Проблемы судебно-медицинской оценки травматической болезни при политравме

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно вследствие травм погибают 5,8 млн человек. Таким образом, тяжелые механические травмы среди причин смертности занимают 3-е место, уступая лишь опухолям и сердечно-сосудистым заболеваниям, особенно у лиц моложе 45 лет.

Травматизм как высокозначимая социально-медицинская и экономическая проблема до недавнего времени всесторонне изучался лишь с точки зрения изолированных травм. В результате развития промышленности, в частности автодорожного транспорта и высотного строительства, во всем мире качественно изменилась структура травматизма – значителен рост числа и тяжести множественных, сочетанных, а также комбинированных травм. В общей структуре травм доля сочетанных и множественных повреждений составляет от 5 до 12 %. Летальным исходом заканчиваются 18,8–36,0 % случаев, из них 50–60 % пострадавших погибают на догоспитальном этапе и 12–15% становятся инвалидами. В абсолютном исчислении эта цифра весьма велика, что обусловливает актуальность изучения этой проблемы. Заметно участившиеся автодорожные и железнодорожные травмы, падения с высоты являются основными причинами тяжелых повреждений.

В последние годы в отечественной и зарубежной медицинской литературе проведена достаточно четкая грань между сочетанными, множественными и комбинированными травмами. К группе сочетанных травм относят одновременное механическое повреждение двух и более анатомических областей, включая конечности. Множественными травмами называют несколько повреждений в пределах одной анатомической области. Под комбинированной травмой подразумевают воздействие двух и более разнородных поражающих факторов (лучевое, химическое, термохимическое и др.).

В сравнительно новое понятие термина «политравма», широко распространившегося за рубежом, обычно включают повреждения двух и более областей, когда им сопутствуют нарушения основных жизненно важных функций. В интерпретации Пожариского В.Ф., политравма – обобщающее понятие, в которое входят множественные и сочетанные повреждения, имеющие много сходных черт в этиологии, клинике и лечении. Более точное определение политравме дает Агаджанян В.В.: политравма – это совокупность двух и более повреждений, одно из которых либо их сочетание несет непосредственную угрозу жизни пострадавшего и является непосредственной причиной развития травматической болезни.

Проблема множественных и сочетанных травм исключительно сложна. Это объясняется не только увеличением количества таких травм, но и особой тяжестью состояния пострадавших, многообразием этих повреждений, трудностью диагностики и лечения, что влечет за собой высокую летальность. Политравму нельзя рассматривать как простую сумму повреждений различных органов, так как при этом возникает феномен взаимно отягощающего и взаимно потенцирующего влияния различных повреждений на течение травматической болезни (так называемый синдром «снежного кома»), на основе которого развиваются множественные цепочки патогенеза, приводящие к возникновению различных патофизиологических процессов, которые часто не замечаются и не учитываются за счет более ярко выраженных непосредственных проявлений самой травмы, что в литературе именуются как феномен айсберга^[1]. К тому же возрастающее число тяжелых травм у одного человека сопровождается увеличением глубины функциональных нарушений и патологических проявлений, обусловливаю различную тяжесть и течение посттравматического периода. Здесь особую роль играют высокая квалификация и опыт врача, задачей которого является вовремя распознать данное осложнение и выбрать правильную тактику лечения, индивидуальный подход к каждому больному. При этом в полном объеме проявляется также состояние соматического фона пострадавшего – наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний и степень их тяжести, что также необходимо принимать во внимание.

Политравма тесно связана с понятием травматической болезни. Еще в 1865 году Пирогов Н.И. сформулировал положение о том, что общие реакции и осложнения, сопровождающие травму, превращают местный раневой процесс в общее заболевание, а раненого в больного, а также о необходимости учитывать реакции всех систем организма на травму до полного восстановления здоровья пострадавшего. В 70-е годы XX века в нашей стране стали формироваться теоретические и клинические предпосылки рассмотрения и углубления понятий и тактики лечения раненых и пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами
(Гуманенко Е.К. и др., 2011). В основу их была положена концепция травматической болезни, основоположниками которой являются российские ученые, прежде всего Селезнев С.А. – патофизиолог и Дерябин И.И. – военно-полевой хирург. Важность созданного ими учения в междисциплинарном подходе к рассмотрению функционирования всех систем организма от момента получения травмы до выздоровления или смерти пострадавшего, когда все процессы (рана, перелом, шок и т.д.) рассматривают в единстве причинно-следственных отношений.

Элементами механической травмы у пострадавшего являются: 1) местное повреждение; 2) дистантные (контузионные) повреждения; 3) травматическая болезнь, под которой следует понимать синдромокомплекс компенсаторно-приспособительных реакций и патологических реакций всех систем организма в ответ на травму независимо от ее этиологии, характеризующийся стадийностью и длительностью течения, определяющий ее исход и прогноз для жизни и трудоспособности (Котельников Г.П., Труханова И.Г., 2009).

Цикличность течения травматической болезни отражается в смене основных проявлений и осложнений, что позволяет выделить ее основные периоды. Это способствовало появлению большого количества классификаций в различных дисциплинах, как в клинических (хирургия, реаниматология), так и в морфологических (патологическая анатомия, судебная медицина). В целом в течении травматической болезни можно выделить следующие периоды: 1) первичная реакция на травму; 2) травматический шок; 3) последствия шока и ранние осложнения травмы; 4) поздние осложнения травмы; 5) выздоровление.

В ходе проведения анализа 217 судебно-медицинских экспертиз КГБУЗ «Бюро СМЭ» Хабаровского межрайонного отдела травм множественных и сочетанных локализаций в период с января 2019-го по сентябрь 2020 года установлено, что летальный исход в подавляющем числе случаев является следствием воздействий тупых твердых предметов – 91,5 %, в частности, это травмы, полученные в дорожно-транспортных происшествиях и при падении с большой высоты. На втором месте стояли повреждения острыми предметами – 7 %, на третьем огнестрельные повреждения – 2,3 %, на четвертом взрывная травма – 0,4 %. Чаще всего повреждения получали мужчины зрелого возраста – 36–60 лет.

На долю каждого пострадавшего приходилось не менее двух-трех достаточно тяжелых повреждений различной локализации и характера. На фоне сочетанных и множественных травм лидировали повреждения органов грудной клетки и составляли 27,5 %, далее травма головы – 23,9 %, конечностей – 19,8  %, органов брюшной полости – 15,4 %, позвоночника – 7 %, таза – 6 %.

Среди причин смерти преобладающей явилась собственно повреждение – 47,2 % от всех случаев. Согласно реактивным изменениям, выявленным в ходе гистологического исследования, смерть наступала непосредственно после получения травмы либо в ближайшие 10 минут после ее получения. Это было обусловлено массивным разрушением жизненно важных органов, повреждениями, несовместимыми с жизнью, что было наиболее характерно для железнодорожной травмы, падения с большой высоты. На втором месте по причинам смерти шок – 19,3 %, смерть от которого наступала чаще на первые, реже на вторые сутки. Реже в качестве осложнений выставлялись отек и дислокация головного мозга – 9,9 %, острая кровопотеря – 9 %. Согласно реактивным изменениям смерть от первого состояния наступала до конца первых суток и в более поздние сроки – на 5–11 сутки. Смерть от кровопотери наступала в ближайшие 30 минут, реже в первые 3 часа. Далее в структуре осложнений фигурировали пневмония – 4 %, острая дыхательная недостаточность – 3,6 %, острая сердечная недостаточность – 2,7 %. Жировая эмболия и перитонит встречались с одинаковой частотой – 1,8 %. Жировая эмболия как осложнение травм переломов крупных костей выявлялась на 1–5 сутки. Обращает внимание раннее установление перитонита как осложнения в одном случае (смерть на вторые сутки), что было связано с множественными огнестрельным проникающими ранениями брюшной полости и конечностей. В остальных случаях перитонит, как и пневмония, соответствуя позднему этапу осложнений, выявлялись не ранее 14 суток и в значительно поздние сроки (на 23, 43, 79 сутки). Реже всего устанавливалась полиорганная недостаточность – 0,9 %, с летальным исходом на 4–5 сутки.

Таблица 1

Структура осложнений и сроков наступления смерти после получения политравмы, по данным КГБУЗ «Бюро СМЭ» МЗ ХК в период января 2019-го по сентябрь 2020 года

Несмотря на то, что политравма в большинстве случаев являлась непосредственной причиной смерти, полученные данные, с одной стороны, подтверждают обоснованность концепции травматической болезни, с другой – указывают на существенную роль этого состояния в исходах механической травмы.

До недавнего времени врачами недостаточно уделялось внимание общим закономерностям развития реакций на тяжелые повреждения. Это приводило к тому, что различные звенья патогенеза, генетически связанные между собой, анализировались изолированно. Следствием чего становилось то, что проблемы шока, кровопотери, травматического токсикоза, тромбообразования, «стрессовые» язвы ЖКТ, вторичные кровотечения и другая патология приобретали самостоятельное значение. Этот недостаток ликвидируется, если рассматривать комплекс изменений жизнедеятельности организма, возникающих после травмы, в совокупности, без изоляции составляющих его отдельных элементов, а с учетом их взаимосвязей и взаимовлияний. При этом нарушенные функции организма не должны изолироваться от реакций приспособительного характера, его особенности в зависимости от вида, локализации и объема повреждений, сопутствующей патологии, индивидуальной реакции, возраста, пола, а также своевременности и достаточности объема медицинской помощи, как на этапах эвакуации, так и в стационаре. Все это поможет судебно-медицинскому эксперту в полной мере провести танатологический анализ и верно:

• а) установить причину смерти и непосредственную причину смерти;
• б) разделить проявления и осложнения травмы;
• в) выделить основную, фоновую, сопутствующую патологию.

Обязательным является подробное изучение данных медицинской документации для выявления типа механизма смерти или их комбинации с определением ведущего, а также оценки адекватности оказания медицинской помощи на разных этапах.

Остается дискутабельным вопрос о включении термина «травматическая болезнь» в диагноз. Хотя врачи в рубрике «Осложнения» указывают на острую сердечную недостаточность, острую дыхательную недостаточность, но предварительное словосочетание «травматическая болезнь», во-первых, поможет врачу не забыть указать последовательно звенья патогенеза, во-вторых, укажет лицам, несведущим в медицине, на типовой характер данных изменений вопреки их представлениям о возникновении этих осложнений в результате неадекватного лечения пациента. Таким образом, при построении диагноза травматическую болезнь рекомендуется указывать наряду с травмой в качестве сочетанного заболевания, пользуясь принятыми в настоящее время правилами формуляров комбинированного основного заболевания.

Таким образом, без целостного представления об обусловленных политравмой местных и общих изменениях в организме, без знания этиологии и патогенеза нельзя правильно судить о необходимом, закономерном или случайном характере осложнений, делать выводы о наличии и характере причинно-следственных связей между процессами, оценивать степень тяжести причиненного вреда здоровью.

Список литературы

1. Лаврентюк Г.П. Судебно-медицинские аспекты травматической болезни: практическое пособие / Г.П. Лаврентюк и др. – Санкт-Петербург, 2013. – 136 с.
2. Тимофеев И.В. Болезнь и смерть. Избранные лекции по клинической патологии и танатологии: учебное пособие для врачей / И.В. Тимофеев. – Санкт-Петербург, 2016. – 376 с.
3. Клочков Н.Д. Патоморфологические аспекты травматической болезни / Н.Д. Клочков, В.С. Герасимов, С.А. Сидорин, С.А. Повзун, И.В. Тимофеев, В.М. Шипиков, А.К. Юзвинкевич // Медицина и жизнь. Избранное и неопубликованное. – Санкт-Петербург, 2018. – С. 76–77.
4. Воротников А.А. Политравма и сочетанные повреждения. Методическое пособие / А.А. Воротников, И.Н. Анисимов, Ю.А. Барабаш, А.Э. Апагуни, В.Г. Мосиянц, М.Р. Еникеев. – Ставрополь, 2003. – 88 с.
5. Хаджибаев А.М. Структура и причины летальности при травмах груди у пострадавших с политравмой / А.М. Хаджибаев, Дж.А. Исмаилов, Б.И. Шукуров, Ш.Ш. Исаков // Вестник экстренной медицины. – 2011. – № 2. – С. 84–86.
6. Пожариский В.Ф. Политравмы опорно-двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации / В.Ф. Пожариский. – Москва, 1989. – 252 с.
7. Агаджанян В.В. Политравма / В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцев и др. – Новосибирск, 2003. – 492 с.

^[1] Феномен айсберга (Iceberg phenomenon) – доля болезней, которая остается нераспознанной и незарегистрированной, несмотря на диагностический поиск врачей и процедуры надзора, называют «подводной частью айсберга». Выявленные случаи болезней – «верхушка айсберга». «Подводная часть» – случаи, по поводу которых больные не обращались к врачам; по поводу которых больные обращались, но заболевание выявлено не было; и те случаи, которые были выявлены, но не зарегистрированы. Last J.M. The iceberg. Lancet, 1963; 2:28–31.