Отсутствие единого подхода к трактовке ятрогений как причина затягивания принятия решения по делу. Случай смерти грудного ребенка. Решение гражданского суда, вступившее в законную силу

Актуальность. В связи с тем, что значительная часть случаев больничной смерти априори относится к категории ненасильственной, проблема логистики при исследовании трупов лиц, умерших в медицинских учреждениях, стоит весьма актуально. Если ни у кого не возникает подозрения на насильственную смерть или на дефекты качества оказанной медицинской помощи, то труп подвергается либо патологоанатомическому вскрытию, либо выдается родственникам без вскрытия. При подозрении на насильственную смерть патологоанатом обязан прекратить вскрытие трупа и вызвать сотрудников полиции, которые принимают процессуальное решение о назначении судебно-медицинской экспертизы. При этом ятрогения с повреждением магистральных сосудов и пневмотораксом как насильственная смерть патологоанатомами может не рассматриваться, что приводит к трагическим правовым последствиям, особенно если речь идет о смерти детей грудного возраста.

Материал и методы. Представлен клинический случай многоэтапного оказания медицинской помощи грудному ребенку, закончившийся летальным исходом. Ранее данный случай рассматривался [1], однако правовое решение принято не было. Данное сообщение составлено с учетом вступившего в законную силу решения суда второй инстанции (Томский областной суд). В оказании медицинской помощи ребенку принимали участие 5 медицинских учреждений города Томска. Первичной судебно-медицинской экспертизы трупа ребенка проведено не было. Труп был подвергнут патологоанатомическому исследованию (со всеми вытекающими последствиями), на котором присутствовал представитель учреждения, в котором и наступила смерть ребенка.

Результаты и их обсуждение. Девочка, возраст 1 месяц 24 дня на момент смерти. День 1 – у ребенка участился стул, мама отметила красноватый цвет кала, после кормления срыгивание. Был вызван на дом педиатр поликлиники, при осмотре состояние ребенка угрозы не вызывало. Кал взят на копрологическое исследование. День 2, первая половина дня – готовы результаты исследования кала: кровь не обнаружена, по телефону маме педиатром даны рекомендации, в том числе о вызове скорой помощи при ухудшении состояния ребенка, так как день выходной, высказана готовность прийти и осмотреть ребенка на дому повторно, на что мама ответила отказом, осталась одна дома с ребенком; вторая половина дня – около 21 часа домой пришел папа ребенка и, увидев ребенка, принял решение о срочном вызове скорой медицинской помощи. Приезд бригады скорой помощи: состояние оценивается как средней тяжести, подозрение на пилоростеноз, пациентка доставлена в профильный детский хирургический стационар около 22 часов. Проведено обследование, хирургической патологии не выявлено, подозрение на кишечную инфекцию. День 3 – в 00.45 машина скорой помощи начала транспортировку в инфекционный стационар, куда пациентка доставлена в 1 час 25 минут. В приемном покое произошла остановка дыхания, начались реанимационные мероприятия, вызвана реанимационная бригада скорой помощи для транспортировки в профильный инфекционный стационар (почему сразу не транспортировали туда, осталось неустановленным). Далее дословно слова матери – сведения о пребывании в последнем стационаре: «Получилось так, что мы вошли в коридор, где фактически проводилась реанимация, где через стекло я увидела свою дочь. Я увидела ее в крови, для меня это остается вопросом. <…> В начале пятого утра <…> нам с мужем сообщили о смерти, выдали одежду дочери. Кофточка <…> была вся в крови <…>». По данным медицинской карты стационарного больного из последнего медицинского учреждения, при поступлении гемоглобин 116 г/л, затем незадолго до смерти 29 г/л. По данным патологоанатомического вскрытия (указываем только явные особенности, орфография сохранена): «кожные покровы бледные <…> конец катетера, введенного в правую подключичную область, находится в подключичной артерии <…>, в правой плевральной полости содержится воздух, купол диафрагмы опущен до уровня последнего (12) ребра <…>. Правое легкое уменьшено в размерах, поджато к корню за счет наличия воздуха в плевральной полости. Легкое бледно-розовое, дряблое, почти безвоздушное (кусочки легкого тонут в воде). <…> Толстый кишечник умеренно расширен, просвет его выполнен значительным количеством жидкого содержимого красно-коричневого цвета, с примесью небольшого количества слизистых зеленоватых комочков. Слизистая толстого кишечника умеренно отечная, рыхлая, тускловатая, бледная, с умеренной гиперемией сосудов, без видимых язвенных дефектов. Диагноз после вскрытия: Основное: острая кишечная инфекция – катарально-геморрагический колит. Осложнение: Инфекционно-токсический шок, анемия внутренних органов, отек головного мозга. Реанимация. Интубация трахеи, ИВЛ. Катетеризация подключичной артерии справа. Осложнение реанимации. Пневмоторакс справа, коллапс правого легкого».

Родители обратились с жалобами на некачественное лечение в правоохранительные органы, в надзорные органы здравоохранения, подали иск в суд ко всем пяти медицинским учреждениям, участвовавшим в оказании медицинской помощи, было возбуждено уголовное дело по статье 238 УК РФ. Первоначально было проведено три судебно-медицинских экспертизы вне г. Томска: в федеральном государственном судебно-экспертном учреждении, г. М. (комиссия из шести экспертов), в негосударственном судебно-экспертном учреждении, г. Н. (комиссия из шести экспертов), в негосударственном судебно-экспертном учреждении, г. О. (комиссия из двух экспертов). Вопросы перед экспертами ставились в разных формулировках, но итоговые результаты были практически идентичны: причина смерти – кишечная инфекция, вызванная клебсиеллой (по результатам посева патологоанатомического материала (методика посева нигде не указана, источник биоматериала для посева нигде не указан)), повлекшая развитие инфекционно-токсического шока. Критическое падение гемоглобина в последнем стационаре, где оказывалась медицинская помощь и была проведена катетеризация подключичной артерии, а не вены, расценено как нарушение ведения медицинской документации, чему не дана соответствующая клиническая оценка. Коллапс правого легкого, наружное кровотечение (все данные анамнеза и допросов участников дела у экспертов были в наличии и внесены в исследовательскую часть каждого из трех заключений экспертов) попросту остались проигнорированными. Никакой связи между проколом подключичной артерии и острой анемией (падение уровня гемоглобина со 116 до 29 г/л), пневмотораксом и тотальным коллапсом правого легкого и наступлением смертельного исхода не установлено. Комиссия негосударственного судебно-экспертного учреждения из г. Н. установила многочисленные дефекты оказания медицинской помощи в последнем стационаре, однако пневмоторакс был поименован как «синдром утечки воздуха», указано, что он был не распознан и не приняты меры по его устранению, в итоге связь дефектов оказания медицинской помощи с наступлением смерти ребенка установлена как прямая причинно-следственная, так как «она умерла от острой клебсиелезной кишечной инфекции тяжелой степени тяжести. В связи с этим вред здоровью <…> не определяется». Комиссия экспертов из государственного судебно-экспертного учреждения г. М. не установила связи между дефектами оказания медицинской помощи на всех этапах и смертью ребенка. Комиссия экспертов негосударственного судебно-экспертного учреждения из г. О (два человека) установила связь между действиями участкового педиатра (от повторного визита которого для осмотра ребенка в выходной день мать отказалась) и смертью ребенка, которую при допросе эксперта в суде обозначила как прямую причинно-следственную. Учреждения скорой медицинской помощи и профильный детский хирургический стационар обозначены как этапы оказания медицинской помощи, на которых смерть могла быть предотвращена.

Изначально случай был представлен кратко и по сути повреждений (ятрогенных), которые, по мнению авторов, имеют прямое отношение к смерти ребенка в последнем стационаре. Мнение авторов работы не совпадает с мнением патологоанатома и первых трех экспертных комиссий относительно основной и непосредственной причины смерти ребенка и причинно-следственных связей между качеством оказания медицинской помощи на каждом из этапов. В гражданском судопроизводстве в первой инстанции одним из учреждений – поликлиническим – было представлено «заключение специалистов», которое судом было принято во внимание, однако решение было принято на основе заключения экспертов из г. О. – удовлетворен иск к учреждениям, оказывавшим поликлиническую помощь, скорую медицинскую помощь и к профильному детскому хирургическому учреждению. Решение в законную силу не вступило и было обжаловано тремя медицинскими учреждениями, а также истцом. В уголовном процессе к ответственности привлекается изначально участковый педиатр.
В суде апелляционной инстанции медицинскими учреждениями было заявлено ходатайство о назначении повторной судебно-медицинской экспертизы. Ходатайство было удовлетворено на том основании, что заключение экспертов, положенное в основу решения суда первой инстанции, выполнено в учреждении, не имеющем лицензии на медицинскую деятельность по судебно-медицинской экспертизе, а количество членов комиссии – два – явно меньше, чем количество профилей оказания медицинской помощи, по которым были заданы вопросы. Повторная экспертиза была проведена в государственном судебно-экспертном учреждении г. К. Причиной смерти была указана кровопотеря в результате ятрогенного повреждения магистрального сосуда. Решение суда первой инстанции было изменено: иск к учреждению, где произошла ятрогения, был удовлетворен, к остальным учреждениям в удовлетворении исковых требований было отказано. Рассмотрение гражданского дела продолжалось более трех лет. Рассмотрение уголовного дела в отношении участкового педиатра продолжается.

Список литературы

1. Степанова, В.С. Проблемы отсутствия единого подхода к трактовке ятрогений – случай смерти грудного ребенка / В.С. Степанова, А.А. Качаева, А.С. Сапега // Молодая наука – практическому здравоохранению: материалы 92-й итоговой научно-практической конференции студентов, ординаторов, аспирантов, молодых ученых (до 35 лет) ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера / ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России. – Пермь, 2019. – С. 48–49.