Характеристика и проблемы объекта судебно-медицинской экспертизы медицинской деятельности

Задачи и содержание судебно-медицинской экспертизы, как любой познавательной деятельности, определяются соответствующими предметом и объектом. В этой связи исследование проблем, связанных с понятием и сущностью объектов судебно-медицинской экспертизы, представляет одну из актуальных научных задач, решение которой на современном этапе является важнейшим условием, определяющим эффективность судебно-медицинской экспертной деятельности и ее научно обоснованное развитие.

В этой связи ранее нами разрабатывались основы учения об объектах судебно-медицинской экспертизы [2], которое базировалось на:

• - систематизации и общей характеристике объектов;
• - гносеологической и информационной характеристике объектов;
• - процессуальной характеристике объектов.

Понятие «СМЭ», по нашему мнению, необходимо рассматривать как родовое понятие, включающее на современном этапе 10 самостоятельных видов судебно-медицинских экспертиз. В соответствии с таким представлением каждому виду судебно-медицинской экспертизы соответствует свой видовой объект, под которым мы понимаем объект или группу объектов, обладающих свойствами, выявление и изучение которых позволяет познать предмет одного из видов судебно-медицинской экспертизы.

В качестве объекта судебно-медицинских экспертиз, в частности, экспертизы медицинской деятельности нами не обозначены, так называемые, «материалы дел». Вместо них в качестве объекта указываются сведения (информация). В гносеологическом смысле такое обозначение объекта судебно-медицинской экспертизы является более точным, поскольку «материалы дел» («история болезни», «амбулаторная карта», протоколы патологоанатомических и Акты судебно-медицинских исследований трупов и др.) изучаются экспертами в силу необходимости выявления и анализа содержащейся в них сведений (информации) медико-биологического характер, но не с целью изучения свойств и характеристик непосредственно самих материалов. Это относится к предмету технической либо другой криминалистической экспертизы. Сами же «материалы» при судебно-медицинских экспертизах выступают носителями исследуемой информации. Таким образом, одной из существенных особенностей при производстве судебно-медицинских экспертиз, в частности, экспертиз медицинской деятельности является то, что в качестве объектов познания выступают не реальные объекты, а информация о них, сформированная в результате многократных отражений. То есть, объектами экспертных исследований выступают опосредованные объекты, содержащие информацию о реальных объектах, процессах и явлениях. Наиболее важной для судебно-медицинских экспертных исследований является информация, отраженная в медицинских документах, поскольку она соответствует предмету судебно-медицинской экспертизы. Собственно, медицинские документы и предназначены для отражении и сохранения в определенных знаковых формах и на определенных носителях сведений о медико-биологических объектах, о характере и результатах специальных медицинских исследований (обследовании) в целях возможного их представления для практических экспертных (не только судебно-медицинских), для научных исследований, статистических оценок и т.д.

Эффективное использование и совершенствование опосредованных объектов экспертизы требует знания механизма формирования и сохранения в них информации. Это представляется одинаково важным как для задач судебно-медицинской экспертизы, так и для других видов несудебных экспертиз.

Объективной предпосылкой принципиально существующей возможности решения судебно-медицинских экспертных задач при исследовании медицинских документов (опосредованных объектов) является закономерное возникновение информации о них в результате отражения, что является свойством, присущим всем материальным объектам, явлениям и процессам, включая информацию, необходимую для познания предмета судебно-медицинских экспертиз. В результате отражения при лечебно-диагностическом процессе в медицинских документах формируется определенным образом «закодированная» информация о свойствах и признаках организма человека, его реакциях на различные экзогенные и эндогенные воздействия. Причем, «степень закодированности» информации в медицинских документах может быть различной (имеется в виду доступность её для субъекта доказывания по делу – следователя, прокурора, судьи). Например, в гистологических препаратах она достаточна высока и практически недоступна для субъекта доказывания по делу. Для её раскодирования (выявления) и применения при доказывании необходимо, чтобы специалист (эксперт) произвел соответствующее исследование препаратов и дал первичную экспертную оценку выявленным изменениям. В дальнейшем эти данные экспертами соотносятся с макроскопической картиной, с проявлениями травмы, симптомами болезни и т.д. И только после этого могут быть сформулированы выводы, содержащие раскодированную информацию о событии, которая станет доступной для субъекта доказывания по делу.

Таким образом, задачами судебно-медицинских экспертиз являются: раскодирование содержащейся в медико-биологических объектах информации с целью познания предмета данной экспертизы и представление этой информации в форме, доступной для восприятия субъектом доказывания (дознавателем, следователем, прокурором, судом).

Чем же определяются закономерности формирования и отражения информации в медицинских документах? Для выяснения этого представляется важным рассмотреть два аспекта. Первый относится к закономерностям отражения в медицинских документах сведений о реальных медико-биологических объектах и действиях медицинских работников в ходе лечебно-диагностического процесса. Второй относится к характеристике форм медицинских документов как материальных носителей информации и как объектов судебно-медицинских экспертиз.

Закономерности отражения сведений в медицинских документах. Формирование информации в медицинских документах происходит в результате нескольких последовательных этапов отражения. Таких этапов можно выделить бесконечное множество. Для понимания сущности рассматриваемых закономерностей на примере формирования информации в «истории болезни» укрупненно представляется достаточным выделить три этапа отражения (рис.).

Рис. Схема формирования информации в медицинских документах на трёх этапах отражения: ЭФБ – этиологический фактор болезни, Б – болезнь (травма, патологическое состояние), ПБ –проявления болезни, УИ – утраченная информация, РОИ – реально отражённая информация, С – сознание, ИИ – искажённая информация, ВИ – воспринятая информация, ФИ – информация, фактически отражённая в медицинских документах

Следует отметить, что в реальности последовательность происходящих процессов при отражении может изменяться, поэтому она представлена условно.

• Первый этап - отражение возникшей болезни (травмы, патологического состояния) в виде проявлений (симптомов) у конкретного пациента, в том числе тех, которые могут быть выявлены с помощью лабораторных и инструментальных методов. Возникновение информации при этом зависит от характера заболевания и индивидуальной вариабельности его течения. На этом этапе от медицинского работника во многом зависит полнота сбора информации: насколько полно будут использованы объективно существующие возможности по её выявлению (полнота сбора анамнеза, соответствие примененных методов обследования и т.д.).
• Второй этап - отражение и восприятие этих проявлений в сознании медицинского работника. Формирование информации о состоянии пациента зависит от сознательной (психофизиологической) деятельности медицинского работника. Преобразование и интерпретация информации происходит в соответствии с уровнем профессиональной подготовки, опыта и индивидуальных качеств медицинского работника (внимания, наблюдательности, добросовестности и т.п.). Получение потенциально имеющейся возможности правильного и полного определения заболевания на основе его отражения зависит от субъективного восприятия, называемого «субъективным фактором» [1], «личным фактором» [4].
• Третий этап - фиксация информации в медицинских документах. Воспринятая и определенным образом переработанная сознанием медицинского работника информация, в виде нового информационного сигнала отражается на предметном (вещественном) носителе – в «истории болезни».

На всех этапах отражения закономерно происходит утрата части информации, а также её искажение (за рамками обсуждения мы оставляем умышленные искажения информации). Это обусловлено и объясняется закономерностями возникновения информации при всяком процессе отражения [3]. Это происходит и в процессе формирования информации в медицинских документах. Объективным проявлением этого может, в частности, служить факт расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов, наблюдаемых постоянно на практике в среднем в 11 % - 25 % случаев [4,5].

Как показывает практика, в качестве объекта судебно-медицинской экспертизы медицинские документы не всегда являются полноценными, что проявляется в ограниченности объема и качества сохраненной информации. Кроме объективных причин во многом это обусловлено субъективными факторами, оказывающими влияние на формирование информации на третьем этапе отражения. Об этом свидетельствует статистика встречаемости дефектов ведения медицинской документации. В.В. Федоров и В.Ю. Привалова отмечали их в 22-58,6 % документов [6].

В целях информационной оценки медицинских документов нами проведен анализ сплошной выборки 321 «Карты стационарного больного», оформленных в 2001 году в различных по профилю стационарных отделениях медицинских учреждений г. Самара. Проведенный анализ показал, что в среднем в 49,2 % (от 31 % до 57 % в зависимости от учреждения) «Карты стационарного больного» содержат различные дефекты оформления, которые негативно влияют на содержание полезной информации и, соответственно, на порог решаемости судебно-медицинских задач. К наиболее частым дефектам относятся: неполнота сбора и отражения анамнеза, неполное описание объективных данных, недостаточность сведений о динамическом наблюдении, небрежное и нечитабельное оформление.

Характеристика формы медицинских документов как объекта экспертизы. Объем и вид зафиксированной информации в медицинских документах в большой степени зависят от их формы. Не случайно формы достаточно многообразных медицинских документов не являются произвольными, а утверждаются Министерством здравоохранения. На протяжении многих лет формы медицинских документов, в частности, «Карты стационарного больного», «Карты амбулаторного больного» не пересматривались, сохраняя существенный недостаток (как объекта судебной и несудебной экспертизы) – отсутствие разделов, отражающих мыслительный процесс врача. Таковым, на наш взгляд, может быть раздел «обоснование диагноза». Следует отметить, что учебные схемы оформления «историй болезни», использующиеся на клинических кафедрах медицинских вузов, содержат разделы «дифференциальный диагноз» и «обоснование клинического диагноза». Однако в существующих формах медицинской документации обязательного требования об этих разделах нет. Тем не менее, наш анализ показал, что раздел «обоснование клинического диагноза» практическими врачами оформляется в 5,3 % «историй болезни». Раздел «дифференциальный диагноз» нам не встречался.

К сожалению, изучению и совершенствованию процесса формирования и сохранения медицинской информации внимания уделяется мало. Однако существующее положение с документированием медицинской информации в условиях постоянно развивающейся медицинской науки и практики, общественных (в частности – юридических) взаимоотношений в сфере здравоохранения не может не иметь негативных последствий. По нашему мнению, формы и способы отражения медицинской информации на современном этапе требуют изменений, которые должны быть направлены на обеспечение гарантий объективности и полноты отражения информации о пациенте, проявлениях болезней (травм) и действиях медицинских работников. Особенно актуальным это представляется для производства такого вида судебно-медицинских экспертиз как экспертиза медицинской деятельности.

В целях совершенствования информационной составляющей медицинской деятельности, на наш взгляд, представляется необходимым:

1. Осуществить разработку и внедрение в практику организационных механизмов и способов документирования, гарантирующих своевременность, полноту и объективность отражения сведений о лечебно-диагностическом процессе.
2. Осуществлять документальное отражение аналитических процедур, осуществляемых врачом. В частности, представляется целесообразным закрепить в качестве обязательного раздела в медицинских документах «обоснование диагноза». Это представляется важным не только для ретроспективной экспертной оценки мыслительной деятельности врача, но во многих случаях исключит небрежный или неосторожный подход самого врача к диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний.
3. Обеспечить соответствующие организационные и технические условия врачу для реализации возможности полноценного документирования информации о пациенте, болезни и своих профессиональных действиях: увеличение времени для работы с каждым больным, особенно в амбулаторно-поликлинических условиях, компьютеризация лечебно-диагностического процесса и др.
4. Придать медицинским документам статус документов строгой отчетности с соответствующим регистрационным учетом, хранением и т.д.
5. 5. Исключить практику хранения «амбулаторных карт» у пациентов.

Библиографический список

1. Автандилов Г.Г. // Главный врач. – 1996. - № 5. – С. 60-64.
2. Ардашкин А.П. Методологические основы судебно-медицинской экспертизы: Дис. … докт. мед наук. – Самара, 2004.
3. Белкин Р.С. Криминалистическая энциклопедия. – М.: Мегатрон XXI, 2000. – 2-е изд. доп. – 334 с.
4. Гриненко А.Я., Заславский Г.И. // Суд.- мед. экспертиза. – 1997. - № 1. – С. 42-43.
5. Зайратьянц О.В. // Архив патологии (приложение). – 2002. – С. 42-47.
6. Федоров В.В., Привалова В.Ю. // Здравоохранение РФ. – 1995. - № 2. – С. 26-27.