Образование эпидуральной гематомы без повреждений мягких тканей головы и костей черепа в их проекции

Эпидуральные гематомы, по доступным нам литературным данным, встречаются в 0,6–3% всех клинических случаев черепно-мозговых травм и выявляются в от 5 до 15% случаев при секционном исследовании. Эпидуральные гематомы встречаются при травмах головы, как открытых, так и закрытых, располагаясь обычно в проекции места приложения травмирующего воздействия. Для развития эпидуральных гематом наиболее типично воздействие травмирующего предмета с небольшой площадью травмирующей поверхности на неподвижную или малоподвижную голову (удар палкой, бутылкой, камнем, кулаком, ботинком и т.п.) или удар головой о неподвижный предмет (падение из положения стоя на горизонтальную плоскость на улице, на лестнице, падение с лошади, с велосипеда, при катании на лыжах, вследствие толчка движущимся транспортом и т.п.). Местом приложения травмирующего воздействия при образовании эпидуральной гематомы обычно является боковая поверхность головы, чаще височная и теменная области. Возникающая при этом временная локальная деформация черепа, часто с импрессионным переломом и разрывом сосудов твердой мозговой оболочки, создает предпосылки для формирования односторонней эпидуральной гематомы в области удара.

Приблизительно в 50% случаев эпидуральные гематомы располагается под чешуей височной кости, наиболее легко травмируемой части черепа. В остальных случаях локализуются в лобной, теменной областях. В задней черепной ямке обнаруживается от 3 до 7% всех случаев эпидуральных гематом.

У детей допускается возможность образования эпидуральных гематом при целостности костей черепа, что объясняется способностью костей черепа ребенка к большей деформации. В специальной медицинской литературе встречаются немногочисленные случаи образования эпидуральных гематом у людей старше 60 лет, страдающих атеросклерозом, при отсутствии повреждений.

В доступных нам литературных источниках не встречалось сведений об образовании эпидуральных гематом у людей молодого и среднего возраста при отсутствии повреждений в области мягких тканей головы и костей черепа в проекции гематом. В книге В.Л. Попова «Черепно-мозговая травма. Судебно-медицинские аспекты» имеется информация о том, что «в большинстве случаев эпидуральные гематомы образуются от повреждения сосудов твердой мозговой оболочки краем перелома черепа. Наиболее часто повреждаются средняя артерия мозговой оболочки, ее боковые ветви и сопровождающие вены. Вторым источником кровотечения являются сагиттальная и поперечная пазухи твердой оболочки головного мозга. Третий источник кровотечения – мелкие диплоэтические вены, целость которых нарушается при переломах черепа». Также В.Л. Попов сообщает о двух случаях образования эпидуральных гематом без нарушения целости костей черепа, которые наблюдал В.Г. Науменко (1969). За последнее десятилетие в специальной медицинской литературе такие данные не публиковались.

В нашей практике было несколько случаев, когда при производстве экспертизы мы исследовали травму головы с эпидуральной гематомой, при отсутствии повреждений мягких тканей и костей черепа в ее проекции.

Первый случай. Рядовой Ш. поступил в нейрохирургическое отделение ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ в тяжелом состоянии, без сознания. Из анамнеза было известно, что за сутки до поступления на стационарное лечение, в подразделении по месту службы, внезапно возникла головная боль, потерял сознание, по экстренным показаниям доставлен в приемное отделение госпиталя. При поступлении: состояние крайне тяжелое, сознание – кома I. Был установлен диагноз – «спонтанное субарахноидальное кровоизлияние». При осмотре больного каких-либо повреждений в области головы не было обнаружено. При проведении компьютерной томографии головы была диагностирована эпидуральная гематома в лобной, височной и теменной областях слева, дислокация стволовых структур. При проведении операции в проекции эпидуральной гематомы каких-либо повреждений в мягких тканях головы и костей черепа не было. Следственными органами в ходе проверки было установлено, что примерно за сутки до обращения рядового Ш. за медицинской помощью его ударил ладонью в голову сослуживец.

Второй случай. Рядовой А. поступил в нейрохирургическое отделение в тяжелом состоянии, без сознания. Из анамнеза известно, что за сутки до поступления обратился к врачу части с жалобой на повышение температуры тела до 38 °С. Выставлен диагноз: «острое респираторное заболевание по типу ринофарингита». Также известно, что накануне, до обращения к врачу части, находясь в строю, потерял сознание, упал, ударился головой. Был осмотрен врачами части, каких-либо наружных повреждений на коже головы не было. В экстренном порядке был доставлен в ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ. При поступлении на стационарное лечение было проведено всестороннее обследование больного, включающее компьютерную томографию головы, при этом каких-либо наружных повреждений мягких тканей головы и костей черепа не было. Были выявлены двусторонние эпидуральные гематомы в проекции правой (100 мл) и левой (30 мл) лобных долей, ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием контузионных очагов II типа в обеих лобных долях головного мозга, внебольничная двусторонняя пневмония. В соответствии с установленным диагнозом и тяжестью состояния больного ему была проведена экстренная операция: декомпрессивная трепанация черепа, удаление эпидуральной гематомы. Из протокола операции известно, что кости черепа без повреждений, кровоизлияния в мягких тканях головы в проекции эпидуральной гематомы отсутствовали. По поводу выявленной у А. травмы головы следственным отделом проведена проверка. В ходе проверки установлено, что за сутки до обращения рядового А. в медицинский пункт части он, находясь в строю, потерял сознание, упал на плацу, при этом ударился передней поверхностью головы. В момент падения на голове была меховая шапка.

Третий случай. Рядовой М. утром при подъеме был найден в спальном помещении в своей кровати (второго яруса) без признаков жизни. Накануне каких-либо жалоб на состояние здоровья не предъявлял, в течение всего дня активно выполнял поставленные задачи, трудился по распорядку дня.

При наружном исследовании трупа каких-либо повреждений (в частности, в области головы) не было. В ходе проведения экспертизы установлено, что в лобной и височной областях справа имелась эпидуральная гематома в виде усеченного эллипса, в центральной части от кости до твердой мозговой оболочки расстояние 6 см, объемом 110 мл. На головном мозге имелось подобное объемное вдавление, структуры мозга были смещены за счет сдавления и отека-набухания, что завершилось вклиниванием миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и смертью. При исследовании мягких тканей головы в проекции гематомы каких-либо повреждений не было. Кости черепа на распиле стандартных размеров, без особенностей (истончение, пористость), без повреждений.

Следственным путем было установлено, что рядовой М. стоял возле кровати, готовился ко сну, в это время его сильно толкнули в плечо, в результате чего он ударился головой в проекции лобной и височной областей.

Четвертый случай. Рядовой С. обратился за медицинской помощь с жалобами на головную боль и наличие гнойных корочек на теле. Был госпитализирован в кожное отделение госпиталя с диагнозом «распространенная стрептодермия». В течение недели каждый день жаловался на усиливающиеся головные боли, был направлен к невропатологу, после осмотра была проведена томография, в результате чего у С. выявлена тупая травма головы и эпидуральная гематома в лобной области объемом 100 мл. При поступлении на стационарное лечение был осмотрен в приемном отделении, затем врачом в кожном отделении, невропатологом, при этом каких-либо повреждений на голове не было. При проведении операции в мягких тканях головы повреждений не было, не было и повреждений костей черепа. Следствием было установлено, что за день до поступления на стационарное лечение рядового С. ударили сиденьем табурета в лобную область головы.

Приведенные нами примеры свидетельствую о том, что:

• – образование эпидуральных гематом характерно для тупой травмы головы;
• – эпидуральные гематомы без повреждения мягких тканей и костей черепа всегда образуются на месте приложения травмирующей силы;
• – какие-либо повреждения мягких тканей головы и костей черепа в проекции гематомы могут отсутствовать;
• – наиболее частым местом приложения травмирующей силы, при образовании эпидуральных гематом, являются височные области головы;
• – отсутствие повреждений мягких тканей головы в проекции эпидуральной гематомы можно объяснить наличием мягкой подложки в травмируемой области головы либо свойством травмирующей поверхности (гладкая поверхность), ее размером – неограниченная – относительно травмируемой области головы, и относительно мягкой и эластичной консистенцией травмирующей поверхности тупого предмета.

Список литературы

1. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме под редакцией акад. РАМН А.Н. Коновалова, проф. Л.Б. Лихтермана, проф. А.А. Потапова. Том 1. М.: «АНТИДОР», 1998.
2. Черепно-мозговая травма: Судебно-медицинские аспекты. – Л.: Медицина, 1988.