Причинно-следственные связи в судебной медицине

Экспертиза вообще и судебно-медицинская в частности позволяет достичь ясности в вопросах, требующих специальных познаний. Исследование общих и частных свойств объектов экспертизы представляет одну из важнейших задач судебной медицины, которые по делам о профессиональной деятельности медицинских работников представляют собой определенную систему. Структурными элементами такой системы (А.П. Ардашкин, 2000) являются: единые обязательные формы медицинской документации, пациент при необходимости его обследования, протокол патологоанатомического и судебно-медицинского исследования трупа или освидетельствования живого лица, протоколы клинико-анатомических конференций, акты ведомственных расследований и т.д. Задача судебно-медицинской экспертизы – раскодирование содержащихся в объектах экспертизы информации и представление этой информации в форме, доступной для восприятия судебно-следственными органами. Практика предшествующих десятилетий сформировала набор стандартных вопросов, которые задаются экспертным комиссиям. Одним из таких вопросов является следующий: какова причина смерти и связана ли она с характером и тяжестью самого заболевания, либо с недостатками лечения. В сущности, должен быть решен вопрос о причинно-следственной связи между заболеванием (повреждением) и смертью.

Расследование дел по привлечению к ответственности медицинского персонала за профессиональные правонарушения всегда представляет большие трудности, связанные, в основном, с отсутствием необходимых юридических знаний у врачей и специальных медицинских знаний у работников органов следствия и суда (А.П.Громов,1970). Принцип «после этого, значит вследствие этого» характерен не только для жалоб родственников на неправильное врачевание, но и для экспертов. Примером может служить следующий судебно-медицинский диагноз: полиорганная недостаточность, отек головного мозга, колото-резаная рана шеи. Перевернутый с ног на голову, этот судебно-медицинский диагноз поражает не только незнанием структурного его построения (основное заболевание (повреждение), осложнение основного заболевания (повреждения), фоновые заболевания), но и отсутствием патоморфологического мышления, так как «полиорганная недостаточность» термин сугубо клинический. Другой пример судебно-медицинского диагноза: гнойный менингит, двусторонняя пневмония, субдуральное и субарахноидальное кровоизлияние, тяжелый ушиб головного мозга. Как в первом, так и во втором случае были написаны жалобы на врачей, так как, по мнению родственников, потерпевшие умерли не от полученных повреждений, а от осложнений, возникших по вине врача – полиорганной недостаточности и двусторонней пневмонии. Выдавая следствие за причину, нарушая структуру судебно-медицинского диагноза, эксперт провоцирует жалобы на неправильные действия врачей.

В медицине работа по обобщению фактических материалов проходит два исследовательских этапа – первый, осуществляемый внутри каждой отдельной специальности, и второй, выходящий за эти рамки и имеющий целью связать между собой регионарные данные. Конечная цель этого высшего синтеза состоит в том, чтобы получить исчерпывающее представление о связях между частями организма и их взаимодействии (Д.С. Саркисов, 1992), что и роднит судебную медицину с общей патологией, и неважно, что имеется в виду – болезнь, травма или последствия того и другого.

Наряду с собственно судебно-медицинской экспертизой, предполагающей доскональное исследование биологических субстратов, комиссией экспертов дается оценка профессиональных действий врачей и причинно-следственных отношений исследуемых явлений. Повидимому, прав А.В. Тихомиров (1998), который пишет о том, что в свете повышения роли гражданско-правовых методов регулирования отношений в обществе необходима разработка методологии оценки профессиональных медицинских действий и пределов экспертного рассмотрения для единообразного ее применения в судебной практике, чтобы исключить расширительное или неадекватное толкование фактов. А.А. Азаров с соавторами (2000) определяют медицинскую помощь как обследование, лечение и иные действия профилактической, диагностической или реабилитационной направленности, выполняемую врачом либо другим медицинским работником. Такая помощь может быть оказана надлежащим или ненадлежащим образом (Мельников В.С., 2002). Судебные медики чаще решают вопросы, связанные с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, которая определена как помощь без соблюдения требований современной медицинской науки, при пренебрежительном отношении к выполнению профессионального долга с нарушением требований деонтологического порядка. В этом смысле установление причины и следствия, как при исследовании трупов, так и при освидетельствовании потерпевших придается особое значение, а структура диагноза позволяет понять мысль врача и эксперта при конструировании диагноза и выделении основного заболевания (повреждения), его осложнений и сопутствующих (фоновых) заболеваний. К последним С.Б. Петров (2001) относит заболевания, которые создают условия для возникновения какого-то другого патологического процесса, либо утяжеляющие течение уже существующего. Возможно аналогичное влияние основного заболевания на сопутствующее с последующим прогрессированием последнего и переходом в группу основных. В связи с этим эксперт должен пользоваться строго унифицированными терминами, то есть нозологическими формами, а основными требованиями к диагнозу должны стать точность, достоверность, воспроизводимость.

Проведенный анализ комиссионных экспертиз (В.В. Томилин, Ю.И. Соседко, 2001) в разных экспертных учреждениях страны показал, что одни и те же медицинские действия, повлекшие однотипные неблагоприятные последствия, особенно при наличии большого количества повреждений эксперты трактуют по-разному потому, что нарушаются универсальные принципы построения медицинского диагноза, а причина подменяется следствием.

Установление причинно-следственных связей в судебно-медицинской практике – сложная, но решаемая проблема. Начало ее решения кроется в полноценном судебно-медицинском диагнозе. Судебная медицина применяет широкий спектр частных методов научного познания: морфологических, клинических, физико-оптических, рентгенологических и др. В основе оценки результатов, полученными любыми научными методами, лежат все четыре закона диалектической логики: закон тождества, закон непротиворечия, закон исключения третьего, закон достаточного основания. Каждое положение, вывод, выдвигаемый тезис в научных и практических судебно-медицинских исследованиях должны быть аргументированы, мотивированы, обоснованы в соответствии со следующими логическими правилами:

• тезис должен быть сформулирован четко и ясно;
• формулировка тезиса должна быть постоянной на протяжении всего доказательства;
• аргументы должны быть истинными, доказанными и не противоречащими друг другу, независимыми от тезиса.

Причина и следствие создают и другую проблему, каковой является обоснованный риск в медицинской практике. Возможность использовать право на риск гарантирована врачу или другому медработнику (ст.41 УК РФ «Обоснованный риск»), но при этом должны быть соблюдены условия, обуславливающие правомерность риска. Прежде всего, рискованные действия должны быть направлены только для достижения общественно полезной цели для личности, к которым в медицинской практике относится сохранение жизни и здоровья пациента или причинение ему меньшего вреда по сравнению с имеющимся.

Изложенное дает основание сделать обоснованный вывод о том, что в современных условиях врач обязан знать не только медицину, но соблюдать и правильно применять законы. В целом, и юридическая и медицинская практика убедительно свидетельствуют о том, что чем выше правовая культура врачей, тем неукоснительнее исполняются ими профессиональные обязанности, тем выше качество и эффективность лечебно-диагностической помощи населению, тем реальнее обеспечиваются права и законные интересы граждан в сфере охраны здоровья.

___________

1. Акопов В.И. Проблема обоснованного риска в медицинской практике. – Ижевск, 2001. – Т.1. – С.8-10.
2. Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. – М., 2000. – 204 с.
3. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. – М., 1995.
4. Сергеев Ю.Д., Журилов Н.В. // Медицинское право. – Барнаул, 1998. –Т.2. – С.18-22.