Некоторые причины, затрудняющие квалификацию тяжести причиненного вреда здоровью у пострадавших с черепно-мозговой травмой

Аннотация. Проанализированы данные 80 медицинских карт и заключений эксперта пострадавших с ЧМТ. Выявлено, что клинико-морфологические сходства у ряда пострадавших с ушибом головного мозга средней и легкой степени могут вызвать затруднение в последующем определении тяжести вреда здоровью.

Цель исследования – сопоставить данные медицинских карт стационарных больных и заключений эксперта у пострадавших с различной тяжестью ЧМТ для уточнения причин, затрудняющих квалификацию у них тяжести причиненного вреда здоровью.

Материалы и методы. Проанализированы данные 80 медицинских карт стационарного больного находившихся в нейрохирургическом отделении одной из ведущих клиник г. Перми пострадавших с диагнозом черепно-мозговая травма и проведенные им в последующем судебно-медицинские экспертизы. Оценка степени тяжести проводилась согласно «Медицинским критериям определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н. Сравнивалась возможность обоснованного заключения по тяжести причиненного вреда здоровью у пациентов с тяжелым ушибом головного мозга (УГМТ) (14 пострадавших), ушибом головного мозга средней УГМС (13) и легкой УГМЛ (15) степени тяжести и сотрясением головного мозга (СГМ) (38).

Результаты и обсуждения

Клиническая картина поступивших в стационар с УГМТ характеризовалась теми или иными проявлениями угрожающих жизни состояний, поэтому квалификация тяжести причиненного вреда здоровью у этой группы пострадавших затруднений не вызывала. В первые сутки отмечалось угнетение сознания до уровня комы-1 (10) и комы-2 (4). Кроме этого, в трех наблюдениях зафиксированы признаки дислокации головного мозга, которые клинически проявлялись нарушением функции глазодвигательного нерва и бульбарными расстройствами. В одном наблюдении на четвертые сутки болезни состояние ухудшилось в связи с развитием ульцирогенной язвы.

Сложности при определении тяжести причиненного вреда здоровью возникли при экспертизах больных с УГМС и УГМЛ. Основным квалифицирующим признаком установления тяжести причиненного вреда здоровью явилась длительность расстройства здоровья. Для пациентов с УГМС характерным является угасание неврологической симптоматики в течение 3–5 недель, в то время как для УГМЛ – в течение 2–3 недель (Greenberg M. S., 2010; Ullman J.S., 2015; Потапов А.А. и соавт., 2014; Бывальцев В.А., 2018). В обеих группах фиксировалась схожая неврологическая симптоматика: посттравматическая утрата сознания в течение нескольких минут, у всех пациентов с УГМС и у половины пациентов с УГМЛ – посттравматическая амнезия, у всех пациентов – интенсивная общемозговая симптоматика, у восьми больных с УГМС и у шести с УГМЛ – менингеальные признаки, у всех пациентов с УГМС и у десяти с УГМЛ – очаговая симптоматика: реакция зрачков и нарушения движений глазного яблока, двигательные и чувствительные нарушения, нарушения речи и т.д. При этом отличием клинической картины, по нашим данным, у пациентов этих двух групп явилась лишь длительность проявления неврологической симптоматики. Данные лучевой диагностики показали наличие у восьми пациентов с УГМС сочетания мелкоочаговых кровоизлияний с геморрагической имбибицией мозговой ткани. В пяти случаях у больных с УГМЛ и восьми наблюдениях с УГМС фиксировались лишь мелкоочаговые кровоизлияния. В обеих группах сравнения оказались сохранными структуры борозд, извилин. Таким образом, схожесть клинической и морфологической картин у ряда пострадавших с УГМС и УГМЛ могло вызвать затруднение в последующей квалификации тяжести причиненного вреда здоровью.

Что касается сотрясения головного мозга (СГМ): несмотря на отсутствие визуальных различимых изменений со стороны головного мозга и его оболочек, переломов костей черепа, установление диагноза оказалось достаточно обоснованным. В лечебном учреждении для выявления СГМ применяют критерии, основанные на оценке вторичных нарушений церебральной гемодинамики, методе перфузионной КТ головного мозга (Золотовская Е.А., Шевченко К.В., Баландина И.А., 2017; 2020). Полученные данные объективизировали картину СГМ и давали возможность экспертам обоснованно делать выводы о наличии нейротравмы и тяжести причиненного вреда здоровью.

Вывод

1. Клинические проявления травмы у пострадавших с тяжелым ушибом головного мозга, сопровождающиеся развитием угрожающих жизни состояний, не вызывали вопросов в части определения тяжести причиненного вреда здоровью.
2. Сходство клинической и морфологической картины у ряда пострадавших с ушибом головного мозга средней и легкой степени могут вызвать затруднение в последующей квалификации тяжести причиненного вреда здоровью.
3. Применение в лечебных учреждениях современных методов диагностики, в частности перфузионной компьютерной томографии, в значительной степени облегчало диагностику сотрясения головного мозга и способствовало обоснованному решению вопроса о тяжести причиненного вреда здоровью. Возможно, следует продолжить начатую работу по определению критериев диагностики и при других формах ЧМТ.