Организация и задачи судебно-медицинской экспертизы по врачебным делам на современном этапе

При привлечении врачей к ответственности за ненадлежащее и невнимательное отношение к своим обязанностям у следствия и суда возникает ряд специальных вопросов, в частности, о правильности диагностики и лечения больных и о причинной зависимости тяжелых исходов лечения от врачебных упущений.

В связи с тем, что в последние годы примерно в полтора раза чаще медицинских работников стали привлекать к ответственности за профессиональные правонарушения, очень важное значение приобретает предварительный анализ качества  медицинской помощи (КМП), так как в случае если она соответствовала принятым отраслевым стандартам, то необходимость в назначении и, следовательно, производстве экспертизы, как правило, автоматически отпадает. При это следует критически относится к формальным заключительным формулировкам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), проводимым территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ФОМСом), который зачастую сам заявляет ходатайство о проведении комиссионной судебно-медицинской экспертизы (СМЭ). Так, например, в  одной из справок по ЭКМП, было отмечено, что при лечении гр. К. в эндокринологическом отделении областной клинической больницы не было организовано необходимое врачебное наблюдение, не выполнен стандарт обследования и лечения, не оказана адекватная медицинская помощь в терминальном состоянии. В судебном заседании представитель ФОМСа заявил ходатайство о назначении СМЭ c гарантией ее оплаты, которая была проведена и не выявила дефектов оказания медицинской помощи крайне тяжело больному пациенту с букетом заболеваний (сахарный диабет, 2 тип, впервые выявленный; ожирение III-IV ст.; гипертоническая болезнь III ст.; ИБС; атеросклеротический кардиосклероз; атеросклероз аорты; хронический бронхит; НК II Б ст.), умершему  в конечном счете от тромбоэмболии легочной артерии. То есть, эксперты  ФОМСа существенно завысили требования к КМП исходя чисто из теоретических предпосылок не принимая во внимание реально складывающуюся обстановку.

Поэтому до производства комиссионной экспертизы, и этому будет посвящена основная часть доклада (за основу можно взять письмо МЗ РСФСР № 77-04 от 10.11.87 г. «О порядке проверки фактов нарушений правил, регламентирующих профессиональную деятельность медицинских работников» в нашей редакции с учетом появления новых нормативно-правовых документов) по поручению прокуратуры или суда федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на которую возложен контроль КМП (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 г., п. 6.3.8. «Об утверждении Положения о территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по субъекту Российской Федерации») должно в обязательном порядке проводиться служебное расследование для тщательной комиссионной проверки фактов нарушения медицинскими работниками установленного порядка оказания медицинской помощи населению (в тех случаях, когда эти нарушения повлекли смерть больного или иные тяжкие последствия).

Руководитель органа здравоохранения назначает в комиссии только высококвалифицированных врачей-специалистов, которые после ознакомления с ЭКМП, проведенной ФОМСом и всесторонне изучив подлинные медицинские документы могут провести оценку организации оказанной медицинской помощи как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах и сопоставить эти данные (в случае летального исхода) с результатами патологоанатомического или судебно-медицинского исследования.

 В состав комиссии с учетом возможности назначения и производства в последующем комиссионной СМЭ не допускается включение руководителя (являющегося одновременно главным государственным судмедэкспертом региона) экспертного учреждения или его заместителя.

При установлении медицинской комиссией упущений в профессиональной деятельности медицинских работников, а именно, непринятия ими всех мер по своевременному и полному оказанию медицинской помощи с учетом имеющихся в данных условиях возможностей (организация консультаций, консилиумов, привлечение более квалифицированных и опытных специалистов, проведение доступных методов исследования и других), что повлекло за собой несвоевременную и некачественную диагностику, неполный объем лечебных мероприятий, неправильную тактику и привело к причинению тяжкого вреда здоровью больного или его смерти, органы здравоохранения осуществляют необходимые организационные и профилактические мероприятия, привлекают медицинский персонал к дисциплинарной ответственности, а материалы проверки не позднее 3-х дней после ее завершения направляют в правоохранительные органы по месту нахождения медицинского учреждения, где допущены указанные нарушения.

Комиссии оформляют результаты своей работы в виде «Заключения», в описательной части которого кратко излагаются все этапы оказания медицинской помощи, данные о течении заболевания, объеме лечебно-профилактической помощи, в том числе о консультациях, консилиумах, а в выводах отмечают соблюдение отраслевых стандартов объема медицинской помощи, указывают выявленные недостатки и ошибки, причины и условия их возникновения, связь с неблагоприятным исходом заболевания. При этом отмечается, какие положения действующих нормативных актов нарушены, кем, в чем выразились эти нарушения. Даются конкретные предложения по устранению выявленных недостатков. Заключение подписывают все члены комиссии.

Передаче в прокуратуру вместе с заключением подлежат подлинники медицинских документов (стационарные и амбулаторные карты больного, акт патологоанатомического или судебно-медицинского вскрытия, протоколы клинико-анатомических и клинических конференций, характеристики на привлекаемых к ответственности врачей с указанием возраста, стажа, квалификационной категории по специальности и др.), письменные объяснения медицинских работников, допустивших нарушения, а также ЭКМП, проводимая ФОМСом.

Срок проверки не должен превышать месяца со дня получения поручения. Ответственность за работу медицинской комиссии, надлежащее оформление материалов и своевременную передачу в прокуратуру или суд возлагается на руководство органа здравоохранения, образовавшего комиссию.

Следует отметить, что некачественные проверки серьезно затрудняют принятие решений по поводу оценки выявленных нарушений и ответственности медицинских работников. Отсутствие в материалах четких и квалифицированных ответов на вопросы следствия приводит к необходимости проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз даже тогда, когда этого вполне можно было бы избежать.

После ознакомления с «Заключением» врачебного служебного расследования и  ЭКМП (это, еще раз подчеркиваем, входит в обязанности территориального ФОМСа), прокуратура (или суд), при наличии достаточных оснований, назначает комиссионную СМЭ. Для получения более объективного заключения наиболее целесообразно ее производство в другом регионе  с высшим медицинским учебным заведением и зарекомендовавшим себя хорошим качеством бюро судебно-медицинский экспертизы   с гарантией оплаты самой экспертизы и работы внештатных врачей-специалистов.

В этом случае местным органам здравоохранения, руководителям лечебно-профилактических учреждений, вузов и научно-исследовательских институтов законом предусмотрено по требованию начальника бюро судебно-медицинской экспертизы беспрепятственно выделять врачей-специалистов соответствующего профиля (хирургов, акушер-гинекологов, терапевтов и пр.) и квалификации.

Следует особо подчеркнуть, что вероятность получения независимого заключения в регионах без медицинских вузов с привлечением «местных» главных специалистов органов здравоохранения практически сводится к нулю из-за соблюдения корпоративных интересов.

Независимо от того, по чьему решению проводится комиссионная СМЭ, состав комиссии (за исключением, когда это оговорено в постановлении о назначении экспертизы) формирует руководитель учреждения или его заместитель по экспертной работе. На него же (или его заместителя) возлагается организация ее производства.

Проведение комиссионных СМЭ регламентировано тремя базовыми нормативно-правовыми документами: Уголовно-процессуальным кодексом Российской Федерации от 22 ноября 2001 г. (УПК РФ), Федеральным законом О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» от 31.05.2001 г. № 73-ФЗ (во многом дублирующим УПК РФ) и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы» от 24.04.2003 г. № 161 (раздел XII).

Так, в соответствии с «инструкцией» один из экспертов данной комиссии может выполнять роль эксперта-организатора (докладчика). В его задачи входит: получение и хранение материалов дела, вещественных доказательств в период производства экспертного исследования;  оформление акта вскрытия посылки с вещественными доказательствами;  истребование в установленном порядке через лицо или орган, назначивший экспертное исследование, недостающих материалов и вещественных доказательств (объектов исследования);  извещение правоохранительного органа, назначившего исследование, о необходимости проведения дополнительных следственных действий (эксгумация трупа, госпитализация в стационар для обследования, допрос потерпевшего, обвиняемого с участием членов комиссии и т.п.); уведомление о продлении срока производства экспертного исследования, либо получении согласия на использование методов, которые могут привести к необратимым изменениям свойств или уничтожению вещественных доказательств; ведение иной переписки с лицом или органом, назначившим экспертное исследование; составление к назначенному сроку вводной и исследовательской частей заключения комиссии экспертов; подготовка необходимых материалов к совместному анализу полученных результатов; оформление заключения комиссии экспертов.

Порядок составления заключения не регламентирован действующим  УПК, а сложился в ходе практической деятельности в зависимости от поставленных на разрешение экспертизы вопросов. При этом возможна следующая общая  схема заключения:

1. Характер заболевания, повреждения.
2. Правильность и своевременность диагностики.
3. Возможность правильной диагностики, полнота обследо­вания.
4. Правильность лечения.
5. Соблюдение отраслевых стандартов обследования и лечения.
6. Последствия неправильного лечения
7. Причина смерти.
8. Возможность спасения жизни.

Если выясняется, что действия медицинских работников в отношении лиц, оставшихся в живых, были правильными, то первые  шесть пунктов заключения сохраняются без изменений, а дальше устанавливается:

1. Состояние здоровья (или общей и профессиональной трудоспособности) в настоящее время.
2. Возможность выздоровления без дефектов.

Вместе с тем вполне возможны ситуации, когда необходимость разрешить некоторые из пре­дусмотренных схемой вопросов отпадает.  И, наоборот, иногда возникает необходимость в разрешении новых, дополнительных вопросов. В некоторых слу­чаях может оказаться целесообразным несколько изменить реко­мендованную последовательность изложения выводов, то есть, отношение к предложенной схеме должно быть творческим.

Несколько слов о формулировке экспертных выводов. В ка­кой бы логической форме этот вывод ни излагался, он всегда должен быть четким, ясным, мотивированным и по возможности кратким и так как  заключение экспертов может быть зачитано в судебном заседании, то оно должно быть составлено так, чтобы  было понятно не только судье, прокурору и адвокату, но и обвиняемому, его родственникам и всем присутствующим на суде. Всякая возможность разного толкования экспертного вывода, любые противоречия в заключении должны быть полностью исключены.

 Как показывает законодательная и судебная практика, заключения судебно-медицинских экспертных комиссий по врачебным делам имеют в большинстве случаев решающее значение для судебно-следственных органов. Мнение  экспертов-специалистов является основным доказательством виновности или невиновности врача. Однако надо помнить, что решение этого вопроса является компетенцией и прерогативой суда.