О целесообразности использования опыта судебной медицины в оценке качества медицинской помощи

В последние годы в России проблема качества медицинской помощи приобрела первостепенное значение, ибо, как пишет Вице-президент РМА Ю.М.Комаров: «здоровье становится в наше время не просто медицинской, но социально-экономической и даже политической проблемой» («Врачебная газета», №10, 2003).

В связи с этим особое значение в нашей стране, как и в мире, стали придавать качеству медицинской помощи (КМП) и соответственно его контролю. Эта проблема, из медицинской давно стала правовой, имеющей общегосударственное значение. Президент РФ В.В.Путин, главным в решении проблемы медицинской помощи считает качество обслуживания, что он дважды отметил в 2004 году. Выступая на предвыборной встрече перед доверенными лицами он сказал: «Мне хотелось бы, чтобы наши медицинские учреждения получали бы деньги не за факт своего существования в природе, а за качество и количество оказываемых услуг»(АИФ, №7, февраль 2004). Позже, 26 мая 2004 года, в ежегодном послании Федеральному собранию РФ, Президент вновь обращает внимание на неэффективность здравоохранения, снижение качества медицинского обслуживания населения и замечает, что главной целью реформы здравоохранения является повышение качества и доступности медицинской помощи (Здравоохранение, №7, 2004, с.7).

Важным документом по обеспечению контроля КМП являются приказ МЗ РФ №142 от 29.05.98 «О перечне видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию» и Постановлениями Правительства РФ №402 от 11.02.01 и № 499 от 04.07.02 под одинаковым названием «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности». Существует и ряд других документов Федерального Фонда ОМС и МЗ РФ, регулирующих контроль КМП на разном уровне. Внутриведомственный контроль КМП осуществляется должностными лицами ЛПУ, различными комиссиями под руководством зам.главного врача по качеству или, введенного Приказом МЗ РФ, уполномоченного по качеству, а также вневедомственный контроль, в основном системы ОМС. В случае летального исхода важное и заслуженное место в этом ряду занимает патолого-анатомическая служба, однако ряд показателей (дефекты лечения, правовые нарушения и др.), не являются объектом её внимания. Нереализованной является, предусмотренная статьей 58 Основ независимая медицинская экспертиза, хотя наша Врачебная Ассоциация предлагает её поручить Врачебной Палате, которая еще не функционирует. Вопросам ненадлежащего врачевания, качества медицинской помощи, юридическим аспектам дефектов медицинской помощи посвящено большое число работ судебных медиков (4,8,9,10), немало работ в последние годы посвящены медицинским и правовым аспектам контроля КМП (6,7).

Предложены десятки определений качества медицинской помощи. Это понятие приобрело новые более расширенные требования после принятия ВОЗ (май 1998 года) 4-х компонентов качества: 1) Максимальное выполнение медицинским работником профессиональных функций, которые должны быть своевременны, адекватны, безопасны и обоснованны; 2) Оптимальное использование кадровых, технических и др. ресурсов; 3) Минимальный и обоснованный риск для пациента; 4) Максимальное удовлетворение пациента результатом медицинской помощи. Каждый из этих признаков, в процессе лечения в стационаре является критерием КМП и используется в более конкретных вариантах при судебно-медицинской экспертизе по поводу профессиональных правонарушений медицинских работников. Исключение составляет оценка пациентом труда медика, которая по большому счету не всегда является объективным фактором ненадлежащего врачевания и поэтому не используется судебно-медицинскими экспертами. Судебные медики, в процессе производства экспертизы, производя контроль качества на последнем досудебном этапе расследования случая с подозрением на профессиональное правонарушение медицинского работника при участии разных специалистов, накопили большой опыт выявления признаков ненадлежащего врачевания, как путем производства комиссионных экспертиз, так при анализе и сравнительной оценке медицинских карт, сопровождающих живых лиц или трупы людей, экспертиза которых проводится после оказания им медицинской помощи. Контролем работы судебно-медицинских экспертов является результат проведенного расследования и судебного разбирательства.

Поэтому, нам кажется, многочисленным проверочным инстанциям целесообразно перенять в работе судебно-медицинских экспертных комиссий организационно-методические подходы выявления дефектов; анализ ряда первичных документов; внимательное изучение степени достоверности изложенных в медицинских документах фактов; использование мнения комиссии экспертов, включая смежных специалистов; обязательность объективных доказательных критериев каждого конкретного вывода, интерпретируемого научно-практическими мотивировками; наконец юридическую ответственность при формулировке выводов, имеющих всегда правовые последствия.

Однако, не меньший интерес для установления уровня качества медицинской помощи имеют обычное состояние ведения больных, итоги лечебно-диагностического процесса при отсутствии какого-то конфликта и предъявления иска. В таких случаях повод для возбуждения уголовного или гражданского дела (жалоба пациента) может повлечь разбирательство и выявление дефектов медицинской помощи, которые иногда могут быть причиной неблагоприятного исхода. Анализ, проведенный по определенной методике на большом материале показал, что при заболеваниях, которые относительно редко подвергаются судебно-медицинской экспертизе и почти не подвергаются внебольничному контролю встречаются многочисленные недостатки, легко выявляемые при изучении медицинских документов.

Например, анализ качества работы врачей инфекционных стационаров (1), показал, что те или иные дефекты диагностики наблюдались в 75,9% у излеченных пациентов и в 86,4% у больных умерших и подвергнутых патолого-анатомическому вскрытию. Это были дефекты диагностики при разных инфекционных болезнях, связанные с не распознаванием или неправильным распознаванием основного заболевания или его осложнения, с поздней их диагностикой, не проведением или неправильным проведением диагностических мероприятий, либо с недооценкой тяжести состояния больного. Все это вело к неизбежным ошибкам в лечении. Ситуация еще больше обостряется, если учесть, что некоторые дефекты сочетались друг с другом и поэтому среднее число на одного больного составило 1,5, а для группы умерших даже 1, 7%. Причем это касалось разных нозологических единиц, но с существенной разницей. Среди причин дефектов мы пришли к заключению, что кроме объективных причин в ряде случаев были субъективные. Среди которых на первом месте основной, как показал характер дефектов и анкетирование лечащих этих больных врачей, является отсутствие или недостаток необходимых знаний и умений по клиническому обследованию и постановке диагноза у врачей.

Большое место занимают нарушения прав граждан, определяемых соответствующими статьями основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993), а также гражданского и уголовного кодексов РФ. Так, при изучении 105 медицинских карт в 93,3% из них были выявлены подобного рода нарушения. Особенно часто это касалось права граждан на информацию (ст. 30, 31 Основ), что имело место в 92,4% всех случаев, а также согласия пациентов на медицинское вмешательство (ст. 32 Основ) - в 74,3%. Причем информированное согласие не было оформлено даже при таких манипуляциях как интубация трахеи, фиброгастродуоденоскопия, катетеризация подключичных вен и других технически сложных процедурах, которые нередко приводят к причинению вреда здоровью.

Отказ больного от медицинского вмешательства, в том числе от ФГДС, пункционной биопсии печени, компьютерной томографии и других (ст. 33 Основ), не оформлялся должным образом в 36,2% историй болезни, что также могло быть причиной для возникновения юридической ответственности врача.

Наши материалы свидетельствуют о том, что еще многие врачи не придают должного значения такому важному юридическому документу, как история болезни, являющейся по УПК РФ одним из доказательств по делу. Об этом убедительно свидетельствует тот факт, что в медицинских картах 93,3% пациентов были обнаружены такие дефекты как приписки, исправления, неполнота или отсутствие необходимых сведений (2,3)

От туберкулеза легких ежегодно в России умирает 1 млн. 566 тыс. человек. По данным Ростовского областного туберкулезного диспансера каждый четвертый больной умирает. Среди ряда причин этого есть доля и погрешностей медицины, что и привлекло наше внимание. С этой целью нами изучено 120 медицинских карт городского противотуберкулезного диспансера г. Ростова-на-Дону, умерших в 2003, 2004 гг. (5).

В 22,5% случаях больные направлялись в отделение стационара: в 22,5% участковым врачом – терапевтом; в 54,2% случаях - участковым врачом – фтизиатром; в 6,7% сами обратились в приемное отделение; в 16,6% случаях были переведены из неспециализированного стационара, где был установлен диагноз: туберкулез легких. 63% больных поступали в стационар в тяжелом состоянии (когда в разговор с врачом больной не вступал), 27% в состоянии средней тяжести (больной вступает в разговор с врачом периодически, с провалами памяти), 10% в момент поступления находились в удовлетворительном состоянии (больной свободно вступает в контакт с врачом, отчетливо все помнит и может вразумительно и доступно все о себе рассказать).

48,3%, анализируемых нами умерших больных подверглись патологоанатомическому или, в связи с заявлением родственников на дефекты медицинской помощи, судебно-медицинскому вскрытию. 51,7% востребованы родственниками и выданы без вскрытия. В ходе анализа медицинских карт выявлен ряд дефектов, на которых мы кратко остановимся.

Ни в одной из медицинских карт стационарных больных не указан первичный источник инфицирования больного туберкулезом легких. Это означает, что решение эпидемиологических вопросов при проведении оценки своевременности, полноты и качества оказания медицинской помощи, в случаях экспертизы по подозрению на дефекты профессиональной врачебной работы, встретят серьезные трудности. Множество из дефектов касались оформления медицинской карты, что могло иметь правовые последствия. Обычно паспортные данные вносились со слов больного и в дальнейшем не сопоставлялись с данными паспорта (нет инициалов, не заполнены графы с указанием пола и возраста (4,2%). В 8,3 % историй болезни не отмечена дата поступления больного в стационар или дата смерти, либо имеются исправления в дате смерти. В 6,7% при первичном обращении - на титульном листе не отмечено - кем направлен больной (участковым врачом, скорой помощью, приемником стационара или больной сам пришел на лечение). Вместо направительного диагноза в 5,8 % медицинских карт приведены либо отдельные симптомы (например, кровохарканье), либо не относящийся к туберкулезу диагноз: - общее переохлаждение организма, рак легких, ВИЧ – инфекция. В 15% медицинские карты написаны нечитаемым почерком, небрежно, использованы непонятные и не принятые сокращения. В 20,8% историй болезни в графе дата установления диагноза и ВК – данные отсутствовали, хотя в анамнезе и посмертном эпикризе эти сведения были. Либо отметка ВК была, но не указано «+» или «-». При анализе сбора жалоб у пациентов выявлено, что в 8,3% они вообще не указаны. В анамнезе 70 историй болезни (58,3%) информация о заболевании и его начале вообще отсутствовала, т.е. данные начинались со дня обращения в стационар либо к участковому врачу, хотя заболевание началось задолго до этого. В 9,2 % случаев не выяснены данные о сопутствующих заболеваниях, наследственных факторах; в 6,7 % случаев не указаны вопросы о курении пациента, наркотической зависимости, приеме алкоголя; в 20,8% случаев недостаточно выяснены обстоятельства заболевания, а иногда они полностью отсутствуют

Ни в одной медицинской карте не было указано согласие больного на медицинское вмешательство, что требует статья 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, причем это касалось любых манипуляций. В 4,2% историях болезни встретился первичный отказ врачом в госпитализации пациенту при тяжелом и средней тяжести состоянии заболевания в связи с отсутствием мест в стационаре. Эти больные через 1-2 месяца вынуждены были обращаться повторно. В двух случаях зафиксирован отказ со стороны самих пациентов (оба пациента не прореагировали на извещение на госпитализацию). Однако в медицинских документах нет никаких сведений о последствиях отказа. Ни в одной истории болезни не были оформлены, в соответствие со статьей 33 Основ отказы от госпитализации со стороны пациента, также как и лечащего врача. По существу только в 7% медицинских карт не были выявлены какие-либо дефекты.

Таким образом, на примере ведения инфекционных больных и больных туберкулезом легких даже в специализированных стационарах нами выявлены дефекты диагностики, заполнения истории болезни и недостатки правового характера, более чем в 90% медицинских карт. Несмотря на это, они не были выявлены или отмечены, в случаях ведомственных проверок или патологоанатомическом вскрытии трупа. Дефекты медицинской помощи и заполнения медицинских карт встречались во всех разделах документа и являлись отражением ненадлежащего врачевания и, в ряде случаях, очевидно, способствовали неблагоприятному исходу. В большинстве случаев они носят субъективный характер, их снижение послужит повышению качества медицинской помощи этой категории больных.

Литература

1. Акопов В.И., Джуха Ю.П., Акопов М.В. – Об организационных возможностях участия судебно-медицинской службы в контроле качества медицинской помощи.//

Научные труды I Всероссийского съезда (национального конгресса) по медицинскому праву. Том 1.Москва, 2003, с.191-193; // Медицинское право, 2004, №3, 39-41

2. Акопов В.И., Амбалов Ю.М., Акопов М.В. – Правовые проблемы экспертизы дефектов медицинской помощи, оказываемой в стационаре. // Ученые записки, В.VII,

Ростов-на-Дону, 2003, с. 118-121

3. Акопов В.И., Амбалов Ю.М., Акопов М.В. - О состоянии и правовых аспектах повышения уровня контроля качества медицинской помощи. // Судебно-медицинская оценка качества оказания медицинской помощи. Материалы XVII Пленума Всероссийского общества судебных медиков. М.- Владимир, 2003, с.11-13

4. Акопов В.И.- Медицинское право. Книга для врачей, пациентов и юристов. Москва – Ростов-на-Дону, 2004.- 366 с.

5. Акопов В.И. Макарова В.Н. – Анализ дефектов медицинских карт больных туберкулезом легких в специализированном стационаре ЛПУ // Сборник научных трудов кафедры инфекционных болезней Ростовского государственного медицинского университета, 2005, с. 86-90

6. Белобородова Н.Г. - О медицинских и правовых аспектах контроля и экспертизы качества медицинской помощи.// Научные труды « Всероссийского съезда по медицинскому праву. Москва, 2005, 167-172

7. Клипак В.М.- Системный подход к контролю качества медицинской помощи. // Научные труды 2 Всероссийского съезда по мед. праву. Москва, 2005, 182-187

8. Новосёлов В.П.- Профессиональная деятельность работников здравоохранения. Ответственность. Права. Правовая защищенность. Новосибирск, 2001, с.309

9. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. –Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. М.-Иваново, 2001, 284

10. Сергеев Ю.Д., Захаров С.О., Ардашкин А.П., Тарасов А.А – Юридический анализ профессиональных ошибок медицинских работников. Самара, 2000, с.144