Методики забора и исследование ликвора в судебно-медицинской практике

1. Введение

Цереброспинальная жидкость (ликвор) является удобным объектом для постмортального определения алкоголя, наркотических и психоактивных веществ, глюкозы и других биохимических маркеров. Рекомендация немецкого общества судебно-медицинских экспертов предлагает использовать для получения ликвора следующие методики: субокципитальная пункция, забор ликвора из желудочковой системы после извлечения головного мозга или люмбальную пункцию. Подробного описания приведенных методов не приводится. В судебно-медицинских институтах Берлина исследование ликвора применяется достаточно часто в рутинном судебно-медицинском исследовании и для его получения применяется ряд несколько других методик.

1. Einleitung

Zerebrospinalflüssigkeit (Liquor cerebrospinalis, CSF) ist ein gut geeignetes Medium für die postmortale Bestimmung von Alkohol, Betäubungsmitteln, Glukose und anderen biochemischen Markern. Durch die Deutsche Gesellschaft für Toxikologische und Forensische Chemie werden folgende Methoden zur Liquorentnahme empfohlen: Suboccipitalpunktion, Liquorentnahme aus dem Ventrikelsystem nach Hirnextraktion oder Lumbalpunktion. Diese Methoden sollen hier nicht detailliert beschrieben werden. In den rechtsmedizinischen Instituten in Berlin wird Liquor in forensischen Routineuntersuchungen verwendet. Die dafür genutzten Methoden zur Liquorentnahme werden hier vorgestellt.

Рис. №1. Пример использования тест-полосок для определения глюкозы в ликворе и моче. В данном случае, благодаря повышенному уровню глюкозы в ликворе (черный индикатор) установлен предварительный диагноз - сахарный диабет.
Abb. №1. Beispiel eines positiven Zuckerschnelltestes im Liquor.

Рис. №№2,3. Инструменты применяемые для забора ликвора.
Abb. №№2,3. Instrumente zur Liquorentnahme.

2. Аспирация ликвора из полости черепа

После циркулярного распила костей черепа, прозектор, удерживая большие полушария мозга за конвекситальные поверхности левой рукой, правой пересекает остроконечным ножом перекрест зрительных нервов (см. рис. №4). После чего начинает постепенно ослаблять давление на полушария левой рукой, таким образом, чтобы полушария головного мозга, под силой собственной тяжести, начали выскальзывать из полости черепа. В этот момент, прозектор ножом пересекает образования, удерживающие головной мозг в неподвижном состоянии. В момент, когда становится доступным глазу место перехода моста в продолговатый мозг, прозектор фиксирует положение левой руки. В большинстве случаев, к этому моменту в «чашечке» образованной продолговатым мозгом и большим затылочным отверстием собирается достаточно большое количество ликвора, которое удобно аспирировать пипеткой (см. рис. №5).

2. Liquorentnahme aus der Schädelhöhle

Nach dem kreisförmigen Aufsägen des Schädelknochens umfasst der Prosektor mit der linken Hand die entfernte Schädelkalotte sowie die anhaftenden Großhirnhälften. Mit einem spitzen Messer in der rechten Hand wird das Chiasma opticum durchtrennt (siehe Abb. №4). Danach gibt die linke Hand allmählich nach, sodass das Hirn, der Schwerkraft folgend, beginnt, aus der Schädelhöhle zu sinken. Gleichzeitig werden mit dem Messer anatomische Strukturen durchtrennt, welche das Hirn in der Schädelhöhle halten. Sobald der Raum zwischen Medulla oblongata und Pons zu sehen ist, fixiert die linke Hand das Gehirn. Nun sammelt sich in dem durch die Medulla oblongata und das Foramen magnum gebildeten Raum eine große Menge an Liquor, welcher mit einer Pipette aufgenommen werden kann (siehe Abb. №5).

Рис. №4. Пересечение перекраска зрительных нервов.
Abb. №4. Durchtrennung des Chiasma opticum.

Рис. №5. Аспирация ликвора пипеткой.
Abb. №5. Aspiration von Liquor mittels Pipette.

3. Аспирация ликвора из позвоночного канала

Для этого необходим шприц с заранее подготовленной специальной канюлей из умеренно гибкого пластика длинной около 25 см с несколько закругленным концом. После извлечения головного мозга данную канюлю вводят на всю длину в позвоночный канал (см. рис. №6). После этого прозектор оттягивает поршень шприца на себя и начинает постепенно извлекать канюлю из позвоночного канала (см. рис. №7). В результате продвижения канюли по каналу ликвор, находящийся под оболочкой спинного мозга, постепенно заполняет шприц.

3. Liquorentnahme aus dem Spinalkanal

Für diese Entnahmetechnik wird eine Spritze mit einer aufgesetzten Kanüle aus mäßig flexiblem Kunststoff mit abgerundetem Ende und einer Länge von ca. 25 cm benötigt. Nach der Entnahme des Gehirns wird diese Kanüle in ihrer Gesamtlänge in den Spinalkanal eingeführt (siehe Abb. №№6,7). Zunächst erfolgt eine Aspiration um einen Unterdruck zu erzeugen, im Anschluss wird die Kanüle aus dem Spinalkanal gezogen. Dadurch füllt sich die Spritze zunehmend mit Liquor.

Рис. №6. Введение канюли в позвоночный канал.
Abb. №6. Einführung der Kanüle in den Spinalkanal.

Рис. №7. Канюля в позвоночном канале.
Abb. №7. Lage der Kanüle im Spinalkanal.

4. Передняя любмальная пункция

Ее отличия от классической прижизненной пункции заключается в доступе из брюшной полости между любыми двумя поясничными позвонками. Металлическую пункционную иглы вводят через межпозвоночный диск. В случаях использования иглы без мандрена, сначала совершают прокол межпозвоночного диска. После чего, иглу извлекают, к ней присоединяет заполненный воздухом шприц и совершают очищение ее просвета сжатым в шприце воздухом. Далее шприц с пункционной иглой вводят повторно в образовавшееся отверстие, поршнем создают условия для поступления ликвора в шприц и постепенно начинают совершать движения шприцем с иглой. В результате чего в шприце происходит скопления необходимого количества ликвора.

4. Vorderseitige Punktion der Lendenwirbelsäule

Im Gegensatz zur klassischen, klinisch genutzten Lumbalpunktion wird bei dieser Methode ein ventraler Zugang zwischen zwei Lendenwirbelkörpern gewählt. Dabei wird der Rückenmarkskanal mittels einer Punktionsnadel aus Metall durch eine Zwischenwirbelscheibe hindurch punktiert. Wird die Nadel ohne Mandrin verwendet, ist zunächst die Zwischenwirbelscheibe mit dieser zu durchstechen. Danach wird eine luftgefüllte Spritze an der Punktionsnadel befestigt mit welcher durch Hinunterdrücken des Stempels die Nadel gereinigt wird. Als nächstes wird die Punktionsnadel mit aufgesetzter Spritze wieder in das Punktionsloch der Zwischenwirbelscheibe eingeführt. Schließlich erfolgt unter Aspiration und Bewegung der Kanüle die Entnahme der benötigten Menge Liquor.

Рис. №8. Передняя люмбальная пункция.
Abb. №8. Vorderseitige Punktion der Lendenwirbelsäule.

Рис. №9. Передняя (боковая) люмбальная пункция.
Abb. №9. Vorderseitige Punktion der Lendenwirbelsäule, seitliche Durchführung.