Ошибочная диагностика приводит к развитию серьезных осложнений

Судебно-медицинская экспертиза по гражданским делам назначается в связи с умалением в личной сфере или для установления состояния здоровья.

В гражданском процессе заключение судебной экспертизы имеет в конечном счете имущественные последствия. Суд, используя экспертные выводы в качестве доказательства по делу, выносит решение, на основании которого одна сторона процесса неизбежно поступается материальными ценностями [3].

Предметом судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг является установление степени соответствия профессионального медицинского пособия потребностям состояния здоровья пациента. Данным положением должны руководствоваться все экспертные комиссии [1, 2].

Однако очередной всплеск активности судебной системы в области расследования врачебных ошибок, подогреваемый растущим числом жалоб граждан и работой СМИ, закономерно привел к обострению противоречий между участниками судебного процесса [4].

Примером может служить следующее наблюдение из экспертной практики.

«Истица В. А.Е. обратилась в З. районный суд г. Москвы с исковым заявлением к ответчику Государственному учреждению здравоохранения г. Москвы Городской больнице, сослалась на то, что она приходится дочерью В. Е.Г., который скончался 08 августа 2009 года. Она полагает, что В. Е.Г. скончался в результате ненадлежащего лечения в Городской больнице. Предположительно
26 июня 2009 года В. Е.Г. получил травму. В тот же день В. Е.Г. был госпитализирован в Городскую больницу, где ему была произведена первичная хирургическая обработка открытого перелома, вправление вывиха, наложение аппарата внешней фиксации. Был поставлен диагноз: открытый переломо-вывих наружной лодыжки правой голени. Инфицированная рвано-ушибленная рана правого голеностопного сустава. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения ФК-2, постинфарктный кардиосклероз (2002 год), постоянная форма мерцания предсердий, гипертоническая болезнь 3 степени, сахарный диабет 2 тип. Однако в Городской больнице В. Е.Г. надлежащего ухода и лечения не получал. 14.07.2009 больной повторно наступил на поврежденную ногу, что привело к повторному открытому вывиху правой стопы с расхождением краев раны. Произведено вправление вывиха с трансартикулярной фиксацией стопы спицами. Аппарат был демонтирован, и была наложена гипсовая лонгетная повязка. Болезнь прогрессировала и проявлялась нарастанием следующих симптомов: состояние тяжелое, инфицирование открытого переломо-вывиха наружной лодыжки правого голеностопного сустава с гнойно-некротическим отделяемым, септическое состояние, бледность кожных покровов, посттравматические изменения личности, боли в области правого голеностопного сустава, высокая температура. 17 июля 2009 года В. Е.Г. по инициативе Истца был переведен в ОАО «М» на платное лечение с диагнозом: открытый инфицированный переломо-вывих наружной лодыжки правой голени со смещением отломков и вывихом стопы, гнойная рвано-ушибленная рана правого голеностопного сустава. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения ФК-2, постинфарктный кардиосклероз (2001 год), постоянная форма мерцания предсердий, гипертоническая болезнь 3 стадия, АГ 3 ст., сахарный диабет 2 тип. В ОАО «М» В. Е.Г. находился 1 день (по 18 июля 2009 года). 18 июля 2009 года В. Е.Г. был переведен по инициативе Истца на платное лечение в ЦНИИТО имени Приорова с диагнозом: инфицированный открытый перелом наружной лодыжки правой голени с вывихом стопы кнаружи, осложненный хроническим остеомиелитом, анаэробной флегмоной голени. Сепсис. 08 августа 2009 года В. Е.Г., 63 лет, скончался. Полагаю, что в результате оказания ему ненадлежащей медицинской помощи в Городской больнице (Ответчик), что повлекло за собой развитие инфекционного процесса в ране, развитие сепсиса и в последующем наступление смерти…» Истица потребовала возмещения морального вреда, оцениваемого в значительную сумму. Судом была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза.

Анализ представленных экспертной комиссии медицинских документов показал, что с момента госпитализации в Городскую больницу состояние пациента вперемежку удовлетворительное и средней тяжести. Жалоб не предъявляет, сахара 13–15 ммоль/л, заживление хорошо лежащих швов первичным натяжением, пока в ночь на 14.07.2009 не принял гутталакс. Выяснилось, что больной с избыточным весом не соблюдал рекомендации, активно вредил себе, наступая на поврежденную конечность, вследствие чего сломались два верхних стержня аппарата внешней фиксации. 14.07.2009 находился уже в отделении реанимации с профузной диареей. Потеет на фоне слабости. Проведена повторная операция. 15.07.2009 – на перевязке: рана голени без гнойного отделяемого, у спиц без воспаления. Гипс состоятелен.

16.07.2009 (в этапном эпикризе) – гипс не беспокоит. Отеков нет. Послеоперационная рана заживается вторичным натяжением. У спиц без признаков воспаления. По настоянию родственников с этим и был переведен в клинику ОАО «М». Ухудшение состояния в ночь с 17.07 на 18.07.2009. Пациент по договоренности 17.07.2009 был переведен в ЦИТО. Диагноз сепсиса поставлен уже при госпитализации. Пациент неадекватен и не ходит, в состоянии средней тяжести. Загрузился до тяжелого состояния уже по пути в отделение реанимации. Глюкоза – 7,7 ммоль/л. 04.08.2009 наступила смерть. При бактериоскопическом исследовании от 18.07.2009 фрагмента легочной ткани нижней доли левого легкого обнаружена Кlebsiella pneumonia. При судебно-медицинском исследовании трупа В. Е.Г. установлено, что смерть последовала от нарастающей интоксикации организма, обусловленной сепсисом, протекавшим на фоне обострения тяжелой соматической патологии.

Судебно-медицинская экспертная комиссия приходит к следующим выводам: «Проведя анализ медицинской карты стационарного больного из Государственного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская больница» экспертная комиссия считает, что диагнозы, установленные В. Е.Г.
в вышеуказанном лечебном учреждении, были правильными, обоснованными клинико-рентгенологическими данными. Правильно проводилась подготовка к плановой операции: компенсация углеводного обмена, коррекция жирового и водно-электролитного обмена, создание депо гликогена в печени (введение глюкозокалийинсулиновой смеси), профилактика тромбоэмболии, лечение функциональных расстройств жизненно важных органов и систем. Проводилось усиление антибактериальной терапии перед операциями. Все виды консервативного (включая антибактериальную терапию с 13.07 по 17.07.09) и оперативного лечения в период нахождения В. Е.Г. в травматологическом отделении ГБ (с 26.06 по 17.07.09) были адекватными его травме и сопутствующим заболеваниям и соответствовали требованиям Московских городских стандартов стационарной помощи взрослому населению. Смерть В. Е.Г. наступила от общей интоксикации организма, вызванной сепсисом, который развился вследствие гнойно-некротических процессов (воспаление раны, анаэробная флегмона голени, остеомиелит костей правой голени), возникших в поздний посттравматический период. Причиной возникновения остеомиелита в данном случае является сам факт открытого перелома, при котором инфекция попадает в кость из очага гнойного воспаления окружающих тканей. Нагноение мягких тканей при открытых переломах наиболее частое и серьезное осложнение, приводящее к проникновению острой гноеродной флоры в зону поврежденной кости и суставов. Развитие заболевания сопровождается высокой температурой тела, выраженным лейкоцитозом со сдвигом влево, повышением скорости оседания эритроцитов, анемией, интоксикацией. Местные изменения характеризуются обильным гнойным отделяемым из раны, отеком тканей, гиперемией кожи, сильной локальной болью. Способствующими факторами в развитии сепсиса являются следующие: снижение иммунитета (реактивности организма), наличие множества хронических соматических заболеваний, возраст, нарушение питания (избыточный вес, авитаминоз), что и имело место у В. Е.Г. Наличие у него такого хронического заболевания, как сахарный диабет также привело к утяжелению течения травмы. Сочетание сахарного диабета и гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях, а затем и в кости образует порочный круг, при котором инфекция отрицательно влияет на обменные процессы. Однако такое течение травматического процесса не является закономерным. Поэтому прямой причинно-следственной связи между наличием у В. Е.Г. травмы правой нижней конечности и наступлением смерти не имеется. В период нахождения В. Е.Г. в ГБ (включая 13.07–17.07.09) признаков развития (клинической картины) сепсиса не было. В данном случае имело место острое протекание сепсиса, и первые его клинические признаки появились 19.07.09 в период лечения В. Е.Г. в ЦНИИТиО».

Таким образом, вина была переложена с одного лечебного учреждения на другое, которое с этим не согласилось. Подобное в выводах делать не следовало. В результате была назначена повторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза.

Наличие у пациента хронических соматических заболеваний и несоблюдение им рекомендаций врачей сразу же дало возможность поставить вышеизложенное во главу угла, что и было детально отражено в выводах. Данный факт позволил экспертной комиссии сделать вывод о том, что такое течение травматического процесса, которое было выявлено у В. Е.Г., не является закономерным. Этот вывод был сделан несмотря на то, что в данном конкретном случае имелись явные дефекты диагностики, которые не могли в дальнейшем не отразиться на лечении больного. Однако о диагностике в вопросах, поставленных на разрешение экспертной комиссии, и речи не было.

Список литературы

1. Баринов Е.Х., Родин О.В., Тихомиров А.В. Правовая общность и различия медицинской деятельности и судебно-медицинской экспертизы // Медицинская экспертиза и право. – 2010. – № 3. – С. 5–7.
2. Баринов Е.Х., Родин О.В., Тихомиров А.В. Предметная область судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Медицинская экспертиза и право. – 2010. – № 3. – С. 8–15.
3. Баринов Е.Х., Тихомиров А.В. Судебно-медицинская экспертиза при решении вопросов, связанных с «медицинскими» спорами // Медицинская экспертиза и право. – 2010. – № 6. – С. 5–7.
4. Ерофеев С.В., Каменская Н.А., Малахов Н.В., Семенов А.С. Сложность и особенности современной экспертной оценки неблагоприятного исхода медицинской помощи // Актуальные проблемы медицины и биологии. 2018. № 2. С. 79–82.