Некоторые проблемы при выполнении судебно-медицинских экспертиз по материалам «врачебных дел»
/ Петрова Т.Н. — 2022.
Презентация к докладу «Некоторые проблемы при выполнении судебно-медицинских экспертиз по материалам «врачебных дел»» Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы судебной медицины», посвященной 155-летию со дня рождения Петра Андреевича Минакова
Петрова Татьяна Николаевна, следователь отдела ятрогенных преступлений Следственного комитета РФ (г. Москва).
В докладе сделан акцент на необходимость совершенствования организации и производства судебно-медицинских экспертиз по врачебным делам, освещены основные трудности и слабые стороны в текущем вопросе.
Следственный комитет Российской Федерации
Главное следственное управление
отдел по расследованию ятрогенных преступлений
Основания привлечения медицинских работников к уголовной ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи
Петрова Татьяна Николаевна
следователь по особо важным делам
Наиболее распространенные преступления в сфере медицинской деятельности
- причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ)
- причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118 УК РФ)
- неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ)
- незаконное осуществление медицинской деятельности или фармацевтической деятельности (ст. 235 УК РФ)
- нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236 УК РФ)
- производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности (ст. 238 УК РФ)
- халатность (ст. 293 УК РФ)
Коротко о главном…
Ятрогенные преступления – очень сложный и высокоинтеллектуальный вид преступлений, связанный с нарушениями в профессиональной сфере – медицине!
Что необходимо знать:
- нормативную базу, которая в здравоохранении сложная, многоуровневая (причем сами медики в ней разобраться не могут!) и динамичная (быстро меняется)
- клиническую составляющую (читать много медицинской литературы, общаться со специалистами – клиницистами, знать источники информации о клиническом случае: медицинскую документацию и порядок ее ведения)
- организационную составляющую (порядок и принципы функционирования системы здравоохранения, разных медицинских организаций, взаимодействие между ними, администрирование и финансирование здравоохранения, систему медицинского страхования, контроля качества и пр.)
- порядок назначения и проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, взаимодействия с экспертными учреждениями
- кого привлекать к оценке клинического случая и где найти специалистов, экспертов
Уголовно-правовая оценка дается не патологиям (заболеванию, состоянию и/или их осложнениям), а
- причинам (не были ли они вызваны действиями медицинских работников)
- действиям (бездействию) медиков при возникновении патологий + с проекцией на последствия
Основная идея – наказуемо не то, что врач не сумел предотвратить неизбежное (прогресс заболевания, осложнение, смерть), а то, что он не сделал всего возможного для недопустимости последствий (безотносительно к их предотвратимости, прогнозам, шансам на успех).
«…Делай что должен и свершится, чему суждено…»
Марк Аврелий
Оценка ятрогенного события проводится ретроспективно, «от обратного», то есть от последствий к исходным данным.
Условия наступления уголовной ответственности медицинского работника
- Доказанный дефект оказания медицинской помощи (существенный, грубый, основной или совокупность дефектов).
- Наступление неблагоприятных последствий для пациента (в виде причинения вреда здоровью, как правило, тяжкого – исключения ст. 124 УК РФ средней тяжести вред и ст. 235 УК РФ любого вреда - или смерти; исключение – части 1 ст. 238, 293 УК РФ).
- Наличие причинно-следственной связи между деянием этого медицинского работника и наступившими негативными последствиями для жизни или здоровья пациента.
- Наличие вины в действии/бездействии медицинского работника.
Обстоятельства, исключающие преступность деяния
При оказании медицинской помощи бывает крайне трудно разграничить преступное и непреступное поведение медицинского работника. Это обусловлено не только неоднозначностью мнений о правильности поведения медика в той или иной клинической ситуации, а в отсутствии в профессиональном сознании медиков понимания сути обстоятельств, при которых их действия не будут оценены как преступные при наступлении неблагоприятных исходов лечения.
Крайняя необходимость (ст. 39 УК РФ) – вынужденное причинение вреда здоровью пациента при устранении угрозы его жизни или большего вреда и невозможности достижения цели другими способами (при отсутствии «безвредной» альтернативы). Часто встречается в ургентных ситуациях.
Примеры: органоудаляющие операции – гистерэктомия (удаление матки) как последний этап хирургического гемостаза при акушерских кровотечениях; гемотрансфузии пациенту с большой кровопотерей – развился синдром массивных гемотрансфузий (ДВС-синдром, макрогематурия - острая почечная недостаточность). Принцип действий – в безвыходной ситуации навредить минимально.
Согласно проведенному опросу только 8,1% опрошенных медицинских работников «признали» в своей практике случаи крайней необходимости…
Обоснованный риск (ст. 41 УК РФ) – реализация шанса на спасение жизни (излечение) пациента сопровождается высокой вероятностью неблагоприятного исхода, но для его исключения (минимизации) приняты достаточные меры (анализ соотношения: риск-польза).
Примеры: оказание медицинской помощи больным с новой коронавирусной инфекцией (применение фармпрепаратов off-label, перевод на ИВЛ пациентов с пневмонией, вызванной коронавирусом, при снижении сатурации и неэффективности другой респираторной поддержки, вакцинация…)
Принцип действий: без риска благая цель недостижима - сделать все для минимизации риска (не дать риску реализоваться).
Проблемы правоприменения обоснованного риска и крайней необходимости при их очевидной частой встречаемости в медицине заключаются в отсутствии критериев (четкой границы) допустимого (в рамках закона) поведения. Как не допустить превышения, если не знаешь границ?
похожие статьи
Синдром эмоционального выгорания у врачей как одна из причин дефектов оказания медицинской помощи / Косухина О.И., Сухарева М.А. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2021. — №20. — С. 78-81.
больше материалов в каталогах
Дефекты оказания медицинской помощи, профессиональные правонарушения врачей