Характеристика уголовных и гражданских правонарушений в сфере медицинской деятельности

Совершенно четко определилась тенденция ежегодного увеличения числа обращений граждан в правоохранительные и судебные органы по поводу привлечения к ответственности медицинских работников за дефекты и упущения в лечении больных. Наиболее значимыми являются обращения, связанные со смертью пациентов.

Мы видим две основные группы причин, объясняющих рост числа обращений в правоохранительные и судебные органы. Одна из них связана с ростом числа очевидных и неочевидных просчетов в лечении. Другая – с появившейся у населения реальной возможностью взыскать с лечебных учреждений немалые суммы в возмещение морального и материального ущерба в связи с потерей близкого человека.

Возможные пути развития конфликта между пациентом (его представителем) и лечебным учреждением представлен на схеме.

Как видно из схемы, современное законодательство предоставляет пациенту или его родственникам широкие возможности для удовлетворения своих претензий к лечебным учреждениям, направленным на взыскание материального и морального ущерба в рамках уголовного или гражданского процесса.

Следует отметить, что реальная возможность хотя бы частичного удовлетворения материального иска в связи с моральным ущербом существует практически всегда при наличии тех или иных упущений и профессиональных дефектов, которые так же почти всегда имеют место.

С целью снижения числа профессиональных дефектов и упущений мы пытаемся ориентировать врачей в вопросах правовой регламентации профессиональных дефектов деятельности медицинского персонала. Для этого нами разработана и достаточно широко пропагандируется соответствующая схема, с помощью которой любой врач может легко оценить с правовых позиций свои действия (бездействие) и их последствия.

В дополнение к этой схеме приводится трактовка понятия ошибки, как уголовно ненаказуемого добросовестного заблуждения. Однако, эта схема дает так называемую «черно-белую» окраску действий (бездействия) и их последствий. В реальности все гораздо сложнее. Конечно, есть просчеты, которые элементарно вписываются в приведенную схему. Например, ургентному больному своевременно не уделяется должного внимания, что особенно часто случается в предпраздничные и праздничные дни, а в дальнейшем влечет тяжкие последствия. Но гораздо больше упущений порождено организационным несовершенством иерархической структуры здравоохранения в условиях реформирования, постоянного недофинансирования, кадрового голода. В особенности, это касается районных больниц. Администрации сложно контролировать выполнение низовым звеном приказов, инструкций и медицинских стандартов, многие из которых имеют многолетнюю давность. Например, обязательное определение сахара в крови при любой экстренной госпитализации; определение формулы лейкоцитов при проведении общего анализа крови. С девяностых годов прошлого века не обновлялся приказ и алгоритм действий медперсонала в случае необходимости проведения антирабических прививок и т.д. и т.п.

На качество медицинской помощи влияет качество ведения медицинской документации, которое оставляет желать лучшего. Значительный ущерб качеству медицинской помощи наносит отсутствие преемственности в медицинском наблюдении пациента в течение его жизни. Предоставляемые на экспертизу амбулаторные карты обычно крайне мало информативны, но при лечении больного в стационаре даже этой информацией врачи, как правило, не располагают. Однако, в ряде случаев даже такая ущербная информация имеет чуть ли не решающее значение. Немало случаев, в которых для постановки правильного диагноза требуется хорошая информированность и достаточно высокий уровень клинического мышления. Например, сведения о перенесенных ранее воспалительных процессах – ОРЗ, гайморитах, ангинах, фурункулезе, гидраденитах и пр. В собранном анамнезе этой информации может не быть, она появляется лишь в документах, собранных для производства судебно-медицинской экспертизы. В этой связи следует отметить, что в последние годы возросло количество судебно-медицинских экспертиз в случаях смерти от сепсиса – молниеносного, быстротекущего, в ряде случаев, хрониосепсиса. Диагноз был запоздалый, а иногда ставился лишь на секции. Судебно-медицинский анализ медицинских документов и результатов, как правило, запоздалых лабораторных исследований в этих случаях свидетельствовал о снижении уровня сопротивляемости организма протекающим в нем воспалительным процессам, иными словами – о снижении иммунитета. Замечено, что снижение иммунитета достаточно широко распространено среди населения не только неблагополучных в экологическом отношении регионов. Нам представляется, что этому в значительной степени также способствует весьма обильное употребление людьми лекарственных препаратов и распространен­ная в последние годы полипрагмазия как результат экономический заинтересованности лечащих врачей и фармацевтических работников прописывать людям одновременно различные, зачастую модные дорогие лекарства.

Среди поводов, способствующих увеличению числа так называемых «врачебных дел», следует обозначить появление института «страховых экспертиз», в которых страховые эксперты нередко возводят несущественные упущения в ранг существенных, переоценивая их влияние на неблагоприятный исход. Такая же тенденция часто имеет место и в актах служебного расследования, которые также не столь ответственны, поскольку проводятся вне рамок процессуального закона.

Нельзя не отметить влияние на возрастание числа конфликтных ситуаций появившегося института так называемых «независимых экспертов». Последние, внушая клиенту зачастую сомнительную возможность получения от лечебного учреждения крупной суммы, тенденциозно и безответственно манипулируют, через адвоката или самостоятельно, медицинскими понятиями. В конечном итоге, комиссионная судебно-медицинская экспертиза доказывает несостоятельность этих манипуляций, но создается прецедент для бесконечных жалоб, назначения повторных и дополнительных экспертиз по одному и тому же делу. В нашей практике немало примеров назначения до четырех-пяти дополнительных экспертиз по одному и тому же случаю.

Последние годы в нашей области появилась практика назначения так называемых «экспертных исследований» по материалам доследственной проверки. Мотивация следователей при назначении таких исследований связана с недостаточной для них ясностью результатов служебных расследований, проводимых местными органами управления здравоохранения. Возможность проведения подобных комиссионных экспертных исследований вне рамок уголовных дел в наших ведомственных инструкциях не оговорена, что, впрочем, не принимается следствием как довод против их назначения.

Подводя итоги, следует отметить, что существующее положение дел неоправданно перегружает работу экспертного учреждения, специалистов-консультантов, и, что самое главное, не способствует повышению качества оказания медицинской помощи.