Причины, особенности механизма и экспертная интерпретация родового травматизма новорожденных экстремально низкой массы тела (500–1000 г)

В последние годы в Российской Федерации наблюдается кратный рост уголовных и гражданских дел по поводу ненадлежащего оказания медицинской помощи, и существенную часть этих дел составляют дела, в которых ответчиками или обвиняемыми являются акушеры-гинекологи. В 1992 году Россия присоединилась к Международной конвенции о правах ребенка, Декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей, а с 2011 года полностью перешла на принятую в ВОЗ систему учета и статистики рождения детей.

До 2011 года при решении вопросов о жизнеспособности в экспертной практике судебные медики чаще всего руководствовались положениями п. 6 приказа Минздрава РФ № 318, постановлением Госкомстата РФ № 190 от 04.12.1992 «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения», в котором сказано: «Жизнеспособным считался новорожденный, если он может жить вне организма матери, если срок его внутриутробной жизни составляет не менее 28 нед. (7 лунных месяцев) и масса тела не менее 1 000 г, длина тела не менее 35 см и без несовместимых с жизнью пороков развития» [5].

То есть к основным объективным судебно-медицинским критериям жизнеспособности новорожденных добавлялась способность самостоятельно выжить после родов вне условий специализированных медицинских учреждений, антропометрические данные и отсутствие несовместимых с жизнью пороков развития.

В соответствии со ст. 53 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» был утвержден приказ МЗиСР РФ от 27 декабря 2011 г. № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи», в котором констатируется, что «медицинскими критериями рождения являются: 1)  срок беременности 22 недели и более; 2) масса тела ребенка при рождении 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах); 3) длина тела ребенка при рождении 25 см и более (в случае если масса тела ребенка при рождении неизвестна); 4) срок беременности менее 22 недель, или масса тела ребенка при рождении менее 500 грамм, или, в случае если масса тела при рождении неизвестна, длина тела ребенка менее 25 см, – при продолжительности жизни более 168 часов после рождения (7 суток)» [5].

В результате вступления в силу вышеуказанных законодательных актов продукты зачатия, ранее статистически не учитывающиеся и считающиеся нежизнеспособными выкидышами, стали полноценными гражданами РФ с регистрацией в органах ЗАГС. Следовательно, рождена новая юридическая реальность, в которой у судебно-медицинских экспертов не хватает ни знаний, ни опыта, так как судебные медики и патологоанатомы ранее этими детьми не занимались.

Мы столкнулись с тем, что в 99 % случаев поводом для уголовных и гражданских дел является повреждение нервной системы новорожденного в родах. Поэтому целью данной работы было выявить особенности механизма повреждений нервной системы у новорожденных экстремально низкой массы тела (500–1000 г). Основная задача – разработать и обосновать судебно-медицинские критерии родовой травмы этой группы новорожденных для определения их танатогенетического механизма.

Были исследованы по требованиям, предъявляемым новой медицинской технологией (клиническим протоколом) «А 0001104. ФС № 2011/169. 15.06.2011», все умершие новорожденные дети с экстремально низкой массой тела за 2019 год. Обращалось особое внимание на причину преждевременных родов, скорость родоразрешения, сопоставлялись выявленные повреждения с моментами периода изгнания (по классическому акушерству – К. Шредер).

Выявлено, что во всех случаях преждевременные роды были обусловлены острой маточно-плацентарной недостаточностью, вызвавшей дистресс плода, с последующими либо стремительными родами (60 % случаев), либо экстренной операцией кесарево сечение (40 % наблюдений).

Биомеханизм родовой травмы новорожденного имеет точные морфологические проявления и подробно описан в судебно-медицинской литературе [1, 3, 4, 6], диагностика его даже имеет новую медицинскую технологию (клинический протокол). Мы применили те же методы исследования к детям с экстремально низкой массой тела и выявили ряд характерных особенностей.

В 100 % случаев у новорожденных, независимо от метода родоразрешения, выявлена родовая черепно-спинальная травма, в которой максимально выражен черепно-мозговой компонент вследствие травмы сдавления при минимуме спинальных повреждений – обнаружены повреждения только связочного аппарата позвоночника при неизмененных позвоночных артериях и без повреждения спинного мозга. В полости черепа – выраженные интрадуральные кровоизлияния в перегородочные части твердой мозговой оболочки с минимумом кровоизлияний в мягких мозговых оболочках, но с наличием субвентрикулярных гематом разных размеров.

При рождении через естественные родовые пути выявлена особенность – при родах в головном предлежании центр родовой опухоли всегда располагался в теменной области. То есть имелся признак полного отсутствия сгибания головы и прохождения родопроводящих путей не в теменно-затылочном предлежании, а в теменном предлежании, что подтверждает клиническую картину стремительных родов.

Во всех наблюдениях оперативного родоразрешения врачами использовалась классическая методика – лапаротомия по Пфенненштилю, кесарево сечение в нижнем отделе матки поперечным разрезом.

При родоразрешении при помощи операции кесарево сечение у всех новорожденных выявлена сочетанная травма тела: тупая травма живота с субкапсулярными кровоизлияниями и разрывами в печени, в 10 % обнаружена травма сдавления грудной клетки с кровоизлияниями в легких, межреберных мышцах и связочном аппарате грудного отдела позвоночника. Травма шейного отдела позвоночника была минимальна – только кровоизлияния в связочный аппарат. Черепно-мозговой компонент сочетанной травмы выявлялся в виде типичной травмы сдавления твердыми тупыми предметами с ограниченной контактирующей поверхностью – пальцами акушера.

При гистологическом исследовании во всех наблюдениях отсутствует поляризационный эффект основной массы соединительнотканных волокон в твердой мозговой оболочке, в связках костно-суставного аппарата, что говорит о морфофункциональной незрелости соединительной ткани. Сочетание данного фактора с физиологической незрелостью костной ткани, обусловленной сроком гестации, приводит к возникновению травмы даже при минимальных воздействиях на плод при оказании родовспоможения.

Мы сопоставили размеры матки при сроках гестации 22–27 недель и размеры новорожденных. Длина матки при этом сроке составляет 23–28 см, ширина матки – 14–18 см. Минимальная длина новорожденного с массой тела 500 г – 25 см. При данных сроках гестации прямой размер черепа 7,2–8,6 см, окружность головы 19,5–25,4 см. Из этого следует, что при операции кесарево сечение разрез на матке, позволяющий в последующем матери сохранять детородною функцию, меньше, чем прямой размер головы. Необходимо учитывать, что для извлечения плода в полость матки вводятся пальцы акушера, что еще более уменьшает полость матки [2, 7].

Вышеперечисленные факторы обусловливают неизбежное сдавление туловища и головы плода пальцами акушера при его извлечении из полости матки через операционный разрез при технически правильно проведенной операции, что в условиях морфофункциональной незрелости приводит к родовой травме.

Заключение. Физиологическая незрелость костной и соединительной ткани у новорожденных с экстремальной низкой массой тела обусловливает обязательную сочетанную родовую травму разной клинической и морфологической выраженности независимо от метода родоразрешения при безусловном выполнении акушерами всех клинических протоколов.

Отсюда следует, что данная травма является травмой болезненно измененного органа и по тяжести вреда здоровью квалифицироваться судебно-медицинскими экспертами не должна.

Список литературы

1. Бубнова, Н.И. Родовая черепно-мозговая травма новорожденных – вина акушера или несчастный случай? / Н.И. Бубнова, С.Л. Парилов, В.Б. Цхай // Сибирское медицинское обозрение. – Красноярск, 2009. – № 3. – С. 114–115.
2. Национальное руководство. Акушерство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
3. Национальное руководство. Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза. Судебно-медицинская экспертиза трупов новорожденных. / Парилов С.Л., Кильдюшов Е.М., Туманов Э.В. // Москва, ГАЭТАР МЕДИА. – 2014.
4. Парилов С.Л. Родовая травма нервной системы у детей. / С.Л. Парилов // LAMBERT. – 2018. – 138 с.
5. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 27 декабря 2011 г. № 1687н, г. Москва «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи».
6. Судебно-медицинская дифференциальная диагностика родовой травмы нервной системы от травмы насильственного происхождения. Новая медицинская технология АА 0001104. ФС № 2011/169. 15.06.2011.
7. Фаткуллин И.Ф., Фаткуллин Ф.И. Кесарево сечение при недоношенной беременности / И.Ф., Фаткуллин, Ф.И. Фаткуллин // Акушерство и гинекология. 2009. – № 2 (34). – С. 34–37.