о наличии опасности для жизни пациента, а при их проведении предусмотрено соблюдение условий крайней необходимости. Срочные и плановые действия должны проводиться с соблюдением условий обоснованного риска.

Оценка действий с позиции техники исполнения обычно не вызывает каких-либо затруднений. Критерий полноты действий основан на сопоставлении сведений об объеме совершенного действия с объемом того действия, которое могло быть исполнено в тот или иной отрезок времени периода оказания медицинской помощи. Полнота зависит от фактических условий. Сопоставляться должны только однородные по направленности действия: этиотропные с этиотропными, патогенетические с патогенетическими, симптоматические с симптоматическими.

Патологии, причинно связанные с действием врача, разделяются на безусловные, вероятные и казусы.

Общим между безусловным и вероятным событием является то, что оба они закономерны. Различие в том, что первое имеет место всегда, тогда как второе возникает при сочетании нескольких условий.

Различие между вероятным и случайным событием заключается в том, что первое из них предполагается и его наступление может и должно предупреждаться принятием мер, тогда как возникновение второго из-за невозможности предвидения не профилактируется.

Объективная невозможность предвидения наступления события предполагает юридическую оценку вызвавшего его действия как невиновное причинение вреда.

Само по себе установление и доказывание факта ненадлежащего оказания медицинской помощи недостаточно для привлечения к уголовной ответственности. Необходимо доказать причинение этим ненадлежащим действием вреда здоровью. Этот вопрос считается наиболее сложным, и в его решении имеются юридический и судебно-медицинский аспекты.

С позиции юриста, «причиненным» является вред здоровью как следствие виновно совершенного ненадлежащего исполнения врачом (медицинским работником) своих профессиональных обязанностей.

С позиции судебного медика – те проявления патологического процесса, которые имеют место вследствие ненадлежащего исполнения врачом своих обязанностей, т.е. ненадлежащего действия. Установление «причиненного вреда» с судебно-медицинской точки зрения определяется типом влияния ненадлежащего действия на возникновение и (или) развитие патологического процесса.

Первый тип характеризуется тем, что имеющийся у пациента патологический процесс сам по себе развивается закономерно, а неправильные (ненадлежащие) действия врача или не оказывают какого-либо значимого влияния, или несколько замедляют темп его развития либо облегчают тяжесть течения. Само по себе ненадлежащее действие (бездействие) не приводит к возникновению новой патологии и причинно никак не связано с имеющейся патологией. В этом случае вред здоровью обусловлен закономерным ходом имевшегося патологического процесса. В таком случае доказыванию подлежит тезис о том, что при надлежащих действиях мог быть достигнут регресс, либо остановлено прогрессирование патологического процесса, либо достигнут более благоприятный для здоровья и жизни исход. В случае установления ненадлежащего исполнения врачом своих профессиональных обязанностей в форме бездействия необходимо оценить прогноз развития и исхода имевшегося патологического процесса при надлежащих действиях врача. Установление факта совпадения хода и (или) исхода имевшегося патологического процесса в условиях бездействия врача с прогнозируемым ходом или исходом при совершении им надлежащих действий исключает необходимость проведения оценки степени «причиненного вреда» здоровью. При несовпадении – оценка проводится обязательно.

Второй тип характеризуется тем, что имевшийся патологический процесс после выполнения ненадлежащих действий усугубляется, протекает более тяжело и быстро. Сами по себе неправильные действия не приводят к возникновению новой патологии, а вред здоровью обусловлен закономерным ходом и исходом имевшейся патологии. Точкой приложения этого действия является звено патогенеза развивающегося патологического процесса. В случае установления факта закономерности негативного влияния ненадлежащего действия на скорость и тяжесть течения имевшейся патологии это усугубление расценивается как «причиненный вред» здоровью.

Третий тип характеризуется тем, что ненадлежащие действия вызывают либо новый патологический процесс, либо приводят к обострению ранее имевшейся патологии, которая не развивалась до совершения неправильного действия. Возникновение нового патологического состояния и его взаимодействие с ранее имевшейся патологией развивается по трем вариантам. В первом варианте ранее имевшаяся патология не оказывает какого-либо влияния на возникший новый патологический процесс, связанный с неправильными действиями врача. Во втором варианте ранее имевшаяся патология оказывает влияние на возникновение и течение новой патологии. В третьем варианте новая патология усугубляет патологический процесс, имевшийся до совершения неправильных действий врача.

Необходимость исследования вопроса о соблюдении условий обоснованного риска или наличия крайней необходимости в процессе оказания медицинской помощи возникает в случае наличия причинной связи между действием врача и неблагоприятным последствием для здоровья пациента, то есть в случае 2-го или 3-го типа влияния действия на возникновение или развитие патологического процесса.

Обоснованный риск наравне с крайней необходимостью – это одно из обстоятельств, исключающих преступность деяния.

Выявление в ходе экспертного исследования индивидуальных особенностей организма потерпевшего, предопределивших наступление вреда здоровью, при отсутствии признаков умысла врача на причинение вреда, предполагает необходимость признания того, что врач причинил вред невинно.

Высокая значимость судебно-медицинского заключения для установления и доказывания обстоятельств, исключающих преступность деяния или смягчающих наказание, основана на той роли, которую выполняет экспертиза при решении вопроса о наличии или отсутствии условий крайней необходимости либо обоснованности риска при медицинском вмешательстве с причинением вреда здоровью.

Без экспертизы не могут быть решены вопросы о возможности или невозможности достижения общественно полезной цели не связанным с риском действием, а также о принятии и достаточности мер для предотвращения вероятности наступления вреда.

Достаточными мерами для предотвращения вероятности наступления вреда следует считать соблюдение требований к качеству оказания медицинской помощи (порядки, стандарты, клинические рекомендации).

В отличие от критериев обоснованного риска, крайняя необходимость медицинского вмешательства не предполагает обязательного принятия достаточных мер для предотвращения вероятности нанесения вреда здоровью, но предусматривает причинение в конкретных условиях меньшего (даже не равного) вреда вреду предотвращенному.

Оказывая медицинскую помощь пациенту, врачу необходимо знать о том, что существенное количество комиссионных медицинских судебных экспертиз назначается по ходатайствам подозреваемых и их защитников с целью выявления недостатков в оказании медицинской помощи и их влияния на неблагоприятный для жизни исход по уголовным делам, возбужденным не по фактам нарушения профессиональных обязанностей медицинскими работниками, а по иным основаниям, когда смерть пострадавших от тех или иных преступных посягательств наступила в медицинских учреждениях.

Подводя итог вышесказанному, призываю медицинское сообщество уделять пристальное внимание полному и качественному ведению медицинских документов, которые теперь пишутся не только для прокурора, но и для защитника. При любом методе оценка качества медицинской помощи зависит от наличия точной и достоверной информации, основным источником которой является, как правило, медицинская документация. Оформляя историю болезни, врач должен исходить из того, что записи в ней имеют важное лечебно-диагностическое, научно-практическое, воспитательное, юридическое и социальное значение. История болезни – это медицинский документ. Само слово «документ» на русский язык с латинского переводится как способ доказательства. В соответствии со ст. 74 УПК РФ, доказательствами по уголовному делу являются любые фактические данные, на основе которых в определенном законом порядке органы дознания, следователь и суд устанавливают наличие или отсутствие общественно опасного деяния, виновность лица, совершившего это деяние, и иные обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения дела. Полнота изложенной информации и её содержание позволяют комиссии медицинских судебных экспертов правильно оценить конкретную клиническую ситуацию и ее исход, что в последующем позволит исключить преступность в действиях врачей.

Список литературы

1. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ // Собрание законодательства РФ. – 2011. – № 48. – Ст. 6724.

2. Акопов В.И. Врач и больной: мораль, право, проблемы. – Ростов/н/Д, 1994. – 188 с.

3. Ардашкин А.П. Проблемы объекта судебно-медицинской экспертизы трупа / Вопросы судебной медицины и права / Под ред. В.В. Сергеева и др. – Самара: СамГМУ, 2001. – С. 3–12.

4. Долецкий С.Я. Ятрогения: клинический и социальный аспекты // Архив патологии. – 1988. – № 5. – С. 16.

5. Зубкова В.И. Ответственность за преступления против личности по законодательству России / В.И. Зубкова. – М., 2005.

6. Колкутин В.В., Гурочкин Ю.Д., Соседко Ю.И. Проблемные вопросы производства судебно-медицинских экспертиз по поводу профессиональных правонарушений медицинских работников // Вестник криминалистики. М.: СПАРТАК, 2003. – Вып. 2(6). – С. 67–69.

7. Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И. Качество медицинской помощи. Управление. Измерение. Безопасность. Информация. – М.: Медицина ХХI, 2004. – 432 с.

8. Попов В.Л. Правовые основы медицинской деятельности: справочно-информационное пособие / В.Л. Попов, Н.П. Попова. – 2-е изд., перераб. и доп. – СПб., 1999.

9. Сергеев В.В. Оценка достоверности заключений судебно-медицинского эксперта // Вопросы судебной медицины, медицинского права и криминалистики. – Самара, 1999. – С. 71–76.

10. Тимофеев И.В., Леонтьев О.В. Медицинская ошибка. Медико-организационные и правовые аспекты. – СПб.: Издательство ДНК, 2002. – 80 с.

11. Тихомиров А.В. Медицинская услуга: Правовые аспекты / А.В. Тихомиров. – М., 1996.