Об оценке заключений судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам»

В последние годы на кафедре судебной медицины и медицинского права Военно-медицинской академии возросло во много раз количество назначаемых судебно-медицинских экспертиз по делам, связанным с профессиональными нарушениями медицинских работников.

Не является тайной факт, что выполнение таких экспертиз – сложная, трудоемкая и ответственная задача, требующая как специальной подготовки судебно-медицинских экспертов, так и врачей-клиницистов, привлекаемых к участию в таких экспертизах [1–4]. Причины многих проблем, возникающих в процессе производства экспертиз по «врачебным делам», кроются в неверном толковании целого ряда ключевых понятий [4], подмене судебно-медицинской экспертизы экспертизой качества медицинской помощи [2], недооценке экспертами важности понимания состава расследуемого преступления [3], отступлением в процессе решения диагностических задач от принципов и методологии диагностического процесса [1].

Следствием указанных выше причин общего характера являются вполне конкретные недостатки в работе экспертных комиссий. Основные из них следующие: непонимание экспертами и врачами-клиницистами цели и задачи экспертизы; неверная трактовка вопросов, которые ставятся для разрешения комиссии экспертов; желание максимально либо наказать коллег-врачей, либо, наоборот, исключить наличие недостатков; подмена аргументов в выводах статистическими данными, полученными из справочной (часто учебной) литературы, нормативной базы по направлению медицины, не имеющей никакого отношения к конкретному делу. Наряду с этим иногда встречается низкая квалификация специалистов (в том числе и судебно-медицинских экспертов), участвующих в проведении экспертиз, и неполнота проводимого исследования.

На примерах, которые имеются в нашей работе, представляем возможные пути их преодоления.

Непонимание экспертами и врачами-клиницистами цели и задачи экспертизы связано чаще всего со следующим:

– судебно-медицинские эксперты, выполняющие такие экспертизы, как правило, не имеют специализации только на таких экспертизах, очень часто они выполняют и обычные «криминальные» комиссионные экспертизы (связанные с причинением колото-резаных, огнестрельных повреждений, автомобильными происшествями и др.). По причине разного методологического подхода к решению вопросов, которые ставятся на разрешение, проведение таких экспертиз не должно быть поручено одним и тем же экспертам. Для выполнения таких экспертиз должны быть специалисты, понимающие задачи и методику их решения. Аналогичными являются требования к врачам-специалистам клинического профиля, которые участвуют в таких экспертизах. В этой связи специалист должен не только иметь практический (а не теоретический) опыт в указанной отрасли медицины (часто очень конкретной и узконаправленной), но и уметь провести независимую оценку действий медицинского работника.

Неверная трактовка вопросов, которые ставятся для разрешения комиссии экспертов, чаще всего имеет следующие основания: вопросы ставятся на ином, «немедицинском» языке, с использованием юридических терминов и понятий. Это приводит к непониманию или нежеланию понимать эти вопросы, или к вольной их трактовке – так, как понимает врач-специалист. При таком подходе часто происходит подмена понятий. Юрист (следователь или судья) спрашивает в постановлении об одном (вкладывая в вопрос юридический смысл), а ответ получает совершенно о другом (с медицинских позиций).

Субъективная сторона проведения экспертизы очень часто связана с желанием специалистов, которые были приглашены в комиссию, «навести порядок» или самостоятельно «наказать» медицинскую организацию или конкретного врача, о котором идет речь в экспертизе. Часто из-за такого подхода к решению экспертной задачи установить истину невозможно. Обычно аргументация выводов в таких экспертизах либо отсутствует, либо носит пространный, неконкретный характер.

Появившаяся в последнее время негативная тенденция в экспертной практике по подмене аргументов в выводах статистическими данными, полученными из справочной (часто учебной) литературы, нормативной базы по направлению медицины, не имеющей никакого отношения к конкретному делу, связана со многими причинами, это:

– требование следователей и судей аргументировать выводы любыми данными из стандартов лечения, клинических рекомендаций, учебников, национальных руководств и т.д., даже если они не относятся к конкретному пациенту;

– отсутствие соответствующей квалификации судебно-следственных работников, которые не понимают сути информации, полученной из заключения экспертов, и не умеют ее интерпретировать для юридических целей;

– замещение в судебно-медицинских экспертизах исследования констатацией данных о соответствии или несоответствии действий врача какому-либо приказу МЗ РФ или иному руководящему документу, в том числе не относящимся к медицинской деятельности вообще (пример – ссылка на стандарт подготовки врача, утвержденный приказом Минтруда), без соответствующей оценки этого действия или бездействия.

Это является грубым нарушением требований, изложенных в методических рекомендациях «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи» (2015): «…Наличие или отсутствие причинной (прямой) связи, а также непрямой (косвенной, опосредованной) причинной связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступлением у пациента неблагоприятного исхода устанавливается экспертной комиссией в соответствии с общепринятыми в медицине представлениями об этиологии, патогенезе, клинической картине и лечении в отношении конкретной нозологической единицы заболевания, травмы, состояния у данного конкретного пациента. Правильная юридическая оценка действий (бездействий) данного конкретного медицинского работника в данной конкретно рассматриваемой медицинской ситуации может быть дана органами предварительного следствия и судом только при условии методологически правильно выполненной экспертизы в соответствии с приведенными выше алгоритмом экспертных действий и методикой экспертной оценки полученных результатов».

Смешение целей и задач, которые ставятся перед экспертами при проведении судебно-медицинской экспертизы, связано с тем, что судебно-следственные работники не видят разницы между судебно-медицинской экспертизой и экспертизой качества лечения, которая не имеет никакого отношения к юриспруденции. Вследствие этого недопонимания юристы приходят
к ошибочной трактовке события. В итоге при назначении судебно-медицинской экспертизы следователи и судьи ставят экспертам вопросы, которые не относятся к их компетенции.

В связи с большим количеством назначаемых экспертиз по «врачебным делам» и их большим объемом, невозможностью тщательного отбора экспертов для их проведения зачастую к работе привлекаются эксперты с низкой квалификацией, малым стажем работы по специальности, которые не могут обеспечить качество их проведения, соответствующее запросам юристов, их назначающих.

Указанные выше проблемы требуют решения как руководителями экспертных организаций, так и судебно-следственными работниками, имеющими отношение к назначению подобных исследований.

Список литературы

1. Белых, А. Н. Особенности семиотики и методологии медицинской диагностики и связанные с ними причины гносеологических ошибок / А. Н. Белых, А. П. Божченко, И. А. Толмачев // Мед. экспертиза и право. – 2016. – № 6. – С. 14–19.
2. Божченко, А. П. Особенности экспертизы качества медицинской помощи и судебно-медицинской экспертизы по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников / А. П. Божченко // Мед. право. – 2016. – № 6. – С. 20–23.
3. Божченко, А. П. Состав преступления как фактор, определяющий подлежащие доказыванию обстоятельства и предмет судебно-медицинской экспертизы по делам о правонарушениях медицинских работников / А. П. Божченко, М. Т. Исмаилов, И. М. Никитин // Мед. право. – 2018. – № 2. – С. 7–11.
4. Божченко, А. П. Ятрогения: содержание понятия в медицине и юриспруденции / А. П. Божченко // Мед. право. – 2016. – № 5. – С. 8–12.