Актуальность исследования и оценки рентгенологических методов обследования при проведении судебно-медицинских экспертиз

Рентгенологические методы исследования получили широкое распространение в медицинской практике. В настоящее время наиболее часто в случаях тяжелой травмы применятся компьютерная и магнитно-резонансная томография. Данные методы исследования обладают большей информативностью по сравнению с классическими рентгенологическими исследованиями. Позволяют более детально изучить получаемые снимки как послойно, так и в режиме 3D-реконструкции. При нетяжелых травмах остается актуальным использование рентгенографии.

В нашей практике результаты данных методов исследования применяются при производстве различных видов экспертиз. Цель данных экспертиз – определение объема повреждений, механизма и давности их причинения, тяжести причиненного вреда здоровью, ситуационный анализ и дифференциальная диагностика травматических воздействий от патологических состояний (заболеваний).

Особую значимость исследование результатов рентгенологических методов обследования приобретает в случаях длительного нахождения пациентов в стационаре до наступления смерти и при экспертизах в отношении живых. В тех и других случаях с течением времени морфологическая картина претерпевает существенные изменения, в том числе и в ходе медицинских манипуляций, а записи медицинских документов не могут восполнить в достаточной степени информацию, необходимую для решения экспертных задач.

Необходимость непосредственного исследования результатов на пленочном или электронном носителях была подтверждена неоднократно в ходе производства нами экспертиз. Основной причиной необходимости повторного пересмотра выступают различные задачи, которые стоят перед судебно-медицинской службой и врачами рентгенологических отделений, что отражается на объеме и качестве описания травмы.

Как показывает практический опыт, врачами-рентгенологами крайне редко описывается состояние мягких тканей в области повреждений, переломы описываются скудно, без указания точной анатомической локализации, распространенности линий перелома и в большинстве случаев без указания наличия или отсутствия признаков консолидации, также часто поверхностно производится описание и внутренних повреждений.

Вышеуказанное приводит как к гипер-, так и к гиподиагностике повреждений и, как следствие, порой к неправильной их оценке при производстве экспертиз в случае исследования только описания, приведенного в медицинских документах.

Далее нам бы хотелось остановиться на нескольких случаях оценки рентгенологических методов исследования в ходе производства экспертиз, которые наглядно могут продемонстрировать актуальность их повторного исследования.

Одной из главных проблем при оценке случая травмы является отсутствие описания наличия признаков консолидации переломов, что неоднократно приводило к увеличению объема травмы и, как следствие, к утяжелению степени причиненного вреда здоровью.

Что можно продемонстрировать на нижеследующем примере:

Мужчина обратился в лечебное учреждение после получения ударов в область лица с жалобами на боль в области повреждений. При осмотре было отмечено наличие кровоподтеков и ссадин в области лица. При производстве рентгенограммы было установлено наличие перелома костей носа с искривлением носовой перегородки. При этом при осмотре отоларингологом признаков кровоизлияния слизистой оболочки носа не отмечено. Также обращало на себя внимание частое обращение данного пациента к отоларингологу ранее с жалобами на нарушение носового дыхания. Что послужило поводом для вынесения ходатайства об предоставлении рентгенограммы, произведенной в данный момент, и результатов СКТ-исследования, произведенного годом ранее.

На рентгенограмме костей носа в боковой проекции отмечается наличие линии перелома, распространяющейся на носовые кости и края грушевидного отверстия, образованные верхней челюстью. Линия перелома прерывистая, местами с нечеткими контурами. Положение отломков без существенного смещения (фотоизображение № 1).

При исследовании результатов СКТ-исследования установлено наличие линии перелома, распространяющейся на носовые кости и края грушевидного отверстия. При этом область лицевого скелета зафиксирована частично. Линия перелома прерывистая с нечеткими, сглаженными контурами. Положение отломков без существенного смещения. Также отмечается наличие искривления перегородки (фотоизображение № 2). Сопоставление данных позволило исключить перелом из объема травмы, полученной в данный временной промежуток.

Фотоизображение № 1. Рентгенограмма

Фотоизображение № 2. СКТ-исследование

Не менее значимым является и неполное описание объема травмы, что закономерно может привести к отсутствию возможности установления механизма травмы.

Недостаточное описание перелома послужило основанием для назначения комиссионной экспертизы в нижеприведенном случае.

Обвиняемый в ходе следствия и на суде настаивал об причинении ему повреждения в виде перелома локтевой кости в результате удара битой, который ему причинил потерпевший. В ходе следствия была проведена экспертиза по медицинским документам (по описанию рентгенограммы через три месяца от момента травмы, где просто указывалось о наличии перелома), но из-за отсутствия достаточного описания рентгенограммы не была установлена давность причинения повреждения, а так как не были исследованы рентгенограммы, у суда возникли сомнения в механизме причинения данной травмы.
В ходе повторного исследования рентгенограммы было установлено, что действительно был причинен закрытый полный оскольчатый перелом нижней трети диафиза правой локтевой кости со смещением отломков, и что данное повреждение могло образоваться от одного воздействия тупого твердого предмета с ограниченной или частично ограниченной контактной поверхностью в результате удара в область передней поверхности по наружному краю нижней трети правой локтевой кости. Состояние костной мозоли (визуализация на рентгенограмме облаковидного затемнения, но с наличием участков просветления) позволило высказаться, что перелом образовался в период от
1 месяца и не более 3–4 месяцев до момента производства рентгенографии. Что соответствовало показаниям обвиняемого и по механизму, и по ориентировочным срокам причинения травмы.

Фотоизображение № 3. Рентгенограмма костей правого предплечья в прямой проекции и боковой проекции. Красным выделена область расположения перелома, на увеличенном изображении указано расположение перелома, осколка и расположение зон сжатия и растяжения

Одним из самых сложных вопросов в практической деятельности является дифференциальная диагностика патологических состояний и последствий травмы, что хотелось бы продемонстрировать на одном показательном примере из практики.

Следственным комитетом возбуждено уголовное дело по п. 2 ст. 111 УК РФ по факту причинения тяжкого вреда здоровью малолетнему на территории палаточного лагеря. Данное уголовное дело было возбуждено после проведения экспертизы, в ходе которой по медицинской документации, исходя из диагноза: закрытый компрессионный перелом тела Th3–4 позвонков 1 степени, Th5 2 степени, неосложненный, было установлено причинение тяжкого вреда здоровью.

В ходе экспертизы были отсмотрены результаты рентгенологических методов исследования. При просмотре рентгенограмм и результата СКТ выявлена клиновидность Th 3,4 с разницей высоты передних и задних отделов тел в 2 мм, что является физиологической, формируя грудной кифоз и обеспечивая амортизацию при движении. Клиновидность тела Th 5 вызвана симметричным взаимным схождением верхней и нижней пластинок, при этом смежные диски в передних отделах расширены, образуя «обратную клиновидность» с позвонком (фотоизображение № 4). Это признак замедленного формирования ростковой зоны позвонка, т.е. хрящ еще не реализовался в костную ткань. При этом нет набора типичных патологических признаков, сопутствующих перелому тела позвонка: уплотнения структуры с компрессией и переломом костных балок, с сдавлением просвета переднего сосуда; угловой деформации боковых и переднего контуров; подсвязочной гематомы, смещающей переднюю продольную связку. На СКТ вертикальные костные балки в позвонке идут без перерыва, уплотнения структуры и деформации контуров нет (фотоизображение № 4 и 5), в теле Th 4 сохранен просвет переднего сосуда, который при переломе сдавлен и исчезает (фотоизображение № 4). При этом в дополнение к симметричной клиновидности тела Th 5 имеется еще один признак диспластического развития – небольшие грыжи Шморля в телах L 3, 4, вызванные слабостью замыкательных пластинок (фотоизображение № 6).

Фотоизображение № 4

Фотоизображение № 5

Фотоизображение № 6

Таким образом, был сделан вывод, что травматического повреждения позвоночника с компрессионным переломом тел Th 3, 4, 5 нет, а имеется диспластическое развитие позвоночника с клиновидной деформацией тела Th 5, ошибочно принятое за перелом.

Также использование результатов рентгенологических методов позволяет более точно установить экспертную версию событий и увеличить наглядность производства ситуационных экспертиз, что позволяет значительно снизить количество обращений следствия и суда для дачи разъяснений по заключению.

Пример наглядного схематичного сопоставления версий продемонстрирован ниже (фотоизображение № 7).

Фотоизображение № 7

Вышеперечисленные примеры наглядно демонстрируют неоценимую роль повторного исследования рентгенологических методов исследования при производстве экспертиз различных видов.

В настоящее время данному вопросу посвящено множество публикаций в зарубежной и отечественной судебно-медицинской литературе. Но при этом в настоящее время ощущается необходимость в разработке единого методического подхода к исследованию результатов компьютерной и магниторезонансной томографии в отношении проработки методологии оценки морфологических признаков для дачи более аргументированных ответов на поставленные вопросы.

Список литературы

1. Зарубежный опыт использования современных методов лучевой диагностики в решении вопросов давности наступления смерти и причинения повреждений / В. А. Фетисов, Т. А. Куприна, В. Е. Синицын и др. // Судеб.-мед. экспертиза. – 2016. – № 2. – С. 47–54.
2. Куличкова, Д. В. Роль лучевой диагностики при производстве судебно-медицинских экспертиз / Д. В. Куличкова, А. А. Девятериков // Избр. вопр. судеб.-мед. экспертизы. – Хабаровск, 2020. – № 19. – С. 78–80.
3. Шакирьянова, Ю. П. Возможности компьютерной томографии в судебно-медицинских исследованиях / Ю. П. Шакирьянова, С. В. Леонов, С. И. Курбанов // Избр. вопр. судеб.-мед. экспертизы. – Хабаровск, 2019. – № 18. – С. 201–205.
4. Шлимович, Б. А. Значение рентгенографии при экспертизе живых людей с травмой лица / Б. А. Шлимович, М. С. Муртазаев // Судеб.-мед. экспертиза. – 1978. – № 3. – С. 20–23.