Основные методологические подходы к оценке качества медицинской помощи

Контроль и надзор в сфере обеспечения доступности и качества медико-социальной помощи является стратегической целью Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Выполнение данной цели направлено на реализацию прав граждан Российской Федерации на охрану здоровья.

Сформировавшееся за многие десятилетия потребительское отношение населения к медицине на фоне недостаточного текущего финансирования здравоохранения, слабой материально-технической базы и низкого уровня оплаты труда медицинских работников сопровождается ростом неудовлетворенности пациентов качеством оказываемой помощи. В этих условиях проводимая реформа финансирования здравоохранения, направленная на переход от сметных к страховым принципам, не может быть успешно выполненной без осуществления контроля качества обеспечения государственных гарантий медицинской помощи.

Надзор и контроль в сфере здравоохранения осуществляется в соответствии с политикой обеспечения качества в здравоохранении – установлением целей и задач системы здравоохранения для удовлетворения потребностей и нужд населения в медицинской помощи и мер по их достижению (В.И. Стародубов, 2001).

Ранее были предприняты меры по созданию системы контроля качества в здравоохранении. Были определены ее правовые основы – в Законе о медицинском страховании (1993), приказах МЗ РФ и ФФОМС о ведомственном и вневедомственном контроле качества (1996),  Постановлении Правительства о Программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (1998), Приказе МЗ РФ «О введении в действие Протоколов ведения больных» (1999), Приказе МЗ РФ «О введении института уполномоченных по качеству» (2001).

Однако в большинстве случаев решение вопросов качества медицинской помощи носит замкнутый ведомственный характер, так вневедомственный контроль (осуществляемый согласно приказа представителями страховых организаций; территориальных фондов ОМС; страхователями; исполнительными органами Фонда социального страхования РФ; профессиональных ассоциаций; обществ защиты прав потребителей) не имеет четко определенного регламента. Имеет место стабильный рост количества судебных исков граждан по вопросам качества медицинской помощи. Например, по данным Федерального фонда ОМС в 2003 году в судебном производстве находилось 661 судебное дело против 602 в 2002 году. Только в 2003 году 288 судебных исков были удовлетворены, и сумма возмещения по этим искам составила 3714 тыс. рублей. Основными причинами спорных случаев для рассмотрения в судебном порядке являются обращения граждан, связанные с некачественным представлением медицинской помощи, взиманием денежных средств за помощь по ОМС, недостатками в лекарственном обеспечении.

Отсутствует единство среди экспертов в определении понятия качества медико-социальных услуг и его компонентов, не разработана методология управления качеством и его обеспечения, существует проблема стандартов и индикаторов качества, нет правовых институтов защиты прав пациентов и системы страхования профессиональной ответственности.

При обсуждении дефиниции понятия «качества медицинской помощи» традиционно существуют различные мнения, которые отражают, прежде всего, позицию стороны, дающей определение.

Пациент, врач, представители страховой компании и территориальных органов управления здравоохранением, властных структур будут руководствоваться различными подходами в определении качества медицинской помощи.

Например, для пациента большое значение имеет следующие параметры: пациент знает, к кому и куда можно обратиться в случае заболевания; как быстро он может получить медицинскую помощь; насколько внимательно его выслушал врач и достаточно ли он уделил времени и т.д. Таким образом, наиболее важными для пациента составляющими в оценке качества медицинской помощи являются информированность об услугах и уровень сервиса. Оценка собственно медицинской эффективности лечения, как правило, не может быть выполнена пациентами адекватно вследствие отсутствия у них достаточной компетентности в этих вопросах (Е.А. Вольская, 2004).

Для врача качество оказанной помощи, как правило, определяется чувством выполненного долга и стандарта оказания помощи.

Для сотрудников страховой компании при оценке качества помощи ведущими показателями является стоимость оказания услуг в рамках конкретно взятого клинического протокола и удовлетворенность пациента, при этом удовлетворенность пациента имеет, как правило, второстепенное значение.

Для органов управления здравоохранением традиционно наиболее значимыми являлись финансовые показатели и показатели материально-ресурсного обеспечения: например, этажность здания клиники и количество компьютерных томографов прямо пропорционально влияют на качество. Применяемые до сих пор критерии качества медицинской помощи, такие как средняя продолжительность жизни, имеют существенную социально-экономическую составляющую.

В международной практике под качеством медицинской помощи понимают совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии. При проведении оценки качества помощи необходим отказ от применявшихся ранее и до сих пор экстенсивных показателей. В практику должны войти  индикаторы качества медицинской помощи.  Многие исследователи считают, что индикатор качества должен относиться лишь к тем явлениям, которые зависят от качества работы самих медицинских работников, и, как правило, в меньшей степени зависит от материально-ресурсного обеспечения процесса. Существует разница между индикаторами качества и исходами лечения. Такие явления, как смерть, госпитализация, инвалидность, как правило, отражают исходы лечения. Индикаторы качества должны быть предназначены для улучшения исходов; они относятся только к тем факторам, которые находятся в ведении медицинских работников.

Классическое определение индикатора качества медицинской помощи (А. Донабедиан): «Индикатор качества медицинской помощи – количественный показатель, отражающий структуру, процесс или результат оказания медицинской помощи» (см. слайд).

Индикаторы качества медицинской помощи должны отражать ее основные характеристики:

• • эффективность,
• • безопасность,
• • своевременность,
• • способность удовлетворить ожидания и потребности пациента,
• • стабильность осуществления лечебного процесса и результата,
• • адекватность,
• • доступность,
• • преемственность и непрерывность.

Создание информационной базы, аккумулирующей в себя индикаторы качественной медицинской помощи, позволит в короткие сроки внедрить систему управления качеством медико-социальной помощи населению. Индикаторы качества в данной системе будут играть ключевую роль. На слайде представлена классификация индикаторов  качества.

Ниже приведены примеры индикаторов качества медицинской помощи на региональном уровне:

Сахарный диабет

• • Процент больных сахарным диабетом (СД), которым в течение последнего года был сделан тест на гликилированный гемоглобин
• • Осмотр глазного дна у больных сахарным диабетом
• • Кол-во больных СД среди лиц, перенесших ампутации конечностей

Сердечно-сосудистая патология

• • Кол-во тромболизисов у больных ОИМ
• •  Кол-во операций на коронарных сосудах на 100 000 населения старше 40 лет
• •  Количество Эхо-КГ на 100 000 населения
• •  Объем продаж ИАПФ 
• •  Объем продаж бета-блокаторов
• •  Летальность при ОИМ
• •  Первичная заболеваемость эссенциальной артериальной гипертензией
• •  Процент больных с АГ, которые взяты на ДУ

Лимфогрануломатоз

• •  Количество больных лимфогрануломатозом, проживших 5 лет с момента постановки диагноза

Рак прямой кишки

• •  Процент лиц старше 50 лет, которым была выполнена колоноскопия или сигмоскопия
• •  Кол-во  запущенных случаев колоректального рака
• •  Кол-во впервые выявленных случаев колоректального рака

Другие

• • Кол-во социальных коек на 100 000 населения старше 65лет
• • Кол-во коек сестринского ухода на 100 000 населения
• • Трансфузионные реакции
• • Забытые инородные тела
• • Количество удовлетворенных судебных исков по вопросам оказания медицинской помощи
• • Удельный вес обоснованных жалоб, поступивших в ФС
• • Процент выполнения квот на дорогостоящую помощь по региону
• • Число заполненных форм о побочных эффектах лекарственных средств и медицинских технологий
• • Число стационаров, в которых есть формулярная комиссия
• • Число медицинских организаций, в которых есть локальные сети
• • Число медицинских организаций, в которых есть выход в Интернет
• • Число медицинских организаций, имеющих утвержденные клинические протоколы ведения больных
• • Страховые компании, имеющие лицензии на экспертизу КМП, к общему количеству страховых компаний

Индикаторы качества медицинской помощи предполагается использовать для следующих целей:

1. Аккредитации медицинских организаций на право получения государственного заказа по выполнению государственных гарантий медицинской помощи. (Аккредитация - это система внешней (внутренней) профессиональной проверки соответствия набору стандартов, основанная на принципе добровольности участия проверяемых лицензированных частнопрактикующих врачей и медицинских организаций. Аккредитованное учреждение имеет право оказания медицинской помощи в рамках государственных гарантий соответственно своим лицензированным видам деятельности и мощностям) (см. слайд);
2. Оценки эффективности реализации Федеральных целевых программ;
3. Оценки качества медицинских услуг в рамках программы государственных гарантий.

В настоящее время под методическим руководством Росздравнадзора работа экспертов по созданию системы индикаторов качества медицинской помощи практически завершена. О начале деятельности системы обекспечения качества и его управления можно говорить только после принятия ряда законодательных норм.

Законодательными основами для формирования системы управления качеством в сфере здравоохранения и социального развития должны стать следующие нормативные документы:

• ФЗ РФ «О государственных гарантиях медицинской помощи»;
• ФЗ РФ «О страховании профессиональной ответственности в сфере здравоохранения и социального развития»;
• Постановление Правительства РФ «Положение о системе оценки территориальных программ государственных гарантий требованиям к видам, объему, условиям и порядку предоставления гарантированной медицинской помощи»;
• Приказ Минздравсоцразвития РФ «О Федеральной комиссии по рассмотрению споров, связанных с реализацией государственных гарантий»;
• Приказ Минздравсоцразвития РФ «О сертификации специалистов в сфере здравоохранения и социального развития»;
• Приказ Минздравсоцразвития РФ «Об аккредитации организаций в сфере здравоохранения и социального развития»;
• Приказ Росздравнадзора и РАМН «О надзоре за соблюдением порядка предоставления дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях и контроля за ее качеством»;
• Приказ Росздравнадзора «О порядке исполнения территориальных программ государственных гарантий по итогам ее реализации»

В рамках системы управления качеством определены следующие направления деятельности:

1.Меры, направленные на профилактику дефектов в оказании медицинской помощи

• ·        Законодательное определение дефектов в оказании медицинской помощи и механизмов реализации моральной, административной, экономической и юридической ответственности медицинских работников перед пациентами;
• ·        Соблюдение строгих правил к допуску на осуществление медицинской и фармацевтической деятельности (государственная система сертификации, лицензирования и аккредитации);
• ·        Стандартизация медицинской и фармацевтической деятельности, определение индикаторов качества выполнения медицинской помощи и индикаторов качества обеспечения выполнения программы государственных гарантий в сфере здравоохранения и социального развития;
• ·        Существование и развитие государственных и негосударственных (общественных) институтов защиты прав пациентов.

2. Меры, направленные на устранение выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

• ·        Ведение реестра специалистов, медицинских организаций и мониторинг дефектов оказания медицинской помощи;
• ·        Установление мер ответственности за непредставление информации о дефектах медицинской и фармацевтической деятельности;
• ·        Страхование профессиональной ответственности;
• ·        Обеспечение доступности и бесплатности юридического рассмотрения и медицинской экспертизы обращений граждан в органы государственного надзора и контроля в сфере здравоохранения;
• ·        Установление регламента взаимодействия пациента (страховой компании) и врача (медицинской организации) при участии службы госконтроля в сфере здравоохранения и фонда страхования профессиональной ответственности как основного пути для  досудебного разрешения спора о качестве медицинской помощи.

Таким образом, Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития предлагает свою концепцию оценки качества медико-социальной помощи для обсуждения и полагает, что ее внедрение позволит действительно повысить качество и доступность медико-социальных услуг для граждан России.