Морфологическая оценка разрыва селезенки для определения количества травмирующих воздействий (случай из практики)

Одним из основных вопросов, устанавливаемых следственными органами и судами при назначении судебно-медицинской экспертизы в случаях травмирования граждан, является вопрос, касающийся механизма образования повреждений органов и тканей. Экспертное решение указанного вопроса важно для предварительного расследования или судебного разбирательства, так как позволяет не только устанавливать обстоятельства происшествия, но и конкретизировать причастность одного или нескольких лиц к нанесению повреждений пострадавшему. В этой связи установление механизма образования повреждений является одной из основных целей производства судебно-медицинских экспертиз, в том числе при травме селезенки.

Повреждения этого органа нередко встречаются в практике судебно-медицинских экспертов как при исследовании трупов, так и при судебно-медицинской экспертизе живых лиц. В основе установления механизма травмы селезенки лежит совокупная оценка клинических, макроскопических, гистологических данных и сведений из материалов дела, что дает возможность судебно-медицинскому эксперту в определенной мере ретроспективно восстановить обстоятельства возникновения травмы селезенки и позволяет подтвердить или опровергнуть следственную версию.

Согласно определению, механизм образования повреждений (механизм травмы) – это процесс взаимодействия повреждающего фактора и повреждаемой части тела или организма в целом [2]. При травме это предполагает установление травмирующего предмета, его свойств, места приложения, направления и вида травмирующего воздействия, а также их количества.

В настоящее время в научной литературе широко освещены вопросы механизма образования травмы селезенки. Основываясь на законы деформации упругих тел, установление механизма повреждений органа не вызывает затруднений у судебно-медицинских экспертов [1]. Однако вопрос определения количества травмирующих воздействий при макроскопическом исследовании органа в настоящее время остается открытым и в научной литературе в достаточной мере не освещен. В нашей практике мы столкнулись со случаями неоднократного травмирования селезенки, когда по морфологии одного разрыва устанавливалось конкретное количество травмирующих воздействий.

Случай из практики

С постановлением о производстве судебно-медицинской экспертизы была представлена история болезни и макропрепарат удаленной при оперативном вмешательстве селезенки.

Согласно обстоятельствам, указанным в постановлении, гр. М. около 3 часов 6 января нанес гр. С. не менее двух ударов кулаками обеих рук по туловищу.

По данным истории болезни, гр. С. поступил на стационарное лечение 6 января в 15.30 с жалобами на боли в левой половине живота. При осмотре состояние тяжелое. Перистальтика отсутствует. Болезненность при пальпации в левой половине живота. Положительный симптом Щеткина. Каких-либо наружных повреждений не обнаружено. Диагноз: тупая травма живота. Разрыв селезенки. В 16.30 6 января произведена операция верхнесрединная лапаротомия, спленэктомия, санация и дренирование брюшной полости. После вскрытия брюшной полости в операционную рану выведена селезенка, которая была удалена в 16.40. При ревизии в брюшной полости около 1500 мл крови в виде свертков. Реинфузия не проводилась. Послеоперационный диагноз: закрытая травма живота с разрывом селезенки, внутрибрюшное кровотечение, кровопотеря около 2000 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны первичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии.

При макроскопическом исследовании удаленной у гр. С. селезенки: макропрепарат размерами 12 × 8 × 4 см. При исследовании макропрепарата установлено: на диафрагмальной поверхности органа каких-либо повреждений не выявлено; на висцеральной поверхности в области прикрепления к заднему концу диафрагмально-селезеночной связки неправильно-овальной формы тонкое подкапсульное кровоизлияние с отсутствием небольшого фрагмента ткани, в области ворот от переднего до заднего конца от нижней половины до нижнего края капсула органа отсутствует; под остатками капсулы по нижнему краю свертки крови; на висцеральной поверхности ниже ворот, поперечно длиннику селезенки, разрыв ткани неправильной линейной формы, длиной 3,5 см, шириной до 1 см, с неровными кровоподтечными краями; на поперечных разрезах в глубине пульпы от основного разрыва веерообразно отходят 4 разрыва, повторяющие направление основного, занимающие 2/3 пульпы; разрывы заполнены свертками крови; в области прикрепления к переднему концу селезеночноободочной связки неправильно-овальной формы тонкое подкапсульное кровоизлияние. На разрезах в областях выявленных повреждений небольшие кровоизлияния в пульпу.

Для гистологического исследования с целью установления давности повреждений селезенки изъяты кусочки ткани: из области разрывов, подкапсульных кровоизлияний в местах прикрепления связок. Приготовлены 48 гистологических микропрепаратов на 24 предметных стеклах, окраска гематоксилином и эозином, по Перльсу и по Ван-Гизону, заливка в парафин.

По данным гистологического исследования, в селезенке определяются разрывы капсулы и паренхимы, выполненные свертками крови, состоящими из неизмененных и гемолизированных эритроцитов, клеток белой крови, в том числе и множественных гранулоцитов, и нежных зернисто-нитчатых масс фибрина. В отдельных полях зрения, по краям разрывов определяются скопления гранулоцитов, среди которых есть и распадающиеся клетки в умеренном количестве. Эти гранулоциты местами формируют структуры типа демаркационного вала. В двух препаратах подкапсульная гематома аналогичной морфологической характеристики. Обнаружены также мелкие паренхиматозные разрывы и надрывы пульпы с кровоизлияниями, имеющими вид описанных выше и более свежий вид. При окраске по Перльсу сидерофаги не обнаружены. Гистологический диагноз: разрывы капсулы и паренхимы селезенки с кровоизлияниями в зонах разрывов. Мелкие разрывы и надрывы пульпы с кровоизлияниями. Подкапсульная гематома.

Выявленный при макроскопическом исследовании комплекс морфологических особенностей повреждений селезенки с учетом клинических проявлений травмы селезенки, отмеченных в истории болезни, позволил сделать вывод о том, что травма органа носила одноэтапный характер.

Морфологические особенности повреждений селезенки и их локализация на органе свидетельствуют о том, что в брюшной полости имело место смещение органа от левой боковой стенки к центру. Об этом свидетельствуют признаки деформаций сдвига капсулы по отношению к пульпе (кровоизлияния) на висцеральной поверхности обоих концов в местах прикрепления связок. Дальнейшее смещение центральной части селезенки привело к деформациям растяжения на висцеральной поверхности с образованием разрыва капсулы и ткани ниже ее ворот. Наличие 4 разрывов, отходящих от основного, с веерообразным расхождением в глубине пульпы свидетельствует, как минимум, о 4 травматических воздействиях. Появление данных разрывов связано с присоединением к ударной нагрузке сдвиговых деформаций из-за потери прочности органа как конструкции в целом при первичном его повреждении. Однотипная гистологическая картина установленных при микроскопическом исследовании повреждений свидетельствует о том, что все повреждения возникли в короткий промежуток времени.

При проекции селезенки на наружные покровы вертикально стоящего человека ее повреждения могли образоваться от ударных воздействий тупого твердого предмета (предметов) с ограниченной травмирующей поверхностью или при ударах о таковой (таковые) в область левой боковой поверхности грудной клетки от задней до передней подмышечной линии на уровне 9–11-го ребер в направлении слева направо.

Наличие в брюшной полости потерпевшего гемолизированной крови свидетельствует о давности травмы свыше 12 часов до момента оперативного удаления органа. Гистологическая картина свидетельствует о давности возникновения повреждения органа не менее чем за 10 часов до момента оперативного его удаления 6 января в 16.40. Наличие более поздних, «свежих» кровоизлияний, вероятнее всего, связано с техникой оперативного удаления поврежденного органа.

В результате проведенного макроскопического исследования удаленной селезенки, с учетом результатов гистологического исследования, версия следователя была уточнена. Целенаправленная работа следственного органа с обвиняемым лицом привела к тому, что им были даны признательные показания в нанесении 4 ударов потерпевшему.

Таким образом, тщательное изучение макропрепарата с целью выявления морфологических особенностей повреждений селезенки, а также целенаправленное гистологическое исследование, позволяют детализировать механизмы их возникновения и устанавливать кратность травматических воздействий.

Список литературы

1. Карандашев, А.А. Возможности судебно-медицинской экспертизы по выявлению условий возникновения повреждений селезенки и давности образования / А.А. Карандашев, Т.И. Русакова. – М. : Медпрактика-М, 2004. – 49 с. – Текст : непосредственный.
2. Попов, В.Л. Черепно-мозговая травма : судеб.-мед. аспекты / В.Л. Попов. – Л. : Медицина, 1988. – 240 с. – Текст : непосредственный.