Состояние, проблемы и перспективы организации и проведения судебно-медицинских экспертиз, связанных с профессиональными правонарушениями медицинских работников

В стране в целом и отрасли здравоохранения в частности скопилась масса проблем и неразрешенных вопросов, которые не дают эффективно осуществлять медицинскую деятельность. Поэтому сохраняется тенденция к увеличению количества неудовлетворенных потребителей медицинских услуг и соответственно количества экспертиз, связанных с профессиональной медицинской деятельностью. Этому способствует и законодательная база, регламентирующая медицинскую деятельность, не соответствующая возможностям здравоохранения.

Не затрудняя ваше внимание статистикой экспертиз по уголовным и гражданским дел, выполняемым в бюро судебно-медицинской экспертизы кафедрой судебной медицины (в последние годы их число возрастало с 45 до 65 в год), позвольте остановиться на проблемах, связанных с их проведением.

На сегодняшний день нет четкой инструктивно-методической регламентации проведения судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам». Наиболее значимыми в этом отношении являются «Методические указания по проведению судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с жалобами родственников на неправильную диагностику и лечение». Методические указания были составлены в 1992 году Плаксиным В.О, Кинле А.Ф., Вермелем И.Г, Горощеня Ю.Б.. Однако, в связи несоответствия с действующим Федеральным Законом о государственной судебно-экспертной деятельности и другими процессуальными законами требуется принятие незамедлительных мер по приведению в соответствие действующих законов и подзаконных актов.

При составлении инструкции (положения, правила) о проведении экспертиз по «врачебным делам», на наш взгляд, необходимо предусмотреть целый ряд вопросов:

1.  До возбуждения уголовного или гражданского судопроизводства, на стадии проверки необходимо осуществить ведомственный или вневедомственный контроль по вопросу правильности и своевременности диагностики и лечения в целом. Этот вопрос может быть расширена или сужена в зависимости от конкретной ситуации. Ведомственный контроль, как правило, осуществляет вышестоящий орган здравоохранения через институт главных специалистов. Вневедомственный контроль и без того возложен на ФОМС. Выполнение судебно-медицинской экспертизы в порядке ст. 146 УПК РФ ( до возбуждения судопроизводства) не относится к ведомственному или вневедомственному контролю, а только вносит путаницу и создает порой непреодолимые препятствия при формировании экспертной комиссии.

2.  Порядок назначения экспертиз по уголовным и гражданским делам такого рода достаточно регламентирован, поэтому в инструкции лишь необходимо еще раз подчеркнуть, что производство судебно-медицинских экспертиз, связанных с правонарушениями медицинскими работниками до возбуждения судопроизводства не допустимо.

3. Инструкция должна содержать ориентировочный (не закрытый) перечень материалов, представляемых для проведения экспертизы.

4.Порядок определения состава и минимальное число членов комиссии. При этом какого-либо иерархического ранжирования (председатель, члены комиссии, докладчик по делу) закон не предусматривает. Однако, на наш взгляд, при составлении экспертного задания в виде распоряжения руководитель учреждения вправе назначать таковых, особенно при проведении комплексных экспертиз, не отражая это в заключении.

5. Кем, следователем или руководителем экспертного учреждения, должен определяться уровень компетентности экспертов (консультантов) по профилю медицинских специальностей, которые привлекаются к экспертизе по «врачебным делам»? Каким документом подтверждается согласование о привлечении к производству экспертиз лиц, не работающих в данном учреждении, предусмотренное ст. 14 Федерального Закона о государственной судебно-экспертной деятельности?

6. Каким образом должны строиться экономические взаимоотношения между следователем (а реально - комиссией экспертов) и лечебными учреждениями, специалисты которых привлекаются к выполнению судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам». Сегодня, когда в здравоохранении почти все виды медицинских услуг обсчитаны, почему бы не поставить вопрос о возмещении затраченных данными лечебными учреждениями средств? Кстати, этот вопрос может достаточно остро возникнуть в ближайшее время, если медицинские вузы будут переданы в подчинение Минобрнауке РФ. Как в таком случае бюро и кафедры судебной медицины смогут контактировать с учреждениями другого ведомства при организации экспертиз такого рода?

7. Как Минздавсоцразвития РФ, так и здравоохранение субъектов федерации постоянно работает над внедрением стандартов (моделей) оказания медицинской помощи. Как известно, эти стандарты имеют двоякое применение: первое, они определяют обязательный объем диагностических и лечебных мероприятий, обеспечивающих выздоровление больного; второе - обеспечивают финансирование лечебного учреждения через ФОМС. Использование стандартов при производстве наших экспертиз позволит унифицировать этот вид работы, исключить субъективизм в оценке действий врача, отнести допущенные ошибки, например, к организационным, если тот или иной метод диагностик не внедрен в учреждении, объективизировать оценку заключения эксперта как доказательство, противостоять идее о невозможности проводить эти экспертизы в бюро судебно-медицинской экспертизы в связи с его ведомственной подчиненностью и т.д.

8. В документе обязательно должно быть указано, что эта инструкция применима относительно деятельности судебно-медицинского эксперта государственного экспертного учреждения, а не каких-либо иных пара-экспертных исследователей.

9.  Определяющим моментом в доказательности выводов экспертов по «врачебным делам» является наличие оригиналов первичной медицинской документации, форма и содержание которых не вызывает сомнения. На практике же полноценные медицинские документы, как и в прежние времена, встречаются редко; часть из них подвергается переписыванию и исправлению; не единичны случаи полной утраты или предоставления ксерокопий. Логическим следствием являются выводы экспертов о невозможности дать ответы на те или иные вопросы следователя (суда) или даже оставление материалов без исполнения. В свою очередь, следователь по уголовному процессу не может доказать виновность обвиняемых, и дело прекращается. Презумпция невиновности в отечественном уголовном праве, в данной ситуации, играет на руку преступившим закон врачам.

Обратную ситуацию законодательство определяет в гражданско-правовой ответственности за причиненный вред пациенту: презюмируется вина причинителя вреда, если он не докажет обратное.

Гражданский кодекс РФ предусматривает возмещение вреда, причиненного здоровью гражданина, в полном объеме. Возмещать причиненный врачом вред будет лечебное учреждение, где он работает. Освобождение от возмещения вреда возможно, если ответчик докажет, что вред причинен не по его вине. Это означает, что лечебное учреждение совместно с лечащим врачом должны доказывать свою невиновность, предъявив в качестве доказательства, прежде всего должным образом оформленную первичную медицинскую документацию. Если при этом она заполнялась без соблюдения требований законодательства и ведомственных приказов, а равно оказалась утерянной, то эксперты, также как по уголовному производству, не смогут ответить на ряд вопросов суда. Из этой ситуации суд может сделать вывод, что лечебное учреждение не доказало свою невиновность в причинении вреда и может принять решение по удовлетворению иска пациента.

Судья по заявлению истца (его представителя), а иногда и судебно-медицинского эксперта, в случае подозрения на несоответствие содержания документа другим видам доказательств имеет право назначить криминалистическую экспертизу для решения ряда вопросов: времени возникновения записей, их авторстве, первоначальном тексте, исправлениях и т. д. Это же относится и к уголовному судопроизводству, как и возможность перевода нечитабельного текста тех или иных медицинских документов.

Эти моменты также должны найти свое отражение в инструкции.

10. Медицинская помощь, как правило, оказывается несколькими медицинскими работниками одного учреждения или на различных этапах оказания медицинской помощи. В рамках уголовного дела при неблагоприятном исходе в подобной ситуации нередко затруднительно определить главенствующее воздействие чьего-либо вмешательства на вред, причиненный пациенту. Привлечение двух и более сотрудников лечебного учреждения за неумышленное причинение вреда в уголовном праве исключено. Противоположный подход к этой ситуации предусматривает гражданский кодекс РФ: лица, причинившие вред совместно, отвечают перед потерпевшим солидарно в долях, соответствующих степени вины каждого, а если степени вины невозможно определить, то доли признаются равными. Очевидно, использование стандартов в нашей деятельности позволит выявить приоритеты и дать возможность суду определить долю ответственности того или иного лица.

11. Инструкция, очевидно, должна содержать и примерный перечень вопросов, возникающих у следствия и суда. Это также может привести к некоторой унификации заключений экспертной комиссии.

Хотя мы и постарались ответить сами на некоторые возникшие вопросы, тем не менее, нерешенных проблем, которые должны быть четко прописаны в инструкции, еще больше. Надеемся, что обобщение выступлений всех докладчиков совещания позволит значительно приблизить понимание проблемы в целом.