Проблемы судебно-медицинской оценки переломов костей носа

Введение

Согласно данным литературы, переломы костей носа занимают одно из ведущих мест в структуре травмы ЛОР-органов. При этом определение давности причинения переломов костей носа представляет значительную трудность. Это связано с определенными причинами: неполнотой описания наружных повреждений в медицинских документах, отсутствием осмотра отоларинголога; особенностями заживления переломов костей носа. Среди больных оториноларингологического профиля пациенты с травмами ЛОР-­органов составляют около 28–39%, в 74% отмечаются бытовые («криминальные») травмы. Медицинская оценка травмы имеет огромное значение для юридических целей и в отношении медико-правовых аспектов. В практике судебно-медицинской экспертизы «живых лиц» отсутствует четкий алгоритм необходимых и достаточных действий эксперта при судебно-медицинской диагностике и экспертной оценке степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при травмах носа. Именно поэтому проблемы диагностики и оценки переломов костей носа являются актуальными и требующими особого внимания.

Цель: определить проблемы, возникающие при судебно-медицинской оценке переломов носа. Оценить возможность ретроспективной оценки повреждений по данным СКТ.

Материалы и методы

В рамках работы было исследовано 1396 заключений экспертов по судебно-медицинской экспертизе потерпевших, обвиняемых и иных лиц за 2020 год. Из них выявлено 151 заключение, где в медицинских документах установлен диагноз «перелом костей носа». Данные заключений исследованы на предмет объема и качества представленных материалов. Изучены возрастная частота встречаемости повреждений, объем и характеристика полученной травмы, установленная тяжесть вреда здоровью. Исследованы результаты компьютерной томографии 15 случаев с переломами костей носа. Статистическая обработка проведена при помощи Excel.

Результаты

По результатам ретроспективного анализа экспертиз установлено, что в 56% случаев травма носа диагностирована в возрасте от 20 до 40 лет, при этом наиболее часто она встречается у лиц мужского пола (72%). Изолированная травма носа была установлена в 24% случаев, в остальных же она сочеталась с повреждениями иных областей тела. При этом в 28% случаев сочетанные повреждения сопровождались достоверно установленной травмой головного мозга.

В 58% случаев экспертами отказано в определении степени тяжести повреждений по причине недостаточности медицинской документации. В 38% на экспертизу представлялись только справки. В остальных случаях были представлены медицинские карты, при этом в них только в 20% случаев имел место осмотр отоларингологом и только в 25% имелось описание рентген-признаков перелома, а в большинстве же случаев осмотр ограничивался фиксацией наружных повреждений и констатацией факта наличия перелома. Лично потерпевший явился только в 5,3% экспертиз.

Результаты рентгенологического исследования на пленке или электронных данных СКТ представлялись на экспертизу менее чем в 8% случаев. При этом эти результаты были осмотрены без привлечения рентгенолога и без описания результатов.

В остальных случаях для установления повреждений были использованы представленные описания снимков врачей-рентгенологов медицинских организаций, однако в 29% описание включало в себя констатацию перелома без подробностей. В 45% документов указаны поврежденные кости, в 21,2% имеет место описание смещения отломков. Описание отека слизистой, отека мягких тканей, линии перелома присутствовало менее чем в 5% заключений. Описание краев перелома отсутствовало вовсе. Отсутствие полноценного описания результатов диагностики, а также непредставление оригиналов снимков исключает возможность установления давности полученных переломов.

В ходе анализа данных спиральной компьютерной томографии была установлена возможность выявления полного комплекса признаков «свежего» перелома костей носа.

Первый из них проявляется в виде наружного повреждения, которое на срезах представлено деформацией контуров мягких тканей за счет отека. Также деформации могут возникать в результате эмфиземы и кровоизлияния в мягкие ткани. Отек мягких тканей в области наружного носа сохраняется до 3–4 суток после нанесенной травмы.

Следующий признак – это наличие перелома в виде неровных мелкозубчатых краев, заостренных углов и четкой линии просветления между отломками, которая сохраняется до 2–3 недель. Затем в процессе репарации с 3-й недели с момента получения травмы края отломков становятся сглаженными, углы закругляются, спустя 2–3 месяца края уже неоднородные по структуре, склерозированные, а линия перелома впоследствии может прослеживаться лишь фрагментарно.

Следующий признак – внутренний, он представлен выраженным отеком слизистой оболочки носа, также ввиду богатой васкуляризации утолщение слизистой возможно за счет наличия гематом.

На снимках с давностью травмы более 1 месяца были выявлены такие посттравматические изменения, как деформация наружного носа и искривление перегородки. А также вышеуказанные признаки заживления перелома.

Выводы

Таким образом, можно констатировать наличие проблем при оценке переломов костей носа, которые соответствуют данным анализа литературы, в том числе давностью более 10 лет.

При этом данные проблемы в первую очередь определяются низким качеством описания повреждений в медицинских документах и недостаточной полнотой предоставляемых на экспертизу материалов.

Данные проблемы часто приводят к невозможности установления давности и механизма образования полученных травм, что может послужить причиной экспертной ошибки.

При исследовании результатов СКТ нами было установлено, что при переломах костей носа с давностью до 2–3 суток выявляется весь комплекс как наружных (деформация контуров мягких тканей), так и внутренних (отсутствие признаков регенерации костной ткани, отек слизистой носа, кровоизлияние в пазухи) повреждений. Для повреждений с большей давностью наличие данного комплекса является нехарактерным. Информативность метода и социальная значимость травмы позволяют утверждать, что СКТ-исследование при переломах костей носа должно занять роль «золотого стандарта», более того, для увеличения достоверности экспертизы необходимо предоставление оригиналов исследования.

Список литературы

1. Гончар, Д.Г. Возможности судебно-медицинской диагностики при оценке травм с переломами костей носа / Д.Г. Гончар // Мат. VI Всерос. съезда судебных медиков. – М.-Тюмень, 2005. – С. 70–71.
2. Блоцкий А.А., Плужников М.С., Карпищенко С.А. Клиническая анатомия ЛОР-органов // М-во здравоохранения и соц. развития Рос. Федерации, Гос. образоват. учреждение высш. проф. образования Амур. гос. мед. акад., Гос. образоват. учреждение высш. проф. образования С.-Петерб. гос. мед. ун-т им. И.П. Павлова. – Санкт-Петербург : Эскулап, 2007. – 195 с.
3. Индиаминов С.И., Расулова М.Р. Особенности переломов костей носа в практике судебно-медицинской экспертизы // Судебная медицина. – Ассоциация СМЭ. Москва, 2018. С. 24–27.
4. Судебно-медицинская оценка переломов костей носа : справочно-информационные материалы / Курск, ОБУЗ «Бюро СМЭ», 2015. – 28 с.
5. Гончар, Д.Г. Клиническая и судебно-­медицинская оценка травмы носа // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. – ГОУ ВПО «Санкт-­Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Росздрава», 2009.