Причинно-следственные связи в судебной медицине : содержание, способы выявления и значение при механической травме : автореферат дис. ... доктора медицинских наук

На правах рукописи

ХРУСТАЛЕВА

Юлия Александровна

ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫЕ СВЯЗИ В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ: СОДЕРЖАНИЕ, СПОСОБЫ ВЫЯВЛЕНИЯ И ЗНАЧЕНИЕ

ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ

14.03.05 – Судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2019

 

 

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ)

Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор КОЛКУТИН Виктор Викторович

Официальные оппоненты:

ЕРОФЕЕВ Сергей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра судебной медицины и правоведения, заведующий кафедрой

КАДОЧНИКОВ Дмитрий Сергеевич ‐ доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный университет пищевых производств» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, кафедра судебно-медицинской экспертизы, заведующий кафедрой

ШИГЕЕВ Сергей Владимирович - доктор медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы», начальник бюро

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « » 2019 г. в . часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.04, созданного на базе Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико – стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 125006, Москва, ул. Долгоруковская, д.4, стр.7 (помещение кафедры истории медицины).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10а и на сайте http://dissov.mgmsu.ru

Автореферат разослан « » 2019г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.041.04 кандидат медицинских наук, доцент ХОХЛОВА Татьяна Юрьевна

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В уголовном праве причинная связь между деянием и последствиями является обязательным признаком объективной стороны в преступлениях с материальным составом (Скворцова С.А., 2010; Соктоев З.Б.,2017).

Материальные последствия, с которыми в аспекте свой профессиональной деятельности соприкасается судебно-медицинский эксперт, это вред, причиненный здоровью человека и (или) летальный исход, обусловленные травмой.

В случаях получения травмы пострадавшими, органы правосудия исследуют каузальность между происшествием и исходом для уголовно- правовой оценки преступного деяния. Если познаниями людей, занимающихся юридической деятельностью, охватывается вся причинная цепь от деяния обвиняемого до наступивших последствий, то ими осуществляется определение причинно-следственных связей, в тех случаях, когда для диагностики причинности необходимы специальные познания, назначается экспертиза (Малинин В.Б., 2000; Белкин А.Р., 2005; Медведева С.Н., 2005; Соктоев З.Б.,2017).

Министерством труда и социальной защиты РФ приказом № 144н от 14 марта 2018 г. "Об утверждении профессионального стандарта "Врач - судебно-медицинский эксперт" утвержден соответствующий стандарт. В профессиональном стандарте врача - судебно-медицинского эксперта при выполнении трудовой функции «производство судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа» в необходимых умениях отмечено: «…устанавливать наличие причинной связи между повреждениями и наступлением смерти». Таким образом, в стандарте зафиксирована обязательная квалифицированность врача-эксперта по определению причинной связи.

Назначенные судебно-следственными органами экспертизы с вопросами к судебным медикам о наличии (отсутствии) причинной связи между патологическими изменениями, нормативно-закрепленная обязанность экспертов решать этот вопрос, подразумевает наличие методики диагностики причинности у носителей специальных знаний, исполняющих поручения правовых структур.

В то же время, на сегодняшний день в судебной медицине отсутствует выстроенная система приемов, позволяющая устанавливать причинную связь. Не существует разработанных медико-биологических критериев для определения видов причинной связи.

Все это приводит к тому, что в большинстве экспертных документов объективная диагностика причинности не проводится и выводы экспертов об обусловленности явлений, не содержат специфичные признаки причинной связи, что нарушает требования ст. 8 Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

Вышеизложенное позволяет отметить, что после получения вопросов от юристов на выполнение действий судебными медиками по нахождению причинности между травмой и ее исходом влияют факторы, которые в организационно-методическом аспекте можно характеризовать, как затрудняющие работу экспертов в контексте решаемой задачи.

Для практики судебной медицины необходимо создание научно- обоснованного варианта установления причинно-следственных связей между явлениями. Решение отмеченной проблемы определило значимость диссертационного исследования.

Исходя из того, что в распространенности травм среди населения чаще всего фиксируется смерть пострадавших после получения повреждений, образовавшихся от воздействия механических факторов (Зарков С.И., 2011; Збруева Ю.В. с соавт., 2013; Файзиев Ю.К. с соавт., 2013; Колкутин В.В. с соавт., 2016; Колкутин В.В., Стешич Е.С., 2016; Кузьмичев Д.Е. с соавт., 2017), данное исследование посвящено оценке каузальности между механической травмой и смертью потерпевших.

Степень разработанности темы

Имеется дефицит нормативно-правовых документов по судебно- медицинской экспертизе для решения вопроса оценки причинно-следственных связей между травмой и последствиями.

В учебно-методических документах вопрос установления причинности не нашел должного рассмотрения.

Научных публикаций по теме каузальности в судебной медицине крайне мало, имеющиеся материалы не обладают цельной, логически и терминологически непротиворечивой понятийной базой категории причинности. Не содержат удовлетворяющие требованиям нормативных документов к проведенным исследованиям и сделанным выводам, адаптированные к практике судебной медицины методические приемы анализа патологических процессов с позиции обусловленности явлений.

Отмеченные позиции в оценке нормативных, методических документов, научной литературе свидетельствуют о низкой степени разработанности темы, что в свою очередь подчеркивает своевременность и важность предмета диссертационного исследования.

Цель работы

Разработать методологию определения причинности в аспекте теоретической концепции и ее прикладного применения в практике судебной медицины в случаях наступления летального исхода при механической травме.

Задачи исследования

1. Провести анализ теоретических воззрений категории причинности в философии, логике и применения этих знаний в медицине, в частности судебной медицине.
2. Оценить современное состояние способов решения экспертных задач по установлению причинной связи между патологическими изменениями в практике судебно-медицинских экспертных учреждений Российской Федерации.
3. Изучить влияние различных факторов (характеристик травмы, внешних

   и внутренних не обусловленных травмой условий) на установление признаков наличия причинно-следственных связей между механической травмой и смертью пострадавших.

4. Усовершенствовать терминологию причинности для ее практического использования в судебной медицине применительно к случаям смерти пострадавших в результате механической травмы.
5. Адаптировать к практике судебной медицины фундаментальные признаки причинности, сформулировав их в медико-биологическом контексте для диагностики причинно-следственной связи между патологическими изменениями при механической травме.
6. Разработать технологию экспертного исследования, обеспечивающую повышение качества судебно-медицинской экспертизы, при оценке патологического процесса от механической травмы до смерти пострадавших с позиции причинно-следственных отношений.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в том, что впервые в судебной медицине разработаны и предложены:

• усовершенствованная концептуально выстроенная терминология причинности (даны содержащие медицинские понятия описательное и содержательное определения причины и следствия, причинно-следственной связи, прямой, непрямой причинно-следственной связи; представлены классификации, дефиниции видов причин, причинно-следственной зависимости применительно к случаям смерти пострадавших после получения механических повреждений);
• медико-биологические критерии прямой и непрямой причинно- следственной связи между явлениями при механической травме; медико- биологические критерии прямой причинно-следственной связи между патологическими изменениями для нозологических единиц (кровопотеря, шок, пневмония, сепсис); медико-биологические критерии отсутствия прямой причинно-следственной связи между явлениями;
• технология экспертной оценки патологического процесса от механической травмы до смерти пострадавших с позиции причинно- следственных отношений.

Теоретическая значимость

Разработанная терминология причинности в судебной медицине применительно к случаям смерти пострадавших после получения механических повреждений, обеспечивает единое понимание у экспертов составляющих каузальности. Комплекс представлений о причинности, предложенный для практики судебной медицины, построенный на анализе понятий, используемых в естественных, гуманитарных, общественных науках, обеспечит отсутствие противоречий между такими дисциплинами, как философия, логика, юриспруденция и судебная медицина.

Практическая значимость

Разработанные медико-биологические критерии прямой и непрямой причинно-следственной связи и технология экспертной оценки патологического процесса от механической травмы до смерти пострадавших с позиции причинно-следственных отношений позволят унифицировать действия экспертов, объективизировать их выводы при определении причинности и снизить вероятность экспертных ошибок в судебно-медицинской практике.

Методология и методы исследования

Первичными материалами исследования являлись экспертные документы по судебно-медицинской экспертизе (исследованию) трупов, живых лиц, материалов дела; истории болезни; нормативно-правовые акты; учебно- методические работы, научная литература (философия, логика, юриспруденция, судебная медицина); опросные листы.

При работе с выбранными носителями информации применены способы исследования: метод анализа документов; исторический (с элементами сравнительно-исторического); логический (включая синтез, анализ, аналогию, обобщение); метод анкетирования, статистический метод; корреляционный анализ.

Положения, выносимые на защиту

1. Для полноценной и научно-обоснованной характеристики образования травмы и возможного (в случае переживания) посттравматического периода, классификация видов причин применительно к механической травме, заканчивающейся летальным исходом, должна предусматривать:

• выделение исходной причины, следствием которой является травма;
• характеристику причины по достаточности частей, образующих определенное следствие (полная, неполная);
• рассмотрение полной причины по количеству частей образующих следствие (простая, сложная).

2. Для рассмотрения связи возможных (от момента возникновения травмы до наступления летального исхода) причин со своим следствием в практике судебной медицины целесообразно использовать понятие причинно- следственной зависимости, с выделением в ее классификации групп: а) характеризующей образование травмы (механогенез); б) характеризующей посттравматический процесс (патогенез).

3. Медико-биологические критерии прямой и непрямой причинно- следственной связи между явлениями при механической травме, разработанные на основе фундаментальных признаков причинности (асимметричности, порождения, необходимости, объективности, всеобщности, соразмерности), позволяют устанавливать вид причинной связи и причинно-следственной зависимости.

4. Технология экспертной оценки патологического процесса от механической травмы до смерти пострадавших с позиции причинно- следственных отношений, включающая последовательность действий экспертов, контрольную точку, проверку правильности результатов, позволяет судебно-медицинским экспертам эффективно решать в интересах судебно- следственных органов задачи по определению причинной связи механической травмы с летальным исходом.

Степень достоверности результатов работы

Результаты диссертационного исследования достоверны и обоснованы, что подтверждается достаточным объемом изученного материала и его репрезентативностью, применением адекватных решению поставленных задач методов исследования, использованием современных статистических способов обработки полученных данных.

Апробация результатов работы

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на расширенном межкафедральном совещании ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (протокол № 9 от 14 сентября 2018 г.).

Основные положение диссертации доложены и обсуждены на: пленарных заседаниях Петербургского научного общества судебных медиков: № 584 (28.04.04 г.), № 594 (25.05.05 г.), № 605 (29.11.06 г.), № 614 (19.12.07 г.), № 622 (17.12.08 г.), № 624 (18.03.09 г.), № 631 (17.02.10г.), № 641 (20.04.11 г.), № 656 (18.04.13 г.), № 669 (20.05.15 г.), № 673 (18.05.16г.), № 678 (18.10.17 г.); методическом совете Санкт-Петербургского Государственного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (2005 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы ситуалогических исследований в судебной экспертизе» (Санкт-Петербург, 2008 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологической анатомии опорно-двигательной системы» (Санкт-Петербург, 2009 г.)»; научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики и лабораторной диагностики в судебно-медицинской экспертизе» – стендовый доклад (Санкт-Петербург, 2013 г.).

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в учебный процесс - используются в лекциях и практических занятиях с ординаторами, слушателями факультета (послевузовского профессионального и дополнительного образования) ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Итоги исследования апробированы на практике в экспертных учреждениях 111 ГГЦСМ и КЭ МО РФ, ГБУЗ Бюро СМЭ МЗ РБ, ГБУЗ Бюро СМЭ МЗ АО.

Связь работы с научными программами, планами

Диссертационное исследование проведено в объеме научно- исследовательской работы НИР № 4.03.069. п.5 «Причинно-следственные связи в судебной медицине», шифр «Эксперт» Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (протокол № 5 от 26 декабря 2005г.).

Диссертация на тему: «Причинно-следственные связи в судебной медицине: содержание, способы выявления и значение при механической травме» оценена с этических позиций (справка отдела организации научной подготовки научно-педагогических кадров Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова № 4/11/661 от 10 июля 2018 г.).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.03.05 судебная медицина (медицинские науки) по следующим областям исследований: изучение различных причин смерти, механизмов ее наступления, процесса умирания (пункт 1); исследование повреждений, механизмов их возникновения и изменчивости, методах исследования и критериях судебно- медицинской оценки (пункт 2); совершенствование судебно-медицинской экспертизы трупов с целью решения вопросов, интересующих правоохранительные органы (пункт 12).

По теме диссертации опубликована 51 научная работа, в том числе 18 в рецензируемых научных изданиях, входящих в перечень, рекомендованный ВАК Минобрнауки России, методические рекомендации (1), монография (1).

Личный вклад автора

Автором диссертации сформулированы цель и задачи исследования, определены необходимые первичные материалы, которые самостоятельно набраны и обработаны. Усовершенствована терминология причинности. Адаптированы к практике судебной медицины фундаментальные признаки причинности. Разработан новый подход к диагностике патологических процессов с позиции причинно-следственных отношений в виде технологии экспертного исследования. Преобразованы в выводы умозаключения. Составлены практические рекомендации, оформлена сама диссертация в виде рукописи, подготовлен автореферат диссертации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 392 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, указателя литературы и приложения. Текст иллюстрирован 25 таблицами, 32 рисунками. Список литературы включает 356 отечественных и 92 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объекты исследования - судебно-медицинские экспертизы (исследования) в которых оценивалась причинность.

Предмет исследования – установление медицинских признаков причинно-следственных связей между патологическими изменениями в случаях наступления летального исхода при механической травме.

Единицами наблюдения были умершие и живые люди (в юридической трактовке «лица»), в отношении которых при проведении экспертиз (исследований), рассматривалось определение причинно-следственной связи (объем исследования 1949); мнение экспертов и обучаемых, отраженное в анкетах-опросниках (235 респондентов); содержание – нормативно-правовых актов (64 источника), учебно-методической литературы (28 – по судебной медицине, 20 - по философии и логике, 19 – по юриспруденции).

Первичными материалами исследования являлись экспертные документы по судебно-медицинской экспертизе (исследованию) трупов, живых лиц, материалов дела; истории болезни; нормативно-правовые акты; учебно-методические работы, научная литература (философия, логика, юриспруденция, судебная медицина); опросные листы.

1. Документы по экспертизе (исследованию) трупов

1.1 Для оценки в экспертных документах аргументации выводов, определяющих наличие (отсутствие) причинно-следственных связей, были изучены «Заключения экспертов» («Акты судебно-медицинского исследования трупа»), оформленные экспертами Санкт-Петербургского Государственного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (БСМЭ) и кафедры судебной медицины ФГБВОУ ВО «Военно- медицинской академии имени С.М. Кирова» (ВМедА).

1.1.1 Проведен анализ архивного материала Санкт-Петербургского Государственного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» за 2000-2004 гг.

При этом изучено 32 444 экспертиз (исследований), в которых устанавливали причины смерти людей на местах происшествий. Ответы на вопросы правоохранительных органов о причинных связях были зафиксированы только в «Заключениях экспертов», в «Актах судебно- медицинского исследования трупа» эксперты, как правило, указывали только причину смерти. В связи с этим в последующем анализу подвергались только «Заключения экспертов», которые в общем массиве документов составили 2282 случая (7,0%). От всего числа «Заключений экспертов» выявлено 1164 (51%) экспертиз, где рассматривались вопросы установления причинной связи. Также изучены 2838 экспертиз (исследований), в которых определены причины смерти людей, умерших в стационарах Санкт-Петербурга в результате травм. Из них 162 документа (5,7%) оказались «Заключениями эксперта». При этом установление причинно-следственных связей оценивалось в 108 экспертизах (66,7% от количества «Заключений экспертов»).

1.1.2 Проведен анализ архивного материала кафедры судебной медицины ВМедА за 1998-2003 гг.

1.1.2.1 Изучено 326 экспертиз (исследований), в которых диагностировали причины смерти людей на месте происшествия. При этом вопрос о причинно-следственных связях рассматривался в 67 случаях (20,5%).

1.1.2.2 Подвергнуто анализу 1029 экспертных документа, составленных в отношении пострадавших, проходивших лечение и умерших в клиниках ВМедА.

Экспертиз и исследований, в которых разбирался вопрос об установлении причинно-следственных связей, было 385 (37,4%) они и стали объектами последующего изучения.

Из всех экспертных документов, ставших объектами исследования (материалы в которых рассматривался вопрос определения причинности), проводилась «выкопировка» первичных данных в специально разработанные и заранее подготовленные карты учета (разработочные карты). В последующем их группировали и анализировали в соответствии с параметрами и признаками (с учетом рассматриваемых документов): травма (ее вид), пол; возраст; наличие или отсутствие вопроса о причинно-следственных связях; формулировка вопроса о причинно-следственных связях; наличие или отсутствие ответа о причинно-следственных связях; формулировка ответа о причинно- следственных связях; причина смерти; непосредственная причина смерти; сроки от вызова скорой помощи (травмы) до госпитализации; сроки лечения; сопутствующая патология; медицинская помощь; алкогольная интоксикация.

1.2 С учетом времени, прошедшего после изучения архивных материалов на начальном этапе исследования, дополнительно были проанализированы экспертные документы по судебно-медицинской экспертизе (исследованию) трупов с травмой, где рассматривалась причинность - архивные материалы кафедры судебной медицины ВМедА за 2007-2009 гг. (67 документов), государственных экспертных учреждений г.г. Москвы, Самары, Ростова-на- Дону, Владивостока за 2007-2016 гг. (55 источников).

В документах анализировали вопросы судебно-следственных органов и ответы экспертов о причинной обусловленности явлений.

2. Для сравнения частоты рассмотрения вопроса о причинности и анализа особенностей ее диагностики в отличных материалах от экспертиз (исследований) погибших, дополнительно были изучены экспертизы живых лиц. С этой целью проведен анализ архивного материала кафедры судебной медицины ВМедА за 1998-2003 гг. в отношении живых лиц.

Всего была проанализирована 1571 экспертиза живых лиц.

Количество экспертиз, в которых был рассмотрен вопрос о причинно- следственных связях, составило всего 17 документов (1,1%).

3. Для изучения специфики установления причинности и оценки ее определения в случаях проведения экспертиз по материалам дела исследован архив кафедры судебной медицины ВМедА за 1998-2003 гг.

Проанализировано 283 заключения судебно-медицинских экспертов (экспертиза трупа) по материалам дела, вопросы установления причинно- следственных связей были решены в 86 (30,4 %) случаях. Такие экспертизы и стали объектом изучения.

Экспертизы живых лиц и по материалам дела анализировались в соответствии со следующими параметрами: поводы проведения экспертиз (травма (ее вид), заболевание, дефекты медицинской помощи и др.); пол; возраст; наличие или отсутствие вопроса о причинно-следственных связях; формулировка вопроса о причинно-следственных связях; наличие или отсутствие ответа о причинно-следственных связях; формулировка ответа о причинно-следственных связях; вид экспертизы (первичная, дополнительная, повторная; единоличная, комиссионная); проходили ли пострадавшие лечение; проводимые ранее экспертизы (вид экспертиз; наличие и формулировка вопросов о причинно-следственных связях, наличие и формулировка ответов о причинно-следственных связях; совпадение вопросов и ответов).

4. С целью исследования влияния различных факторов на установление признаков наличия причинности между механической травмой и смертью пострадавших, проведен анализ архивного материала кафедры Военно-полевой хирургии ВМедА (ВПХ ВМедА) за 1998-2003 гг. Были изучены медицинские документы, оформленные в отношении пострадавших с механической травмой, лечившихся в клинике ВПХ ВМедА и умерших в ней. Представленные случаи оценивали эксперты кафедры судебной медицины академии – в рамках экспертизы (исследования) решали вопрос об установлении причинно- следственных связей между травмой и летальным исходом. Изучено 167 таких историй болезни.

5. Для анализа сведений по установлению причинно-следственных связей в судебной медицине и оценки алгоритма экспертного исследования были изучены нормативно-правовые акты – законы, приказы, методические указания и рекомендации, информационные письма и др. за 1950-2018 гг.

6. Для оценки сведений о причинности, была проанализирована информация, приведенная в учебных изданиях. Материалами исследования стали данные, содержащиеся в научной литературе (философия, логика, юриспруденция, судебная медицина).

7. Оценено мнение экспертов и обучаемых, отраженное в анкетах- опросниках.

Методы исследования

В ходе выполнения данной работы были применены следующие способы исследования: метод анализа документов; исторический (с элементами сравнительно-исторического); логический (включая синтез, анализ, аналогию, обобщение); метод анкетирования; статистический метод, корреляционный анализ.

Экспертные материалы, истории болезни, нормативно-правовые акты, учебно-методические работы, научная литература – это материальные носители информации. Важным моментом при работе с такими объектами, является исследование их содержания, этим потребностям отвечает метод анализа документов. В процессе изучения источников был применен традиционный анализ документов, позволяющий провести сбор данных, зафиксированных в печатной форме.

Исторический метод был использован для исследования данных, содержащихся в нормативно-правовых актах, учебно-методических материалах, научной литературе.

Логический метод исследования реализовался в применении таких логических приёмов как анализ, синтез, аналогия, обобщение.

Метод анкетирования, как способ проведения социологических опросов, включал в себя добровольное участие респондентов с анонимными ответами на вопросы в стандартизованных (формализованных) бланках-анкетах. Экспертам и обучаемым по специальности «судебно-медицинская экспертиза» ставились вопросы о категориальных составляющих причинности, предлагалось оценить причинную связь в представленных случаях. Обучаемые по специальности «лечебное дело» характеризовали терминологию причинности.

Статистический метод применен для оценки количественных показателей, полученных в процессе осуществления работы.

Для оценки влияния процессов был проведен корреляционный анализ с использованием статистических методик с применением статистического пакета прикладных программ «Statistiсa for Windows», а также электронные таблицы пакета Microsoft Office «Microsoft Excel XP». Для выполнения корреляционного анализа производилась предварительная градация качественно оцениваемых признаков с присвоением условных баллов. Результаты считались статистически значимыми и достоверными при р<0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Система юридических норм определяет со стороны судебно- следственных органов, для диагностики каузальности между патологическими изменениями, обращение к врачам-экспертам с формулированием соответствующих вопросов, на которые судебные медики в соответствии с нормативными документами должны дать обоснованные выводы.

Исследование архивного материала показало, что всего причинность разбиралась в 1724 (45,4%) экспертных документах, где давалась оценка гибели пострадавших.

В большинстве случаев (84,5%) причинность характеризовалась в отношении механической травмы (сама механическая травма была зафиксирована в 76,1% из 3799 анализируемых экспертных документов), что обеспечивает комплаентность к теме диссертационного исследования.

В наибольшем количестве документов (51,6 %) юристами ставился вопрос экспертам о причинно-следственных связях.

Отмечалось большое разнообразие формулировок задач экспертам специалистами в области права. Всего по всем анализируемым материалам зафиксировано 112 таких вариантов.

Несмотря на многообразие вопросов, все их можно свести к тому, что судебных медиков, как правило, спрашивали об определении прямой причинной, прямой причинно-следственной связи (либо причинной, причинно- следственной связи) между повреждениями и смертью.

Формулировка задания экспертам об установлении прямой причинно- следственной связи зафиксирована из 112 в 45 вариантах (40,2 %).

В большинстве документов (94,5%) судебно-медицинские эксперты приводили свое суждение о связи и ее виде.

Отмечалось многообразие ответов экспертов, всего зарегистрировано 74 разновидности. Эксперты давали вариативные трактовки причинности (связь причинная, причинно-следственная, прямая причинная, прямая причинно- следственная). Вывод о наличии (отсутствии) прямой причинно-следственной связи фиксировался в 61 варианте (82,4%).

Какие-либо методики установления связи экспертами не применялись, оценка причинности излагалась в экспертных выводах.

Ответы судебных медиков, чаще всего, были «основаны» либо на простой констатации факта характера связи (8,5 %), либо на том, что повреждения явились причиной смерти (30,2 %) или имеют признаки тяжкого вреда здоровью (27,9%) и, следовательно (по их мнению), находятся в причинной связи (прямой причинно-следственной связи и т. д.) с летальным исходом; отмечены ситуации (24,1 %), когда эксперты одни повреждения (заболевания) оценивали, другие нет.

В связи с большими временными рамками, прошедшими после изучения архивных материалов на начальном этапе исследования, для получения ориентирующих сведений о тенденции процессов в аспекте установления причинности, были проанализированы экспертные документы по судебно- медицинской экспертизе (исследованию) трупов с травмой, где рассматривалась причинность - архивные материалы кафедры судебной медицины ВМедА за 2007-2009 гг., государственных экспертных учреждений г.г. Москвы, Самары, Ростова-на-Дону, Владивостока за 2007-2016 гг.

Вопросы юристов к экспертам о диагностике причинности между явлениями были зафиксированы в наибольшем количестве документов – 68,0%. Ответы судебных медиков отмечены в 96,0% материалов.

Следует обозначить, что в изученных источниках информации зарегистрированы ответы судебных медиков, основывающиеся на простой констатации факта характера причинной связи, или на том, что повреждения явились причиной смерти или имеют признаки тяжкого вреда здоровью и, таким образом, находятся в прямой причинной связи с летальным исходом. Анализ ответов позволяет продемонстрировать то, что аргументация в установлении каузальности за истекшее время существенно не изменилась.

Исследование архивного материала показало, что при производстве повторных экспертиз выявлены случаи (в 22,2% - экспертиз живых лиц, в 10% экспертиз трупов по материалам дела) неодинакового нахождения причинности экспертами.

Проведенная оценка информации, содержащейся в экспертных документах и анкетах – опросниках, выявила практически полное отсутствие у судебных медиков единого понимания составляющих категории причинности.

Для того чтобы не было разногласий в определении причинности между судебными медиками, прежде всего, в экспертной практике должна использоваться единая терминология причинности. Невозможно оценивать причинность, когда эксперты, составив свое представление о каузальности, различно рассматривают и интерпретируют понятия этой категории.

Результатом настоящего исследования стало предложение применительно к судебно-медицинской практике (для анализа связи механической травмы с летальным исходом) понятийного аппарата категории причинности: причина, следствие, причинно-следственная зависимость (связь), представлены виды причин, связей, зависимостей.

Данные предложения построены на анализе понятий, используемых в философии и логике.

Среди судебных медиков можно услышать мнение о том, что установление причинности должно основываться на этиологии и патогенезе, а не на философских представлениях.

В свою очередь, необходимо отметить, что философия – наука о фундаментальных принципах бытия и познания. Еще древние ученые по праву считали философию основой всех «частных наук».

Причинность это философская категория, которую философия рассматривает в общенаучном плане.

Возникает вопрос - может ли медицина вообще, и судебная медицина в частности, вступать в противоречие с понятиями категории причинности, не принимать во внимание признаки причинности, имеющиеся в философии. Ответ очевиден – нет, не может.

Следует подчеркнуть, что общее представление о причинной связи одинаково для всех областей знаний.

Как нельзя лучше отображением этого выступают подходы юристов к использованию философских воззрений в практической деятельности.

Юристы отмечают, что в отрасли правовых знаний об уголовном праве отсутствует специальное представление о причинной связи, отличное от воззрений философов о причинности. Применительно к тем событиям и явлениям, которые исследуются уголовным правом, наука уголовного права только конкретизирует понимание причинной связи, имеющиеся в философии (Журавлев М.П. и др. под ред. Рарог А.И., 2005; Игнатов А.Н., 2008; Журавлев М.П., Никулин С.И., 2008; Косторский Г.Л., Чучаев А.И., 2009; Гаухман Л.Д., Максимов С.В., 2010; Ревин В.П., 2010; Бриллиантов А.В., 2010; Тарбагаев, А.Н., 2011; Соктоев З.Б., 2017).

По аналогии с этим в судебной медицине должно быть представление о судебно-медицинской значимой причинной связи, которое не будет противоречить философской категории причинности, но будет иметь адаптированные под специфику судебной медицины понятия, критерии, методы определения характера связи.

Применительно к причинности, задача судебно-медицинского эксперта видится в объяснении процессов, происходящих в организме человека, выраженных терминологией причинно-следственных отношений.

В диссертационной работе были предложены термины, где содержанием, отображающим образование и течение травмы, являлась медицина, а формой - интерпретация имеющихся представлений о причинности в философии.

Так, для отражения процесса получения травмы и явлений, происходящих после этого, сформулировано «описательное» и «содержательное» определения причины и следствия.

Приводится «содержательное» определение причины и следствия, сформулированное через ближайший род и видовое отличие.

Причина – явление, вызывающее исходя из его морфо-функциональной характеристики (сущности) структурно представленной: а) одним компонентом, б) объединением компонентов, в) взаимодействием (содействием) компонентов, ранее не существовавшее явление - следствие, имеющее структурно-функциональные изменения, соответствующие этой сущности.

В предложенной дефиниции ближайший род для причины обозначен, как явление (служащее внешним проявлением сущности). В качестве видового отличия отмечено вызывание нового явления исходя из морфо-функциональной характеристики (сущности) вызывающего явления.

Судебные медики, в соответствии со спецификой своей деятельности, могут диагностировать патологические процессы и состояния, оценивать этиологические факторы, патогенез, последствия различных по объему и характеру травм.

Например, известны среднестатистические (ориентировочные) объемы кровопотери при повреждениях различной локализации: повреждение магистральных сосудов – 2,5-3,0 л; скальпированная рана, размером с ладонь – до 0,5 л; размозжение печени – 2,5 л; субкапсулярное повреждение печени – до 0,1 л.

В представленных примерах травм, к факторам, определяющим объем кровопотери, при отсутствии заболеваний, вызывающих нарушения в свертывающей системе крови и т.п., можно отнести объем повреждения, вид, диаметр и степень повреждения сосуда (сосудов).

С медико-биологической точки зрения такие своеобразные, отличительные свойства, особенности патологии воспроизводит понятие морфо-функциональная характеристика повреждения (проявления, осложнения).

С позиции философии внутреннее, определяющее, существенное очерчивает понятие сущность.

Сопоставляя воззрения, можно отметить, что морфо-функциональная характеристика отражает индикацию сущности с медико-биологической точки зрения, что и было показано в определении.

Кроме того, принимая во внимание, что сущность обусловливается содержанием и структурой, в дефиниции представлены возможные варианты структуры причины с отображением способа связей элементов [один компонент, объединение компонентов, либо взаимодействие (содействие) компонентов]. Таким образом, интерпретируется возможность вызывания следствия единичной, множественной, сочетанной, комбинированной травмой (патологией).

Сформулированное определение достаточно универсально и может использоваться в практике судебной медицины для характеристики причины и следствия не только по отношению к событиям, связанным с травмой, но и применительно к прочим патологическим процессам и состояниям.

Для использования в практике судебной медицины предложена классификация видов причин для механической травмы, заканчивающейся летальным исходом.

Виды причин могут быть представлены следующим образом (представлены основные разделы классификации):

1. По последовательности образования следствия:
   • причина 1-го порядка (исходная причина),
   • причина 2 (3, 4, 5 и т. д.)-го – порядка и т. д.
2. По достаточности частей, образующих следствие:
   • полная;
   • неполная.

Полная:

1) по количеству частей, образующих следствие:

• простая;
• сложная;

2) по отношению к структуре организма:

• целая;
• частичная.

Необходимо отметить, что с учетом тенденций, имеющихся в философии, для экспертной деятельности представлено понятие полной причины, отражающей совокупность всех факторов, вызывающих определенное следствие. Следует заострить внимание на том, что в состав полной причины могут входить не обусловленные травмой условия, что очень важно для понимания процессов, происходящих в организме после получения травмы. Кроме того, для отображения уровня оценки явлений – представлено понятие не просто полной причины, а целой полной причины, воспроизводящей изменения на уровне всего организма.

В своей совокупности предложенная классификация видов причин позволяет анализировать изменения, происходящие в организме в момент получения травмы и после этого.

Для решения экспертных вопросов важным и сложным понятием является причинная (причинно-следственная) связь.

Изучение нормативных документов (ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», квалификационной характеристики врача судебно-медицинского эксперта, профессионального стандарта «врача – судебно-медицинского эксперта»), понятия уголовного права об обязательном признаке объективной стороны преступления, позволяет отметить, что в обозначенных источниках информации и теории уголовного права имеются формулировки относительно причинной связи.

Вместе с тем в практической деятельности судебные медики нередко сталкиваются с ситуациями, когда представители правоохранительных органов задают вопрос эксперту, не просто об установлении причинной связи, а об определении ее видов, как правило, прямой (непрямой).

В свою очередь, у юристов нет четкой характеристики этих видов причинной связи.

Обращение к фундаментальной науке – философии, показывает, что в литературе по философии отсутствует понятие прямой причинной связи.

Все это создает судебно-медицинским экспертам сложности восприятия понятий о видах причинной связи и порождает терминологическую путаницу.

Наглядным примером этого служит употребление судебными медиками синонимов видов причинной связи. Тождественными прямой причинной связи предъявляются: обязательная, закономерная, непосредственная, необходимая, причинная. Непрямой причинной связи - необязательная, незакономерная, опосредованная, косвенная, случайная, несущественная.

Проведено сопоставление используемых экспертами синонимов прямой (непрямой) причинной связи с информацией, имеющейся по предложенным терминам в толковом словаре С.И. Ожегова (1952), логическом словаре Н.И. Кондакова (1971), литературе по философии. Анализ рассмотрения употребляемых терминов позволяет отметить, что эксперты в качестве синонимов непрямой причинной связи вводят в практику не сопоставимые по смыслу понятия, в частности случайная и косвенная, случайная и опосредованная. У находящихся в обращении синонимов должно быть схожее значение.

Хотелось бы особо выделить, что непрямую и прямую причинную связь необходимо рассматривать как противоположные понятия в парной категории, вместе с тем, они должны отражать единую основу выражения действительности.

Судебным медикам для процессуально и методически грамотной работы, следует иметь в методологическом аппарате общие принципы трактовки типов причинности, отвечающие задачам экспертной практики, не противоречащие воззрениям о причинности в философии и логике.

Для объяснения связи между явлениями, а именно для отображения необходимости (закономерности) порождения причиной из своей сути определенного следствия и характера образования самого следствия, предложено использовать для практики судебной медицины в качестве синонимов прямую – необходимую, непрямую – случайную причинно- следственную связь.

В работе представлена трактовка причинной связи, и ее видов.

Причинно-следственная связь – связь, этиологически обусловленная, объективно существующая, между вызывающим с необходимостью (неизбежно, исходя из морфо-функциональной характеристики - сущности) явлением – причиной и вызванным этой причиной явлением (структурно- функциональным изменением) – следствием.

Прямая (необходимая) причинно-следственная связь – связь между закономерно вызванным следствием и обязательной для образования этого следствия причиной.

Непрямая (случайная) причинно-следственная связь – связь между причиной и следствием, закономерно вызванным другой причиной.

Понятие о причинно-следственной связи сформулировано через ближайший род и видовое отличие. В определении ближайший род обозначен, как связь, что отображает общее выражение зависимости между явлениями. Видовое отличие в дефиниции выражено через черты причинности, что определяет отличительные свойства причинно-следственной связи и позволяет рассматривать их как существенные признаки в раскрываемом содержании понятия. Так, характеризуя признак асимметричности причинности, указано, что причина предшествует возникновению следствия. Отмечена объективность причинной связи. Отражен процесс порождения, «вызывания к жизни» следствия. Выделена обусловленность явлений, при этом сделан акцент на их зависимости от этиологии. Приведена необходимость причинного отношения. При этом формулировка раскрыта за счет указания на то, что причина порождает свое следствие неизбежно, исходя из морфо-функциональной характеристики – сущности.

В определениях прямой (необходимой) и непрямой (случайной) причинно-следственной связи в плане отличительного признака обозначена закономерность образования следствия от обязательной (необходимой) для этого причины. Такой подход интерпретирует имеющееся в научной литературе по философии утверждение, что связь причины и своего следствия необходима, само следствие может быть необходимым и случайным. В трактовке понятий, было учтено, что необходимость есть проявление, момент закономерности. В таком контексте закономерность в определении рассматривается как эквивалентное понятие необходимости, с сохранением всех особенностей «необходимости». Термин «закономерность» был использован в дефиниции из-за большей адаптации в практике судебной медицины.

В судебной медицине традиционно рассматривается причинная связь между двумя явлениями.

Оценивая процесс получения травмы и посттравматический период с позиции причинности необходимо отметить следующее.

Понятие причинно-следственной связи включает в себя одно соединение причины и следствия, и не может отображать соединения причинно- следственных связей, которые наблюдаются, например, при длительном посттравматическом периоде.

Если сделать акцент на использовании причинно-следственной цепи, то тогда невозможно характеризовать одну причинно-следственную связь, так как по определению причинно-следственная цепь – это последовательность соединения причинно-следственных связей.

Исходя из изложенного следует, что существующий в судебной медицине подход к анализу причинно-следственной связи не во всех случаях позволяет полноценно характеризовать как образование, так и течение травмы.

Вместе с тем, для экспертной и юридической практической деятельности важно оценить весь патологический процесс от образования травмы до летального исхода с позиции причинно-следственных отношений.

Применительно к практике судебной медицины для объяснения патологических процессов от формирования травмы до наступления смерти в контексте причинности в диссертационной работе предложено использовать такое понятие, как причинно-следственная зависимость.

Причинно-следственная зависимость – причинно-следственная связь между целой полной причиной (исходной причиной; причиной – в непрямых зависимостях) и следствием.

Причинно-следственная зависимость должна характеризовать связь между всеми возможными причинами и следствиями, что и было отображено в определении.

С учетом позиций, заложенных в понятие причинно-следственной зависимости, для отражения составляющих элементов предусмотрена классификация причинно-следственной зависимости:

а) характеризующая образование травмы (механогенез) [по количеству исходных причин, вызывающих следствие (травму)] – одно-, двух-, многофакторная;

б) характеризующая посттравматический процесс (патогенез) – от следствия исходной причины (-н) (травмы) [травмы и условия и (или) обусловленного механической травмой, имевшейся до образованной, изменения (самого повреждения)] до смерти [прочего исхода]:

• по сложности: простая и сложная;
• по виду: прямая (необходимая), непрямая (случайная), комбинированная;
• по течению: прямолинейная и непрямолинейная;
• по изменению переходности: без изменения переходности, с изменением переходности.

Разделение причинно-следственной зависимости на две подгруппы позволяет отдельно анализировать образование травмы, как следствие исходной причины, и, что очень важно, трактовать посттравматический процесс.

Каждый предмет, явление, обладают различными признаками.

В судебной медицине существует большое количество признаков (свойств) «медико-биологических объектов», по которым их можно определить, различить.

В литературе по гуманитарным наукам выделяют черты (свойства, признаки) причинной связи (асимметричность, порождение, необходимость, объективность, всеобщность, соразмерность), которые служат отличительной особенностью именно этой разновидности связи.

На протяжении десятилетий, большинство судебных медиков при ответе на вопросы о причинной связи в качестве аргументов для ее обоснования используют причину смерти, тяжесть вреда здоровью и т.д., и не применяют признаки причинности, то есть то, что специфично для рассматриваемого вида взаимоотношений между явлениями.

Приведение в качестве доводов о причинной связи в выводах ее свойств, позволит выполнить требование ст. 8 Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»: «Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных…».

Именно признаки причинной связи являются «общепринятой базой данных», основанием для доказательства причинности, тем самым позволяя и обосновать, и проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов.

Кроме того, использование в экспертной практике для анализа причинности ее свойств, будет способствовать уменьшению отождествления причинной связи с простой последовательностью во времени явлений, что предопределит нивелирование логической ошибки «после этого, значит по причине этого». Также будет прослеживаться сопряженность по примененным признакам с философией и юриспруденцией. Употребление в практике судебной медицины свойств причинности, позволит экспертам единообразно характеризовать причинную связь, что даст возможность снизить количество неверных и противоречивых трактовок этого вида связи в заключениях.

Все изложенное выше подчеркивает необходимость и преимущество использования в деятельности врачей-экспертов для анализа причинности ее свойств.

Существующие в философии критерии причинности, в том виде, в котором они есть, без приспособления к специфике судебной медицины трудно применять в экспертной практике.

В профессиональном отношении судебно-медицинские эксперты должны иметь в своем арсенале признаки оценки видов причинно-следственной связи в медико-биологическом аспекте.

Для практики судебной медицины предложены критерии видов причинно-следственной связи: медико-биологические критерии прямой (необходимой) причинно-следственной связи между явлениями при механической травме, заканчивающейся летальным исходом; медико- биологические критерии непрямой (случайной) причинно-следственной связи между явлениями в случаях наступления смерти (прочего исхода) при механической травме.

Разработаны медико-биологические критерии прямой причинно- следственной связи для наиболее часто встречающихся в экспертной деятельности нозологических единиц (кровопотеря, шок, пневмония, сепсис). Сформулированы медико-биологические критерии отсутствия прямой (необходимой) причинно-следственной связи между явлениями.

В критериях были учтены данные, полученные в ходе корреляционного анализа. Исходя из результатов исследования, наиболее значимыми факторами, проявляющими связь соответствия, являются характеристики травмы (тяжесть повреждения и состояния), что и нашло отражение в понятиях.

Предложенные для практики судебной медицины критерии видов причиной связи (отсутствия связи) построены на базе отличительных черт причинности, имеющихся в философии, адаптированы для нужд судебной медицины, и могут использоваться экспертами для диагностики причинных отношений между явлениями и аргументации признаков причинности в выводах.

Сформулированный для судебно-медицинской практики понятийный аппарат категории причинности послужил основой для формирования методики экспертной оценки патологического процесса от механической травмы до смерти пострадавших с позиции причинно-следственных отношений.

В судебной медицине для решения тех или иных задач, как правило, рекомендуется изложенная последовательность действий экспертов, т.е. алгоритм.

Вместе с тем такой подход не удовлетворяет современным потребностям повышения качества экспертного труда и управления качеством в работе судебных медиков.

В традиционных алгоритмах, в своей основе состоящих только из описания методичности шагов не приводятся контрольные мероприятия, позволяющие экспертам проверить правильность хода анализа, то есть, отсутствует возможность управления качеством при проведении экспертизы.

Все это послужило основанием для разработки не только алгоритма, но и технологической карты экспертного исследования, содержащей проверочные действия.

Для практики судебной медицины предложены технологии экспертной оценки патологического процесса от механической травмы до смерти пострадавших (на месте происшествия или на догоспитальном этапе, и в стационаре) с позиции причинно-следственных отношений.

Реализация технологии начинается с реконструирования патологического процесса, развившегося после получения механической травмы. Ключевое звено этого компонента последовательности действий - моделирование сформировавшегося патологического процесса от травмы до летального исхода. Исследуя труп, эксперт диагностирует уже образовавшиеся патологические процессы. По аналогии с «черным ящиком» в кибернетике судебные медики имеют «на входе» повреждение, а «на выходе» - смерть. Всесторонне изучить реально происходившее событие возможно с помощью моделирования.

В предложенной технологии моделирование концептуально выстроено таким образом, чтобы модель генеза летального исхода объективно, обоснованно, точно соответствовала реальной патологии, обусловившей смерть.

В аспекте репрезентированного моделирования обеспечивается комплексный оценочный подход - выраженности установленных экспертом медицинских фактов дается обоснованная количественная оценка, учитывается вероятность развития события, в процессе диагностики патологического процесса используются традиционные логические приёмы и методы, определяемая динамика «болезни» сравнивается с типичными вариантами ее течения. Такой вариант моделирования способствует достоверной реконструкции патологического процесса, развившегося после получения механической травмы.

В последующем разделе технологии дается унифицированная трактовка патологического процесса, сформировавшегося после образования механической травмы, с позиции причинно-следственных отношений.

Рекомендованный подход позволяет произвести комплексную диагностику патологического процесса – реконструировать патологические изменения и оценить их с позиции причинности.

Кроме того, в технологии предложены контрольные точки разделов и проверка выполненной работы, что позволяет повышать качество диагностики в оценке причинности.

В соответствии с требованиями ст. 25 Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» в заключение эксперта необходимо дать оценку полученных результатов проведенных исследований. Исходя из этого, целесообразно отмеченный первый раздел и контрольные мероприятия изложить именно в этой части экспертного документа.

В выводах следует обозначить вид причинно-следственной зависимости (простая или сложная), имеется или нет изменение переходности, привести трактовку вида причинно-следственной связи, отметив ее критерии, с учетом переходности указать наличие (отсутствие) причинно-следственной связи между травмой и исходом.

Предложенная технология экспертной оценки позволяет повысить качество анализа причинности.

Это достигается за счет совокупности следующих основных приемов:

• объективизации выраженности явлений;
• сопоставления соразмерности явлений;
• учета вероятности развития событий;
• моделирования сформировавшегося патологического процесса;
• определения целой полной причины;
• указания морфо-функциональной характеристики повреждения, проявления, осложнения;
• приведения характеристики причинно-следственной зависимости;
• использования медико-биологических критериев признаков причинности;
• диагностики признаков причинности в сложной причинно-следственной зависимости в каждом звене;
• анализа перехода (переноса) патологического процесса;
• применения контрольных мероприятий.

Необходимо подчеркнуть, что концептуальный подход, представленный в технологии по реконструкции патологического процесса, развившегося после получения механической травмы, позволяет не только оценивать патологию с позиции причинно-следственных отношений. Также становится возможным иметь объективные, достоверные доказательства причины и непосредственной причины наступления смерти, грамотно формулировать судебно-медицинский диагноз.

В диссертационной работе диагностировалась причинность в случаях наступления летального исхода при механической травме. С учетом того, что базой для формулирования терминов, критериев, создания технологии были понятия, имеющиеся в естественных, гуманитарных, общественных науках, предложенные представления, подходы можно использовать для диагностики причинности между явлениями при экспертном сопровождении происшествий с другими видами травм и развившимися исходами, в случаях проведения экспертиз «по так называемым врачебным делам».

ВЫВОДЫ

Выводы по задаче 1.

1.1. В результате анализа представлений о причинности в философии выделены следующие воззрения:

• существует два основных понимания причинности - причинность как одностороннее действие и причинность как взаимодействие, что определяет наличие разных трактовок понятий причины и следствия;
• среди видов причин различают полную причину - совокупность всех обстоятельств, факторов, при которых данное следствие наступает с необходимостью;
• отмечаются непосредственные причины - которые прямо вызывают и определяют данное действие, и опосредованные причины - которые вызывают и определяют действие через ряд промежуточных звеньев. Опосредованная связь причины и следствия выражается формулой: если А причина В, а В ––– причина С, то А также можно расценивать как причину С. Последнее считается транзитивностью отношения причинности в цепи причинения;
• термин прямая причинно-следственная связь в источниках информации по философии отсутствует;
• особенностью взаимосвязи между причиной и следствием является то, что связь причины и своего следствия необходима, само следствие может быть необходимым и случайным;
• имеются черты (свойства, признаки) причинности: порождение (причина производит (рождает) следствие); асимметричность (следствие никогда не может произойти раньше своей причины); объективность (реальный способ существования субстанции в действии); всеобщность (нет явлений, которые не имели бы своих причин); необходимость (если причина возникает в строго определенных фиксированных внешних и внутренних условиях, то она с необходимостью порождает определенное следствие); выделяется принцип равенства - соразмерности (причина равна действию, следствию).

Для правильного, не противоречивого использования представлений о причинности в практике судебной медицины целесообразно учитывать отмеченные суждения о понятиях каузальности.

1.2. Профессиональным стандартом «врача – судебно-медицинского эксперта» (утвержден приказом Министерства труда и социальной защиты РФ № 144 н от 14 марта 2018 г.) нормативно закреплена обязанность судебно- медицинского эксперта в установлении причинной связи между повреждениями и наступлением смерти.

1.3. В нормативных документах (ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; квалификационной характеристики врача судебно-медицинского эксперта - приказ МЗ СССР от 21 июля 1988 года «Об утверждении квалификационных характеристик врачей–специалистов» № 579; профессионального стандарта «врача – судебно-медицинского эксперта» - утвержден приказом Министерства труда и социальной защиты РФ № 144 н от 14 марта 2018 г.) имеются формулировки относительно определения причинной связи.

При решении задач, ставящихся судебно-следственными органами, судебные медики диагностируют наличие (отсутствие) прямой (непрямой) причинно-следственной связи.

1.4. В судебной медицине отсутствует методический документ, содержащий понятия категории причинности, адаптированные к специфике экспертизы, медико-биологические критерии определения видов причинной связи, полноценно представленную методику установления причинности.

Отсутствие в практике судебной медицины нормативного документа, разъясняющего применяемые в экспертной деятельности термины и определяющего действия экспертов в диагностике причинности, приводит к разному пониманию среди судебных медиков категориальных составляющих каузальности, терминологической путанице, разнообразной трактовке видов причинной связи, логическим ошибкам, не соблюдению требований к проведению исследований и формулированию выводов Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

Устранить имеющиеся проблемы практического применения категории причинности в судебной медицине должен комплекс мер: обеспечение

экспертов соответствующим методическим документом; обучение экспертов по вопросам каузальности.

Предложенные в диссертации представления о категории причинности для практики судебной медицины могут быть основой для разработки методических и учебных материалов.

Выводы по задаче 2.

2.1. Анализ экспертного материала в отношении диагностики гибели пострадавших выявил следующие особенности современного установления причинной связи между патологическими изменениями: в экспертных документах не приводятся разбор патогенеза (танатогенеза) при нахождении причинности и методики определения причинной связи; оценка причинности дается только в выводах; судебные медики не имеют единого подхода к определению причинности; в качестве аргументов причинности чаще всего используются формулировки - повреждения явились причиной смерти (30,2 %) или имеют признаки тяжкого вреда здоровью (27,9%); отмечалась простая констатация факта характера связи (8,5 %).

2.2. Применяемые аргументы причинности [повреждения явились причиной смерти, имеют признаки тяжкого вреда здоровью] не во всех случаях полноценно, адекватно характеризуют причинную связь; простая констатация факта характера связи не отвечает требованиям судебно-следственных органов к экспертным документам.

Вывод по задаче 3.

Значимыми факторами, влияющими на определение признаков наличия причиной связи между механической травмой и летальным исходом, являются характеристики травмы (тяжесть повреждения и состояния). Статистические закономерности действия условий (возраст, сопутствующие заболевания, медицинские манипуляции и операции, алкоголь, сроки от вызова скорой помощи до госпитализации) не позволяют решать задачи по оценке влияния факторов для диагностики причинности у определенного пациента. Необходимая и достаточная совокупность факторов для формирования целой

полной причины, вызывающей определенное следствие, должна рассматриваться в каждом конкретном случае течения травматической болезни индивидуально.

Вывод по задаче 4.

Предложенный для практики судебной медицины понятийный аппарат категории причинности (причина, следствие, причинно-следственная зависимость, виды причин и зависимостей), сформулированный на основе понятий каузальности в философии и логике, учитывающий специфику судебной медицины, позволяющий оценивать причинно-следственные отношения в медико-биологическом аспекте, дает возможность единообразного понимания у судебных медиков категориальных составляющих причинности, используемых в установлении причинной связи между механической травмой и летальным исходом.

Вывод по задаче 5.

Применение разработанных на основе фундаментальных черт причинности медико-биологических критериев прямой, непрямой причинно- следственной связи, критериев отсутствия прямой причинной связи, позволяет от травмы до смерти между патологическими изменениями определять наличие (или отсутствие) признаков причинной связи, устанавливать вид причинной связи.

Вывод по задаче 6.

Технология экспертной оценки патологического процесса от механической травмы до смерти пострадавших с позиции причинно- следственных отношений, включающая последовательность, правильность действий судебного медика в определении причинной связи, позволяет диагностировать причинную связь между патологическими изменениями на основе критериев медико-биологических признаков причинности, предполагает использование судебно-медицинскими экспертами единых подходов к нахождению причинной связи, что создает возможность нивелировать различия в оценке исследуемых случаев, способствует уменьшению экспертных ошибок.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В компетенцию судебно-медицинского эксперта входит установление причинной связи между повреждениями и наступлением смерти (согласно профессиональному стандарту «врача – судебно-медицинского эксперта» – приказ Министерства труда и социальной защиты РФ № 144 н от 14 марта 2018 г. "Об утверждении профессионального стандарта "Врач – судебно- медицинский эксперт").

Выбор экспертом компонентов причинной связи, должен осуществляться в рамках области его специальных знаний. Судебные медики могут анализировать причинную связь травмы с исходом. Вторжение в оценочно- правовую сферу диагностики явлений – прерогативы судебно-следственных органов, предопределяет выход эксперта за пределы своей компетенции.

Судебно-медицинскому эксперту, рассматривая действительно наступившее последствие (проявление, осложнение, летальный исход), следует при установлении причинности оценить его развитие из морфо-функциональной характеристики (сущности) производящих явлений.

Диагностика появления патологических изменений из морфо-функциональной характеристики (сущности) «объектов» подразумевает определение всех факторов, производящих событие, т.е. установление целой полной причины. В состав целой полной причины могут входить: механическая травма, посттравматические изменения; травма, посттравматические изменения, условия, пребывающие в данном аспекте необходимым фактором для наступления определенного следствия.

Совокупность факторов, формирующих целую полную причину, вызывающую обусловленное следствие, целесообразно рассматривать, принимая во внимание предложенные критерии необходимости и достаточности.

Судебно-медицинскому эксперту надлежит учитывать, что причина по морфо-функциональной характеристике должна быть равна [соразмерна] вызываемому следствию. Если повреждение или иная патология не соразмерны летальному исходу (патологическим изменениям) и для соразмерности нужно условие, эксперту следует диагностировать необходимое условие, воссоздающее соразмерность явлений.

Для оценки явлений, происходящих в организме в момент получения травмы и после нее, выраженных во взаимоотношениях следствия к причине целесообразно определить причинно-следственную зависимость, используя разработанную классификацию. Анализ причинно-следственной зависимости рационально приводить в таком разделе экспертного документа, как «оценка результатов исследования».

При диагностике вида причинно-следственной зависимости судебно- медицинский эксперт должен установить вид каждой причинно-следственной связи, входящей в состав такой причинно-следственной зависимости. Для этого следует использовать предложенные медико-биологические критерии вида причинно-следственной связи.

При оценке причинной связи причины первого звена со следствием последнего звена в цепи причинения (отстоящих друг от друга временным интервалом), необходимо учитывать транзитивность цепи причинения (если в причинной цепи А может рассматриваться как причина В, а В как причина С, то А может рассматриваться как причина С). Для диагностики перехода (переноса) патологического процесса предложены критерии изменения переходности.

Технология экспертной оценки патологического процесса от механической травмы до смерти пострадавших с позиции причинно- следственных отношений, включающая проверку установления причинной связи, в основу которой заложен учет черт причинности, позволит эксперту оценить правильность своих действий по определению между явлениями причинно-следственных отношений.

При наличии в постановлении судебно-следственных органов вопроса об определении причинной связи, целесообразно использовать для диагностики обусловленности явлений, медико-биологические критерии прямой причинно- следственной связи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исаков, В.Д. О причинно-следственных связях в судебной медицине / В.Д. Исаков, Ю.А.Хрусталева // Теория и практика судебной медицины. Труды Петербургского научного общества судебных медиков. – СПб., 2001. – Вып. 5. – С. 17-19.
2. Исаков, В.Д. Судебно-медицинские и юридические аспекты установления причинно-следственных связей / В.Д. Исаков, Ю.А.Хрусталева, М.Ю.Шпаченко // Теория и практика судебной медицины. Труды Петербургского научного общества судебных медиков. – СПб., 2002. – Вып. 6. – С. 21-23.
3. Исаков, В.Д. О терминологии и методологии установления причинно- следственных связей / В.Д. Исаков, Ю.А.Хрусталева, М.Ю.Шпаченко // Материалы научно-практической конференции молодых специалистов. – СПб., 2002. – С.20-21.
4. Исаков, В.Д. Возможности и пути установления закономерностей процесса танатогенеза /В.Д. Исаков, Е.А.Дыскин, Ю.А. Хрусталева // Анатомия и военная медицина. Сборник научных работ конференции, посвященной 80- летию со дня профессора Е.А. Дыскина. – СПб., 2003. – С.27-29.
5. Исаков, В.Д. Проблемы и пути установления причинно-следственных связей в медицине / В.Д. Исаков, Ю.А.Хрусталева // Теория и практика судебной медицины. Труды Петербургского научного общества судебных медиков. – СПб., 2003. – Вып. 7. – С. 11-13.
6. Пахомов, А.А. Исторические аспекты решения вопроса об установлении причинно-следственных связей / А.А. Пахомов, Ю.А. Хрусталева // Тезисы работ по судебной медицине молодых ученых ВУЗов Санкт-Петербурга. – СПб., 2003. – С.4-5.
7. Хрусталева, Ю.А. Алгоритм установления причинно-следственных связей в судебно-медицинской практике / Ю.А. Хрусталева // Материалы Международной научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития криминалистики и судебной экспертизы». – СПб., 2005. – С.425-430.
8. Исаков, В.Д. Анализ установления причинно-следственных связей в судебно-медицинской практике / В.Д. Исаков, Ю.А.Хрусталева // Теория и практика судебной медицины. Труды Петербургского научного общества судебных медиков. – СПб., 2005. – Вып. 8. – С. 24-26.
9. Карнасевич, Ю.А. Причинно-следственные связи в судебной медицине / Ю.А. Карнасевич, В.Д. Исаков, Ю.А. Хрусталева и др. // Методические рекомендации. – СПб., 2005. – 68 С.
10. Хрусталева, Ю.А. Установление причинных связей между явлениями в судебной медицине / Ю.А. Хрусталева // Проблемы теории и практики судебной медицины. – Томск, 2005. – Вып.3.- С.148-150.
11. Хрусталева, Ю.А. Возможность установления причинных связей между явлениями в практике судебной медицины / Ю.А. Хрусталева // Теория и практика судебной медицины. – СПб., 2006. – С.117-120.
12. Хрусталева, Ю.А. Оценка причинно-следственных связей при проведении судебно-медицинской экспертизы / Ю.А. Хрусталева // Актуальные вопросы и перспективы развития судебной медицины и криминалистики. Материалы международной научно-практической конференции. – Харьков, 2005. – С.79.
13. Хрусталева, Ю.А. Рассмотрение причинности разными дисциплинами / Ю.А. Хрусталева // Материалы сбора руководящего состава государственных экспертных учреждений Министерства обороны Российской Федерации. – СПб., 2006. – С.140-144.
14. Колкутин, В.В. К вопросу об установлении причинности в случаях наступления смерти от механических повреждений при нахождении пострадавших на стационарном лечении / В.В. Колкутин, Ю.А. Хрусталева // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». - Вестник Российской военно- медицинской академии. – 2007. - № 1(17). Прил.Ч.I. – С.121.
15. Колкутин, В.В. Рассмотрение вопросов установления причинности в уголовно-правовой и экспертной практике / В.В. Колкутин, Ю.А. Хрусталева // Вестник Педиатрической академии. – 2007. - Вып.7. – С.98-100.
16. Колкутин, В.В. К вопросу установления причинности в уголовно- правовой и экспертной практике / В.В. Колкутин, Ю.А. Хрусталева // Современные проблемы применения новых технологий в раскрытии и расследовании преступлений. Сборник материалов Всероссийской научно- практической конференции. – Томск, 2007. – С.60-61.
17. Хрусталева, Ю.А. Трудности установления причинно-следственных связей в судебно-медицинской практике / Ю.А. Хрусталева // Судебная экспертиза. – 2007. - № 1 (9). – С. 20-26.

18. Колкутин, В.В. Классификация причинности в судебно-медицинской практике / В.В. Колкутин, Ю.А. Хрусталева // Проблемы судебно-медицинской экспертизы в условиях реформирования вооруженных сил и генеральной прокуратуры Российской Федерации. Материалы научно-практической конференции, посвященной 65-летию образования органов судебно- медицинской экспертизы Вооруженных Сил Российской Федерации. – М., 2008. – С.46-49.
19. Колкутин, В.В. Установление причинности в экспертных материалах / В.В. Колкутин, Ю.А. Хрусталева // Актуальные вопросы судебно- медицинской экспертизы трупа. Сборник материалов Всероссийской научно- практической конференции, посвященной 90-летию Санкт-Петербургского ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы». – СПб., 2008. – С.598-601.
20. Колкутин, В.В. Основные понятия категории причинности в судебно- медицинской практике / В.В. Колкутин, Ю.А. Хрусталева // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы трупа. Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию Санкт-Петербургского ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы». – СПб., 2008. – С.601-603.
21. Колкутин, В.В. Черты причинности в судебно-медицинской практике / В.В. Колкутин, Ю.А. Хрусталева // «Бокариусовские чтения». Материалы II международной научно-практической конференции судебных медиков и криминалистов, посвященной 60-летию Харьковского общества судебных медиков и криминалистов им. проф. М.М. Бокариуса. - Харьков, 2008.- С.30-31.
22. Хрусталева, Ю.А. Оценка клинических параметров в установлении причинно-следственной связи / Ю.А. Хрусталева // Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». - Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2009. - №1(25). Прил.Ч.1.- С.334-335.
23. Хрусталева, Ю.А. Оценка причин смерти пострадавших, находившихся на стационарном лечении, при установлении причинности / Ю.А. Хрусталева // Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». - Вестник Российской военно- медицинской академии. – 2009. - №1(25). Прил.Ч.1.- С.335.
24. Хрусталева, Ю.А. Медицинская помощь в критериях установления причинно-следственных связей / Ю.А. Хрусталева // «Бокариусовские чтения». Материалы Всеукраинской научно-практич. конф. с международным участием«Внедрение современных научных достижений в судебную экспертизу». – Харьков, 2009. – С.84-85.
25. Хрусталева, Ю.А. Анализ причин смерти пострадавших в случаях установления экспертами причинно-следственных связей / Ю.А. Хрусталева // Ученые записки Санкт-петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова. – 2009. – Т. XVI, № 2. – С.77-79.
26. Хрусталева, Ю.А. Оценка влияния факторов на установление причинности между травмой и смертью при нахождении пострадавших на стационарном лечении / Ю.А. Хрусталева // Вестник Российской военно- медицинской академии. – 2009. - № 2 (26). – С. 66-68.
27. Хрусталева, Ю.А. Анализ экспертных материалов по установлению причинности в случаях наступления смерти пострадавших в ранний и поздний посттравматический период / Ю.А. Хрусталева // Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. – 2009. - № 2 (31). – С. 30-33.
28. Колкутин, В.В. Проблема обучения судебно-медицинских экспертов установлению причинно-следственных связей / В.В. Колкутин, Ю.А. Хрусталева // Ученые записки Санкт-петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. – 2009. – Т. XVI, № 3. – С.12-14.
29. Хрусталева, Ю.А. Количественная оценка тяжести повреждений в алгоритме установления причинно-следственных связей / Ю.А. Хрусталева // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2009. - №3 (27). – С. 131-135.
30. Хрусталева, Ю.А. Социально-правовое и медико-биологическое значение установления причинно-следственных связей в судебно- медицинской практике / Ю.А. Хрусталева // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. – 2009. - № 3.- С. 92-95.
31. Хрусталева, Ю.А. Анализ установления причинно-следственных связей в материалах повторных экспертиз / Ю.А. Хрусталева // Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. – 2009. - №3 (32). – С. 17-19.
32. Хрусталева, Ю.А. Анализ экспертных материалов по установлению причинности в случаях наступления смерти пострадавших на месте происшествия / Ю.А. Хрусталева // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. – 2009.- № 5.- С.76-80.
33. Хрусталева, Ю.А. Влияние медицинской помощи на установление причинно-следственной связи между травмой и летальным исходом / Ю.А. Хрусталева // Судебно-медицинская экспертиза. – 2009. - № 6. – С.7-10
34. Хрусталева, Ю.А. Установление причинности в судебно- медицинских экспертизах живых лиц / Ю.А. Хрусталева // Медицинское право. – 2010.- № 1 (29). – С. 41-44.
35. Хрусталева, Ю.А. Прямая причинно-следственная связь в судебно-медицинской и юридической практике / Ю.А. Хрусталева // Теория и практика судебной экспертизы. – 2010.- № 1 (17). – С. 254-258.
36. Хрусталева, Ю.А. Клинические параметры при установлении причинно-следственных связей в судебно-медицинской практике / Ю.А. Хрусталева // Вестник Санкт-Петербургского университета Серия 11. – 2010. - № 1. – С. 195-199.
37. Хрусталева, Ю.А. Критерии установления причинно- следственной связи между механической травмой и летальным исходом в случаях смерти пострадавших на месте происшествия / Ю.А. Хрусталева // Судебно-медицинская экспертиза. – 2010. - № 3. – С.17-19.
38. Хрусталева, Ю.А. К вопросу установления причинно- следственной связи неблагоприятного исхода с медицинской помощью / Ю.А. Хрусталева // Медицинская экспертиза и право. – 2010. - № 4. – С. 35- 36.
39. Колкутин, В.В. Современные проблемы установления признаков причинно-следственных связей в судебно-медицинской теории и практике / В.В. Колкутин, Ю.А. Хрусталева // Альманах судебной медицины. - СПб., 2011. - № 12 (20). – С.24-26.
40. Хрусталева, Ю.А. Полная причина и следствие / Ю.А. Хрусталева // «Проблемы судебной медицины, экспертизы и права». Материалы межрегиональной научно-практической конференции посвященной 90-летию Кубанского государственного медицинского университета и кафедры судебной медицины. – Краснодар, 2011. – С.82-83.
41. Колкутин, В.В. К вопросу о прерогативе установления причинной связи / В.В. Колкутин, Ю.А. Хрусталева // «Использование специальных знаний в уголовном праве, уголовном процессе и криминалистике». Материалы круглого стола 15 марта 2012 г. - Изд-во: ФГУ «Томский ЦНТИ», 2012. – С. 94- 97.
42. Колкутин, В.В. Об установлении признаков причинно-следственных связей при выполнении судебно-медицинских экспертиз / В.В. Колкутин, Ю.А. Хрусталева // Судебная медицина и уголовный процесс. – СПб.: Изд-во РГПУ им. А.И. Герцена, 2012. – С. 131-134.
43. Хрусталева, Ю.А. Причинно-следственные связи в судебной медицине: содержание, способы выявления и их значение при экспертной оценке механической травмы / Ю.А. Хрусталева. - М.: НП ИЦ «ЮрИнфорЗдрав», 2013. – 254 с.
44. Хрусталева, Ю.А. Правовая оценка установления причинно- следственных связей в судебно-медицинских экспертных исследованиях / Ю.А. Хрусталева, С.В. Кузнецов, В.В. Колкутин // Жизнь без опасностей. – 2013. – Том VIII, № 3. – С. 94-98.
45. Хрусталева, Ю.А. К вопросу установления причинности между повреждениями опорно-двигательной системы и летальным исходом / Ю.А. Хрусталева // Вестник судебной медицины. – 2013. - Том 2, № 3. – С. 51- 54.
46. Колкутин, В.В. Медико-биологические критерии причинной связи в оценке патологических процессов, обусловленных травмой / В.В. Колкутин, Ю.А. Хрусталева // Медицинская экспертиза и право. – 2014. - № 3. – С.9-12.
47. Хрусталева, Ю.А. Алгоритм экспертной оценки патологического процесса от механической травмы до смерти пострадавших (на месте происшествия или на догоспитальном этапе) с позиции причинно-следственных отношений / Ю.А. Хрусталева // Проблемы судебной медицины, экспертизы и права. Сборник научных работ. – Краснодар, 2015. - Вып.5.- С.96-98.
48. Хрусталева, Ю.А. Методика экспертной оценки патологического процесса от механической травмы до смерти пострадавших с позиции причинно-следственных отношений / Ю.А. Хрусталева // Медицинская экспертиза и право. – 2015. - № 6. – С.14-17.
49. Хрусталева, Ю.А. К вопросу о трактовке причинности при рождении «больших следствий» от малых причин / Ю.А. Хрусталева // «Декабрьские чтения по судебной медицине». Материалы международной научно- практической конференции «Актуальные вопросы судебной медицины и медицинского права». – Москва: РУДН, 2017. – С. 100-105.
50. Хрусталева, Ю.А. Моделирование как способ предупреждения ошибок при рассмотрении экспертного вопроса установления причинности / Ю.А. Хрусталева, В.В. Колкутин // Судебная медицина: вопросы, проблемы, экспертная практика. – Новосибирск, 2017. - Вып.3.- С.118-123.
51. Хрусталева, Ю.А. К вопросу об установлении ненадлежащего оказания медицинской помощи и причинной связи его с неблагоприятным исходом / Ю.А. Хрусталева // «Досудебное производство по уголовным делам о профессиональных преступлениях, совершенных медицинскими работниками». Материалы Международной научно-практической конференции. - М.: Московская академия Следственного комитета Российской Федерации, 2018. – С. 154-157.