От врачебной эрологии – к профессиональным нарушениям медицинских работников

Ошибки врача во все времена и во всех странах привлекали внимание людей. Понимались они по-разному, иногда приравнивались к преступлению. Наряду с серьезными достижениями современной медицины в профилактике, диагностике и лечении многих заболеваний нередки случаи, когда лечение не приводит к желаемому результату. В таких случаях общество остро реагирует на неожиданные последствия врачебных вмешательств. Нередко бессильна и сама медицина. Однако нельзя закрывать глаза на то, что неблагоприятный исход болезни может быть обусловлен ошибками или неправильными действиями врача, так или иначе повлиявшими на течение и исход патологического процесса.

Одна из существенных особенностей практической деятельности врача заключается в том, что, встречаясь с бесконечным многообразием болезненных проявлений, разобраться в происхождении которых далеко не всегда легко и просто, он должен принимать ответственнейшие решения, не располагая зачастую даже достаточным временем для осмысления сложившейся ситуации. В связи с этим в практике врача, даже при самом добросовестном отношении его к своим обязанностям, возможны ошибки в диагностике и лечении. Такие ошибки врача или его помощников могут повлечь за собой тяжелые, порой непоправимые последствия.

Врачебная эрология – важнейший раздел медицинской деонтологии. Одна из кардинальных задач клинических кафедр медицинских институтов – формирование у студентов врачебного, или клинического, мышления, благодаря которому на основании достижений медицинской науки и осуществляется сложный диагностический и лечебный процесс. Клиническое мышление включает в себя не только профессиональный интеллект, обеспечивающий решение диагностических задач и проведение обоснованного лечения, но и нравственнодеонтологическую оценку врачом своей собственной деятельности, критическое отношение к допущенным ошибкам, неправильным действиям различного характера, начиная от невнимательного отношения к больному и заканчивая неоказанием ему необходимой медицинской помощи.

Врачебная эрология, или учение о профессиональных ошибках, выступает как существенный аспект медицинской деонтологии. Понятие профессионализма включает знания и умелые действия врача в диагностике, лечении и профилактике заболеваний. Профессия врача, в отличие от других, тесно связана с человеком, его здоровьем, жизнью, а часто и с его судьбой. Это делает уникальными по своей сути взаимоотношения между врачом и больным.

Высказывание известного сирийского врача XIII века Абу-ль-Фараджа убедительно показывает значение отношения пациента к действиям врача. Он говорил, обращаясь к больному: «Нас трое – ты, я и болезнь. Если ты будешь с болезнью, вас будет двое, а я один, и вы меня одолеете. Если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна и мы ее одолеем».

Врачи привыкли, и не без оснований, сетовать на обнищавшую медицину, на не заботящихся о своем здоровье пациентов. Пациенты же, признавая экономические трудности и нехватку лекарств, предметов медицинского назначения, вместе с тем винят медицинских работников в недостаточном профессионализме и отсутствии профессиональной морали.

Практика показывает, что большая часть конфликтов между врачом и пациентом возникает в связи с нарушением этико-деонтологических принципов, причем в большинстве из них – даже при отсутствии признаков каких-либо правонарушений.

По мнению юриста А.Н. Савицкой, этико-деонтологические дефекты лечебной деятельности являются признаком профессиональной непригодности и не могут считаться разновидностью врачебной ошибки.

Прогресс медицины, информатизация и информированность общества, повышенное внимание государства к практической реализации конституционных прав на жизнь и здоровье, бесплатную, доступную и качественную медицинскую помощь породили ряд социальных и правовых аспектов, изменив образ современного пациента. Вырос его общий культурный уровень, образованность, расширился круг знаний, особенно в области медицины, изменилось его отношение к врачу, к лечению, к самолечению, к парамедицине. Изменились клинические особенности сегодняшнего больного: множественность болезней (у больных старше 60 лет при обследовании в поликлинике выявляется не менее трех заболеваний), высокая частота невротических расстройств (по данным ВОЗ, ими страдает 10 % населения, 2/3 которых лечится у терапевтов), аллергизация населения, ожирение (способствует росту заболеваемости сахарным диабетом, сочетается с болезнями сердца, увеличивающими развитие острого инфаркта миокарда), распространенность хронических инфекций, особенно очаговых, вследствие недолеченности или нелечения гинекологических, урологических и других заболеваний, атипичность и стертость клинических проявлений болезней. Всё перечисленное объективно обусловливает повышенную сложность диагностики, трудности выбора лекарственных средств, что увеличивает вероятность ошибок и влияет на взаимоотношения врача и больных.

Не имея ясного представления о специфических трудностях врачебной профессии и о возможностях медицины, больные и их родственники часто склонны объяснять неблагоприятный исход заболевания теми или иными, на их взгляд неправильными, действиями медицинского персонала. Жалобы этих лиц направляются в органы следствия, где по ним возбуждаются уголовные дела.

В медицине часто употребляется понятие «врачебная ошибка». Термин

«врачебная ошибка» не является юридическим понятием и не содержится в Уголовном кодексе. Это понятие, и бытовое и медицинское, применительно к врачебной практике, но ввиду нередких неблагоприятных последствий, вопреки латинской пословице «после того не значит вследствие того», воспринимается, как правонарушение. Ученые-медики отмечают, что в медицинской науке и практике не существует единого мнения относительно этого понятия. В медицинской литературе содержится более 65 промежуточных определений понятий и признаков врачебных (медицинских, лечебных, диагностических, тактических, технических и т.п.) ошибок.

За 10 месяцев 2018 года выполнено 140 судебно-медицинских экспертиз в отношении врачей МО Хабаровского края. В 33,5 % случаев выявлены дефекты оказания медицинской помощи. В 25 % из них установлена прямая связь ненадлежащего оказания медицинской помощи с неблагоприятным исходом.

В понятие врачебных ошибок в широком смысле этого слова следует включать все издержки, промахи, недочеты, упущения в организации медицинской помощи, в постановке и проведении лечебно-диагностического процесса.

В словаре для юристов и судебно-медицинских экспертов «Судебно-медицинская экспертиза: термины и понятия» 2006 года под врачебной ошибкой понимается ошибка, допущенная врачом при использовании своих профессиональных обязанностей вследствие добросовестного заблуждения.

Ф.Ю. Бердичевский с позиции юриста считает, что многочисленные попытки медиков дать определение ненаказуемой врачебной ошибки методологически несостоятельны. Понятие «отсутствие преступления» не является самостоятельным и существует лишь потому, что имеется понятие «преступление». Поэтому уяснение первого понятия невозможно без анализа второго. Чтобы отграничить ненаказуемую «врачебную ошибку» от уголовно наказуемых неправильных врачебных действий, надо в первую очередь определить основания уголовно-правовой ответственности медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей. Это входит в компетенцию юристов.

Когда мы говорим о «врачебных ошибках», то необходимо подчеркнуть, что при этом подразумевается неосторожность в рассуждениях врача у постели больного, в его технических действиях, в заполнении документации и других сугубо медицинских действиях.

В такой отрасли, как здравоохранение, закон запрещает быть незнающим, неумелым, нечестным, невнимательным, недобросовестным, немилосердным.

Таким образом, нравственные и правовые нормы, составляющие основу врачебной деонтологии, являются признаком надлежащего врачевания. Это обусловливает особое внимание к врачебным ошибкам и со стороны юристов. С юридической точки зрения, ошибки врача представляют интерес в связи с необходимостью отграничения их от неосторожных действий – профессиональных правонарушений врачей.

Правоприменители считают, что всякая врачебная ошибка – это ненадлежащее врачевание, невыполнение соответствующей юридической обязанности, то есть неосторожное противоправное действие. В соответствии с этим врачебная ошибка может быть определена как дефект оказания медицинской помощи. В случаях с летальным исходом выявленные дефекты могут перейти в правовое поле и им будет дана юридическая оценка, установлена их связь с неблагоприятным исходом.

Врачебная ошибка как дефект оказания медицинской помощи связана с неправильными действиями медицинского персонала, характеризующимися добросовестным заблуждением при отсутствии признаков умышленного или неосторожного преступления.

В своей книге «О врачевании», обращенной к начинающим врачам, академик И.А. Кассирский отмечает, что ошибки – это неизбежные и печальные издержки врачебной деятельности и единственно оптимальное в них то, что они, по диалектике вещей, помогают тому, чтобы их не было. Выявленные, признанные, они учат, как не ошибиться.

Вот почему систематический анализ допускаемых ошибок – необходимая предпосылка совершенствования медицинской помощи населению.

Система пациент – врач состоит из комплекса элементов, выпадение которых в силу субъективных или объективных причин может привести к тому или иному дефекту (нарушению), повлиявшему на конечный результат оказания медицинской помощи.

Академик Е.И. Чазов к объективным причинам врачебных ошибок относил: недостаточность сведений в медицинской науке о механизме патологического процесса, позднюю госпитализацию, тяжесть состояния больного, редкость некоторых заболеваний, болезни без выраженной симптоматики, отсутствие возможности проведения специальных исследований, невозможность получения консультации специалистов. К субъективным причинам относил: недостаточную квалификацию врача, неполноту собранного анамнеза, недостаточное или запоздалое обследование больного, отсутствие данных специальных методов исследования при возможности их получения, переоценку возможностей применения специальных методов исследования, абсолютизацию диагноза специалиста-консультанта, отсутствие консультаций, когда они были необходимы и возможны. Исследованиями установлено, что объективные факторы обусловливают 30–40 % ошибок, субъективные – 60–70 %.

К субъективным причинам ошибок относятся также и те из них, которые являются следствием личных качеств врача. Неуверенный в своих знаниях врач назначает разные лекарства в средних дозах, на всякий случай. Слабое клиническое мышление может приводить к однотипному, неменяющемуся лечению. Врач, не знающий возможностей смежных специальностей, не использует их, лишая больного эффективного действия физиотерапии, диетотерапии, лечебной физкультуры, психотерапии и т.д. Сюда следует отнести самоуверенность, зазнайство, отсутствие или недостаток знаний, опыта, умелости.

Медики ошибались всегда. Но еще Гиппократ писал: «Если мы будем требовательны к себе, то не только успех, но и ошибка станет источником знаний».

Если бы в древние времена велась статистика ошибок и могли бы сравнить ее с нашим временем, то с удивлением убедились бы, что количество их не уменьшается с годами. Знаменитый русский терапевт С.П. Боткин утверждал: «Я бы был счастлив, если бы половина моих диагнозов соответствовала истине». «Медицина, – поясняет И.А. Кассирский, – не фотография, а живопись, где мысль и глаза врача могут быть пленены привлекательной идеей и вести в сторону от истины. Ошибки несут в существе своем науку о том, как не ошибаться».

Ошибки врачей – это следствие сложности медицинской науки и индивидуальных особенностей больных людей, как отмечают авторитетные ученыемедики, – они правомерны.

О трудности установления диагноза, даже у больных, лечившихся и умерших в стационаре, свидетельствуют постоянно встречающиеся довольно частые расхождения клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагнозов.

В установлении причины смерти человека, умершего в лечебном учреждении, часто принимают участие судебно-медицинские эксперты. Ошибки в лечении встречаются в 3 раза реже, чем в диагностике. Соперничество морфологов и клиницистов не может служить пользе дела. Следует объединить знание и опыт всех специалистов на всех этапах диагностической и лечебной работы и вместе приходить к решению общих задач клиники.

В большинстве случаев врачебная ошибка связана с неправильной диагностикой. Это отмечается всюду. Британское королевское общество врачей отобрало тысячу больных, лечившихся у восьми лучших врачей, и проверило точность их диагностики. Оказалось, что из 214 больных, которые умерли от инфаркта миокарда, на вскрытии диагноз был подтвержден лишь у 118. Вскрытие трупов больных четырех крупных больниц Москвы показало, что в 21,6 % случаев диагноз, установленный при жизни, был неправильным.

Особой разновидностью врачебных ошибок следует считать ятрогенные болезни. Диагностическая ятрогения встречается в 20 % случаев, лечебная – в 56 %. Причины ятрогенных болезней многочисленны. Они могут вызываться как квалифицированными, так и неквалифицированными действиями врачей. Ятрогенные болезни, как и врачебные ошибки, в целом трактуются разными ав-

торами различно. Ю.Д. Сергеев и С.В. Ерофеев приводят следующее понятие ятрогении:

«Ятрогения – это причинение вреда здоровью пациенту, находящееся в прямой или косвенной связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических или реабилитационных мероприятий».

А.В. Шапошников различал сферы или этапы ятрогений. Он считал целесообразным различать диагностическую, лечебно-профилактическую, тактикостратегическую, информационную и организационную ятрогенные сферы. Пять сфер, или этапов, включают: диагностический (неустановление диагноза, неправильный диагноз, гипердиагностику, манипуляционные и медикаментозные дефекты); лечебно-профилактический этап приводит к дефектам при медикаментозных назначениях, а также дефекты алиментарные и манипуляционные, физиотерапевтические процедуры, операции; тактико-стратегическая сфера – неверная оценка ситуации и неверное прогнозирование течения заболевания, отсрочка или отказ от операции, ее чрезмерно быстрое проведение, неправильное прогнозирование результатов операции; информационно-деонтологическая – информирование больного и родственников о состоянии больного, диагнозе, прогнозе, исходе, разглашение врачебной тайны; организационная сфера (укомплектованность кадрами медицинского персонала, систематическая учеба кадров и квалификация врачей, состояние материальной базы, обеспеченность коечным фондом, диагностическими лабораториями, медикаментами, рациональное распределение дежурств, обеспечение консультативной помощью, преемственность в лечении). Тот же автор высказывает мнение о том, что соучастником врача в причинении ятрогенных последствий является и сам пациент. Автор отмечает, что больной видит во враче не только благо, но и рассматривает его как источник вреда, защищая себя в меру своих возможностей. К таким механизмам защиты следует отнести: отказ от обследования в данной МО, поиск иного врача или лечебного учреждения, материальное стимулирование врача в надежде на большее понимание, страхование своего здоровья и жизни, правовая защита в виде обращений и жалоб в различные инстанции.

Согласно МКБ-10, к группе ятрогенных последствий можно отнести и случайное нанесение вреда больному вследствие медицинского вмешательства (невмешательства) в результате тактических или технических ошибок, или осложнение, не являющееся следствием неправильных действий, или аномальную реакцию организма на медицинское воздействие. При этом МКБ-10, к сожалению, тоже не дает окончательного ответа на вопрос, как на практике дифференцировать ятрогенный и неятрогенный процессы.

По мнению А.В. Смольянникова и соавторов, ятрогения может возникнуть не только под влиянием состоявшегося медицинского воздействия, безусловно необходимого при лечении больного, но и вследствие того, что это действие, обязательное по ходу лечебного процесса, не произведено, не состоялось и, таким образом, больному нанесен вред («ятрогения с отрицательным знаком»), т.е. ятрогения может возникнуть в результате лечебно-диагностической пассивности врача, что равнозначно неоказанию необходимой врачебной помощи.

В зависимости от значимости В.В. Некачалов предлагает выделять ятрогении трех категорий:

• ятрогения 1-й категории – заболевания, патологические процессы, необычные смертельные реакции, обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившимися непосредственной причиной летального исхода;
• ятрогения 2-й категории – заболевания, патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинскими воздействиями, проведенными по обоснованным показаниям и выполненными правильно;
• ятрогения 3-й категории – заболевания, патологические процессы, реакции, не имеющие патогенетической связи с основным заболеванием или его осложнением и не играющие какой-либо существенной роли в общей танатологической оценке случая.

Исходя не только из семантического значения термина «ятрогения» (происхождение от врача), но из юридической логики (как действие, так и бездействие врача) к уже известным типам ятрогении относятся случаи не диагностированного или поздно диагностированного основного заболевания или его осложнения, которые обусловили наступление смерти. Таким образом, к разряду ятрогений целесообразно отнести патологические состояния и летальные исходы, связанные не только с неправильными действиями врача, но и с его бездействием.

Другой разновидностью врачебных ошибок считается несчастный случай, который включает непредвиденное и неблагоприятное стечение обстоятельств и условий, при которых причиняется вред здоровью человека и даже может наступить смерть.

Наступление случая не зависит от каких-либо действий или бездействия врачей, происходит при случайно возникших обстоятельствах, которые врач не может предвидеть и принять необходимые предупреждающие меры, т.е. когда неудачи в лечении не зависят от чьих-либо упущений и ошибок. Но при любом неблагоприятном последствии, при очевидности несчастного случая, такие факты должны быть предметом тщательного изучения.

К несчастным случаям относятся: непредвиденные осложнения или наступление смерти вследствие аллергических или токсических реакций при применении лекарственных веществ или профилактической вакцинации, которые выполнены в соответствии с инструкциями; внезапная смерть перед операцией или на операционном столе от эмоционального напряжения, от послеоперационного осложнения (воздушная эмболия, непредвиденное кровотечение); тромбоз сосудов при трансфузионной терапии; рефлекторная остановка сердца во время проведения манипуляций (ангиография, пиелография, гастрофиброэндоскопия, катетеризация сердца и др.).

Таким образом, из всего вышесказанного следует, что «врачебная ошибка» – это очень емкое по своему содержанию понятие, включающее в себя признаки различных дефектов медицинской помощи, которые при их юридической оценке могут явиться основаниями как для исключения, так и для привлечения медицинского персонала к уголовной и (или) гражданско-правовой ответственности. Эти важные отличия устанавливаются с использованием объективных данных при помощи судебно-медицинской экспертизы.

По результатам проведения судебно-медицинской экспертизы даются ответы, которые позволяют правоприменителю установить, была ли причинена смерть или вред здоровью по неосторожности (легкомыслию, небрежности), в результате несчастного случая, имел ли место обоснованный риск или крайняя необходимость. Устанавливаются факты, указывающие на интеллектуальный элемент вины, характеризующийся либо в предвидении субъектом лишь абстрактной возможности наступления опасных последствий (при легкомыслии), либо в непредвидении вообще возможности их наступления (при небрежности), а также на волевой компонент, заключающийся в необоснованном расчете на предотвращение общественно опасных последствий в результате неправильной оценки реальных факторов (при легкомыслии), либо в отсутствии вообще каких-либо волевых усилий по предотвращению таких последствий (при небрежности). Вопрос о наличии объективных возможностей предвидения негативных последствий для здоровья пациента решается на основании рекомендуемых оценок патологии, повлекшей вред здоровью, с позиции этиологии, патогенеза и частоты встречаемости. Вопрос об обоснованности расчета на преодоление таких последствий решается на основании обусловленности действий (то есть соблюдения врачом установленных условий совершения действий), а также особенностей развития патологического процесса, возможности или невозможности его своевременного профилактирования.

Объективная невозможность предвидения наступления события предполагает юридическую оценку вызвавшего его действия как невиновное причинение вреда.

Важной задачей судебно-медицинской службы в системе органов здравоохранения является осуществление мероприятий по улучшению профилактической, лечебной, диагностической работы и организации медицинской помощи населению.

В.В. Вересаев в своих «Записках врача» писал, что вскрытие каждого больного, хотя бы и умершего от самой «обыкновенной» болезни, чрезвычайно важно для врача, оно указывает ему его ошибки и способы избежать их, приучает к более внимательному и всестороннему исследованию больного, дает возможность уяснить во всех деталях анатомическую картину каждой болезни. Без вскрытия не может выработаться хороший врач, без вскрытий не может развиваться и совершенствоваться врачебная наука.

Весьма созвучна с этими словами оценка роли аутопсии, высказанная С.П. Боткиным: «Только посмертное анатомическое исследование субъекта опровергает составленную нами гипотезу и дает ей значение факта. Только при посредстве такого контроля своих гипотез может развиваться истинный практический врач».

Решение этой задачи начинается у секционного стола после ознакомления врача – судебно-медицинского эксперта со всей медицинской документацией (амбулаторная карта, история болезни) умершего, изложением лечащими врачами заключительного клинического диагноза и проводившихся ими лечебных и реанимационных мероприятий. Уточнив клинические данные у присутствовавших на вскрытии лечащих врачей, судебно-медицинский эксперт производит исследование трупа с демонстрацией выявленных патоморфологических изменений и дает необходимые разъяснения. Вскрытие заканчивается формулировкой судебно-медицинского диагноза, эпикриза и сличением клинического и судебно-медицинского диагнозов. Ответственность за диагноз, за лечение, за судьбу больного – вот что должно определять смысл работы врача. Борьба с формализмом в работе врачей, безответственностью – одно из важных условий искоренения диагностических ошибок, ибо формализм губит врачебное мышление, творчество в диагностике и порождает ошибки.

Целью судебного медика при проведении клинико-анатомического анализа судебно-медицинских вскрытий является сличение (сопоставление) клинических и судебно-медицинских диагнозов как одной из форм внутриведомственной научной оценки диагностической и лечебной работы в МО.

Помимо сопоставления диагнозов, при проведении анализа ставятся и обсуждаются вопросы, связанные с качеством обследования больного, своевременностью установления клинического диагноза, обоснованностью, обусловленностью и адекватностью проведенных лечебных мероприятий, выяснением непосредственных причин и механизмов смерти, а также определяется качество ведения медицинской документации.

Сличение клинического и судебно-медицинских диагнозов является важным фактором в повышении квалификации врачей и способствует выявлению недостатков (дефектов) при оказании медицинской помощи населению, начиная от постановки дела в поликлиниках и заканчивая организацией госпитализации и лечением больных в стационарах.

Сличению подлежат заключительный клинический диагноз, сформулированный в итоге посмертного эпикриза карты стационарного больного.

Проведение сличения диагнозов возможно при соблюдении определенных принципов построения, единых для формулирования клинического, патологоанатомического и судебно-медицинского диагнозов:

1. Нозологический принцип построения с полной интранозологической клинической (клинико-морфологической) характеристикой болезни (травмы).
2. Патогенетический с отражением своевременности, динамики течения заболевания.
3. Соблюдение структурности, унифицированности диагноза.
4. Составление диагноза на основе логической обоснованности и достоверности.
5. Соответствие классификационным нозологическим схемам, принятым в практическом здравоохранении РФ, и возможность статистического кодирования в соответствии с действующей МКБ.

Медицинский диагноз должен быть рубрифицирован и представлен тремя рубриками:

1. Основное заболевание (повреждение).
2. Осложнения основного заболевания (повреждения).
3. Сопутствующее заболевание (повреждение).

При отсутствии рубрификации клинического диагноза сличение осуществляется по заболеванию, указанному в диагнозе первым.

Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз, соответствующий установленному судебно-медицинскому диагнозу, следует расценивать как дефект ведения медицинской документации (неправильная формулировка клинического диагноза).

При комбинированном диагнозе основного заболевания, не установленном любым из конкурирующих, сочетанных или фоновых заболеваний, представляет собой расхождение клинического и судебно-медицинского диагнозов.

Расхождением диагнозов следует считать несовпадение основного заболевания в следующих случаях:

• по нозологическому признаку;
• по локализации основного патологического процесса;
• по этиологическому признаку.

При клинико-анатомическом анализе каждого случая несовпадения клинического и патолого-анатомического диагнозов определяются категория и причина расхождения.

Категория расхождения диагнозов указывает на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики в данном лечебном учреждении и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.

• 1-я категория расхождения диагнозов – в данном лечебном учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей в диагностике; ошибка не повлияла на исход заболевания.
• 2-я категория расхождения диагнозов – правильная диагностика основного заболевания (заболеваний) в данном лечебном учреждении была возможна; ошибка диагностики не повлияла на исход заболевания.
• 3-я категория расхождения диагнозов – правильная диагностика в данном лечебном учреждении была возможна; диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, ошибка диагностики способствовала неблагоприятному исходу заболевания.

Причины ошибки могут быть объективными и субъективными.

Объективные причины расхождения диагнозов включают:

1. Кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении – срок диагностики для большинства заболеваний составляет до 3 суток; для острых заболеваний или обострения хронической патологии, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии, сроки диагностики определяются индивидуально.
2. Позднее обращение за медицинской помощью – несвоевременное обращение больного за медицинской помощью в плановом или экстренном порядке с патологией, которая на момент обращения имела не начальную ста- дию заболевания, что повлияло или могло повлиять на неблагоприятное течение болезни, усложнило или могло усложнить процессы обследования, лечения пациента.
3. Тяжесть состояния больного, препятствующая проведению необходимого обследования; наличие других отягощающих процесс диагностики обстоятельств (наркотическое, алкогольное опьянение, психические расстройства).
4. Отсутствие необходимых средств диагностики (невозможность их использования) – неоснащенность обязательными и соответствующими статусу данного ЛПУ средствами диагностики или невозможность их использования (например, по не зависящим от ЛПУ техническим причинам, в связи с отсутствием электроэнергии, водоснабжения и т.д.).
5. Прочие объективные трудности в диагностике – редкость заболевания, атипичность или стертость клинических проявлений; отказ больного (или его законных представителей) от медицинского вмешательства (за исключением случаев, когда медицинское вмешательство является жизнесохраняющим) и др.

Субъективные причины расхождения диагнозов включают:

1. Недостатки в организации лечебно-диагностического процесса – несоблюдение порядка и правил организации работы в лечебном или параклиническом отделении ЛПУ в целом; нарушение установленных ведомственных и учрежденческих инструкций по вопросам организации работы; невыполнение персоналом диагностических и лечебных назначений; недостатки в организации профилактических, противоэпидемических и иных регламентированных мероприятий, несоблюдение лечебного режима больным в отделении.
2. Недостаточная квалификация врача (медицинского работника) – недостаточный уровень знаний, профессиональной подготовки в вопросах диагностики и лечения конкретной патологии, недостаточный уровень клинического мышления врача, недостаток опыта и навыков медицинского работника при оказании соответствующей медицинской помощи.
3. Неполноценное обследование больного – невыполнение врачом показанных или общепринятых для конкретного заболевания или состояния стандартов обследования больного, неполноценный сбор анамнеза или осмотр больного, непроведение консилиума или совместного осмотра больного, неполноценное использование в диагностических целях возможностей ЛПУ, в т.ч. при показаниях – других учреждений.
4. Прочие причины, например – отсутствие преемственности в обследовании и тактике лечения больного.

Подводя итог вышесказанному, необходимо еще раз напомнить определение понятия диагноз.

Диагноз (от греческого – распознавание) – это краткое медицинское заключение о состоянии здоровья, заболевании (травме) или о причине смерти, оформленное согласно соответствующим стандартам и выраженное в терминах, принятых действующими классификациями и номенклатурой болезней.

Судебно-медицинский диагноз – медицинское заключение, формулируемое судебно-медицинским экспертом по результатам исследования трупа, о сущности заболевания и/или травмы, отображающее ее нозологию, этиологию, патогенез и морфофункциональные проявления в соответствии с рубриками и терминами МКБ-10. Сопоставление заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов является по сути своей одной из основных форм контроля качества оказания медицинской помощи. Судебно-медицинская оценка качества медицинской помощи рассматривается через призму судебно-медицинской экспертизы трупов, материалов дел и медицинских документов путем сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов с целью выявления причин их расхождения, установления дефектов оказания медицинской помощи, их роли в неблагоприятных исходах, установления патологических процессов причинно связанных с действием врача, их роли в исходе конкретного случая.

Сопоставление судебно-медицинского и заключительного клинического диагнозов, независимо от сроков пребывания больного в МО, должно проводиться врачом – судебно-медицинским экспертом и лечащим врачом совместно. Для этого необходимо присутствие лечащего врача при проведении судебно-медицинского исследования трупа.

В случае наступления смерти больного в МО лечащий врач составляет посмертный эпикриз. По результатам судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупов лиц, умерших в стационарах МО, врач – судебно-медицинский эксперт обязан составить клинико-анатомический эпикриз.

Клинико-анатомический эпикриз является документальным отражением недостатков лечебно-диагностического процесса, выявленных экспертным исследованием. Эпикриз является одной из форм экспертного анализа и потому требует раскрытия в нем, как и в заключении эксперта, сущности причинно-следственной связи, отсутствие которой негативно сказывается на качестве заключения.

Существует множество трактовок понятия «ятрогения» и его составляющих: «врачебная ошибка», «несчастный случай», «неосторожные действия врачей», «дефекты в оказании медицинской помощи».

Можно понять и оправдать интерес медиков к названной проблеме, однако приходится констатировать, что разрабатываемые медиками концепции по вопросам уголовной ответственности медицинских работников за правонарушения в своей профессиональной деятельности, в частности представление об уголовно ненаказуемой «врачебной ошибке» в случаях добросовестного заблуждения врача, противоречат положениям уголовно-правовой науки и поэтому фактически оказались вне сферы практического применения. Если дело доходит до привлечения врача к уголовной ответственности, правоприменители не особенно считаются с этими концепциями. Показательным на этот счет и не потерявшим своей актуальности в настоящее время является высказывание известного советского юриста И.Ф. Крылова: «Советскому законодательству термин «врачебная ошибка» не известен, поэтому юристы, как правило, его не употребляют. Он имеет распространение преимущественно в медицинской литературе, но и здесь не существует общепризнанного понятия этого термина…» Итак, все действия или бездействия, обусловившие ненадлежащее врачевание, делятся на ошибки, несчастные случаи, ятрогении, а также умышленные профессиональные преступления и неосторожные действия. Причины преступлений в профессиональной деятельности медицинского работника, начиная от отсутствия призвания к медицине и заканчивая отказом в оказании медицинской помощи – многогранны. Поэтому и профилактика их требует различного подхода. Отстаивая свою невиновность, медицинский работник должен доказать, что он сделал все необходимое для предотвращения неблагоприятных последствий. В этом случае хорошо оформленная документация может оказать большую помощь. Медицинская карта позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса и используется для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений. Анализируя наиболее частые дефекты в диагностике и лечении при изучении 129 медицинских карт больных хирургического профиля, общее количество выявленных дефектов составило 2289. Структура дефектов оказания хирургической помощи больным, приведшим к ненадлежащему оказанию медицинской помощи, распределилась следующим образом: дефекты диагностики – 762 (33,3 %), дефекты лечения – 584 (25,51 %), из которых тактические дефекты составили 191 (32,7 %), дефекты организации медицинской помощи – 90 (3,9 %), дефекты ведения документации – 853 (37,3 %).

Важный фактор профилактики возникновения «врачебных дел» – своевременный и постоянный анализ ошибок, недочетов и упущений путем обсуждения «врачебных дел» на совместных с клиницистами заседаниях научных обществ, на клинико-анатомических конференциях. Применительно к «врачебным делам» задача медицинской общественности сводится к тому, чтобы установить причину допущенного правонарушения, разработать меры по предупреждению подобных случаев.