Роль лучевой диагностики при производстве судебно-медицинских экспертиз

При производстве экспертиз, связанных с оценкой тяжести вреда, причиненного здоровью человека, как у живых лиц, так и у погибших, наблюдавшихся на амбулаторном или стационарном этапе оказания медицинской помощи, зачастую перед экспертом или комиссией экспертов стоит задача – установление точного объема повреждений. По мнению авторов, не стоит забывать, что цели и задачи врачей клинических специальностей несколько отличаются от целей судебно-медицинских экспертов, возложенных на них при исполнении экспертизы. Нередко установление упомянутого объема является проблематичным или даже невозможным, что напрямую связанно с большим количеством факторов, в том числе наиболее часто встречающихся – качество описания морфологической картины и противоречивость данных, изложенных в анализируемой медицинской документации.

Так, например, когда речь идет о погибшем человеке, длительно пребывавшем в стационаре, при секционном исследовании отдаленные последствия травмы, медицинские манипуляции не всегда позволяют произвести оценку точного объема повреждений, давность их возникновения, механизм формирования имеющихся у потерпевшего на момент госпитализации в медицинское учреждение. При оценке повреждений у живых лиц зачастую на экспертизу предоставляются разрозненные медицинские справки и выписки, датированные разными периодами, также отражающие противоречивые данные.

К счастью для судебно-медицинского сообщества, учитывая цели, поставленные при исполнении экспертиз, когда речь идет о травме, в превалирующем количестве случаев в ЛПУ применяются различные виды лучевой диагностики (классический рентген, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография). На экспертизу в таких случаях, как правило, предоставляется протокол описания, который не всегда соответствует стандартам, может отличаться скудностью приведенных данных, в том числе с отражением неполного «лучевого» диагноза. Как правило, судебно-медицинский эксперт берет приведенные данные за догму и не производит дополнительного исследования самих снимков, что впоследствии может приводить как к ошибочной оценке тяжести причиненного вреда здоровью человека, так и к ошибочной юридической трактовке деяния. Хочется напомнить читателю, что за каждой экспертизой стоит судьба или судьбы людей, в связи с чем судебно-медицинской эксперт не вправе рутинно подходить к исполнению каждой экспертизы, вне зависимости от нагрузки или иных факторов. Думается, что каждый практикующий СМЭ знает, что законодатель наделил эксперта правом заявлять ходатайство о предоставлении дополнительных данных.

Тем не менее в настоящее время существует множество проблем, связанных с повторной оценкой результатов ранее произведенных лучевых исследований у подэкспертного, и главная проблема – кто может достоверно оценить этот самый результат? Причиной тому служит отсутствие возможности взять в штат экспертного учреждения врача-рентгенолога (за исключением специалистов, имеющих в том числе сертификат СМЭ), так как нормативно-правовая база не дает такого права руководителю. Осуществлять консультации самостоятельно эксперт также не вправе. Выход видится или в самостоятельной оценке несложных случаев с соответствующим указанием в исследовательской части заключения, или в выполнении экспертизы комиссионно с включением в состав внештатного специалиста в области лучевой диагностики.

Фотоизображение № 1. Рентгенограмма грудного отдела позвоночника в прямой проекции, оригинальный снимок,. улучшенный для визуализации при помощи контраста.
Четко визуализируется боковая клиновидность влево тела седьмого грудного позвонка

Фотоизображение № 2. Рентгенограмма грудного отдела позвоночника в прямой проекции, увеличенного прицельно.
Красными стрелочками помечены на боковых контурах тел 6, 7, 8 грудные позвонки, здесь четко прослеживается их плавный ход (без излома) с легкой вогнутостью талии

Теоретически для самостоятельной оценки врачом СМЭ конкретного снимка как-либо препятствий не существует, так как каждый из нас за период обучения в медицинских вузах проходит курс лучевой диагностики, составляющий довольно внушительное количество часов, и всегда может отстоять позицию в судебном заседании. На практике же для оценки необходим определенный опыт, который неоткуда черпать при отсутствии в штате соответствующего специалиста. Решением проблемы может стать организация прохождений специализированных курсов по конкретному направлению, что и было реализовано для врачей СМЭ КГБУЗ «Бюро СМЭ» МЗ ХК в рамках повышения квалификации.

По итогам анализа экспертиз за 2019–2020 гг., включающих повторное изучение снимков, выполненных врачами СМЭ самостоятельно на базе медико-криминалистического отделения, а также на базе отдела сложных экспертиз, установлено, что они зачастую играли одну из ключевых ролей в уголовных делах, материалах проверки и получили положительное восприятие в судебных заседаниях, отбив все юридические нападки с стороны защиты.

Подводя итог, учитывая опыт производства экспертиз, включающих повторное изучение снимков, по мнению авторов, при исполнении таких видов экспертиз в обязательном порядке в исследовательской части заключения необходимо указывать название лицензированной программы-подсмотрщика, при помощи которой производится отсмотр снимков; производить максимально ясную визуализацию с целью демонстрации тех или иных экспертных фактов (разметка указателями, подписи, сличение с предоставленным протоколом); делать отметку о том, что все произведенное исследование на программе позволяет только изучить снимки, сформированные в ходе выполнения исследования специалистом, и не позволяет вносить какие-либо изменения в предоставленные снимки; в случаях анализа пленочных носителей соответствующим образом производить фотографирование на негатоскопе с соблюдением правил судебно-медицинской фотографии. Ниже приведен пример сопровождения исследовательской части.

 Список литературы

1. Зарубежный опыт использования современных методов лучевой диагностики в решении вопросов давности наступления смерти и причинения повреждений / Фетисов В.А., Куприна Т.А., Синицын В.Е., Дуброва С.Э., Филимонов Б.А. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 2016 — №2. — С. 47-54.
2. Значение рентгенографии при экспертизе живых людей с травмой лица / Шлимович Б.А., Муртазаев М.С. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1978 — №3. — С. 20-23.
3. Возможности компьютерной томографии в судебно-медицинских исследованиях / Шакирьянова Ю.П., Леонов С.В., Курбанов С.И. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019 — №18. — С. 201-205
4. К вопросу о необходимости критического подхода к данным лучевой диагностики в практике судебно-медицинского эксперта / Штарберг А.И., Гиголян М.О., Черемкин М.И., Кулеша Н.В., Смирнова Е.А. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019 — №18. — С. 214-216.
5. Судебно-медицинская оценка повреждений костей с применением методов лучевой диагностики / Тарасова Н.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2017 — №16. — С. 84-87.
6. Лучевая диагностика как возможный источник ошибок при исполнении судебно-медицинских экспертиз / Бокин А.Н., Штарберг А.И., Кулеша Н.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2014 — №14. — С. 19-21.