Экспертиза при неблагоприятном исходе медицинской помощи: современные особенности

Сегодня исполнился год со времени окончания международной конференции по медицинскому праву, проведенной в Самаре. И вот самарские коллеги вновь предоставили нам возможность обсудить медико-юридические вопросы оказания медицинской помощи. Это свидетельствует не только об интересе медицинской общественности, руководства системы здравоохранения области, самарского мед.университета к теме совещания. Частота, с которой обсуждаются проблемы экспертизы качества медицинской помощи обусловлена в стране и правовой реформой, и изменениями в организации, финансировании здравоохранения, беспрецедентными по своему существу и масштабу.

Эти новые черты в нормативной базе и организации системы здравоохранения привели к изменениям в отношениях врача и пациента. Они проявились и в росте числа случаев, когда больной или его родственники обращаются за защитой нарушенного права на здоровье в правоохранительные органы, что судебные медики с тревогой отмечают в течение последних 10 лет.

Однако, каждый из нас может добавить, что экспертизы в связи с правонарушениями медицинского персонала изменились не только по количеству. Они становятся иными и по существу разрешаемых вопросов, и по требованиям к доказательности, которые предъявляют правоохранительные органы. В чем же выражаются особенности работы экспертов по этой категории дел?

Прежде всего — это быстрый рост экспертиз по гражданским делам в связи с причинением вреда здоровью. В крупных городах гражданские иски пациентов уже несколько лет преобладают над числом возбужденных уголовных дел и прокурорских проверок. 

Причины этого явления не только в материальной привлекательности гражданского иска. Преимущество гражданско-правового пути рассмотрения претензий и в том, что суд должен установить условия ответственности юридического лица (ЛПУ в целом!), а не конкретного медицинского работника. При современных коллективных технологиях оказания медицинской помощи это определить значительно легче, что увеличивает шансы истца. Но положение ЛПУ (в качестве ответчика) осложнено еще и тем, что согласно принципу состязательности и равенства сторон в гражданском процессе ответчик может рассчитывать на успех, если сумеет убедить суд в необоснованности претензий истца, пусть даже абсурдных с медицинской точки зрения. А это очень непросто, в чем нас нередко убеждает ход судебных заседаний. Настолько непросто, что получило в гражданском процессе определение — «презумпция виновности ответчика». 

Возрастающие размеры принимает распространение неофициальных видов оценки качества медицинской помощи, т.н. «независимых» экспертиз. По нашим сведениям, каждый третий гражданский процесс сопровождается приобщением к делу сведений о консультациях специалистов; 72% из них проведены без всестороннего изучения документации, без обследования больного. После подобных многократных "экспертиз» правоохранительные органы бывают вынуждены склониться к назначению экспертизы в государственном экспертном учреждении. Мы видим, что истец в процессе нередко имеет активное юридическое и медицинское сопровождение, а ответчик (имеющий "шапкозакидательский» настрой) пока еще не научен грамотно защититься.

К примеру, председатель Пермской медицинского правозащитного центра В. Козьминых на страницах журнала Здравоохранение> удивляется, как ему удалось выиграть иск к ЛПУ, где у больной имела место смерть от непредсказуемого анафилактического шока. Он сам характеризует этот случай как казус — ситуацию непредсказуемую и непредотвратимую — что не должно повлечь наступление ответственности. 

Участие в судебных заседаниях со всей очевидностью демонстрирует, что медики столкнулись с необходимостью грамотной самозащиты в процессе. И опыт экспертов здесь может быть полезен здравоохранению, начиная от этапа подготовки ответа на претензию или исковое заявление вплоть до разъяснения тактики и психологии поведения в судебном заседании. 

В экспертной практике последнего времени четко прослеживается тенденция к заявлению отводов экспертным комиссиям доверенными лицами истцов. Вследствие этого экспертизы назначаются в Бюро СМЭ иных субъектов РФ. Положение Бюро СМЭ в системе здравоохранения таково, что суды все чаще соглашаются с доводами истцов.

Все изложенное приводит к тому, что экспертизы по этой категории дел усложнились по существу. Мы уже имели время убедиться, что в гражданском процессе обстоятельства медицинского происшествия исследуются более полно, поскольку обе стороны одинаково заинтересованы доказать свою правоту. Протоколы судебных заседаний отражают полемику, направленную на выявление важных организационных, информационных, деонтологических особенностей лечебно-диагностического процесса. Отсюда — и вопросы к экспертам нацелены на получение однозначных, конкретных ответов. Полнота и обоснованность заключения сейчас во многом зависит не только от широкой экспертной эрудиции, представительного состава комиссии, но и от точного знания нормативной базы разнообразных видов медицинской помощи, стандартов. Именно поэтому в отделах сложных экспертиз появилась необходимость иметь справочно-информационные фонды,  содержащие сведения из нормативных актов солидных клинических руководств и новой периодической литературы, из стандартов оказания помощи. 

Об использовании сведений из стандартов МП следует сказать особо. На страницах журнала «Здравоохранение» за последнее время опубликованы десятки новых стандартов ОМП, что свидетельствует о реализации Концепции стандартизации в здравоохранении. Это положительно, т.к. в стране пополняется нормативная база для оценки качества медицинской помощи. Но в содержании стандартов не всегда продуманы юридические последствия их применения. 

К примеру, стандарт ОМП при пролежнях изложен таким образом, что основное звено патогенеза — нервно-трофические нарушения — практически не упоминается. Это ведет к тому, что у немедика (судьи, истца) закономерно складывается впечатление, что причиной образования пролежня является исключительно нерасправленная складка на постельном белье и иные недочеты в уходе за больным.

Из других новых признаков организации экспертиз мы убедились на деле в целесообразности включения в состав экспертных комиссий сотрудников экспертных отделов СМО и ТФОМС. Обмен с ними информацией о методике экспертиз выгоден взаимно, повышает обоснованность заключения, является эффективным при экспертизах в случаях необоснованной госпитализации лиц, подозреваемых в совершении преступлений. 

В этой связи следует сказать о характерной черте последнего времени: в разных регионах растет число случаев привлечения медицинского персонала к уголовной ответственности за должностные преступления. Следствие этого — появление новых видов экспертиз.

В некоторых субъектах РФ стремление правоохранительных органов выявить факты незаконного обогащения среди медиков принимает размах компании, сопровождается освещением этих достижений борьбы с коррупцией в прессе. В итоге общество проигрывает: и без того невысокий престиж профессии падает, растет дефицит кадров — особенно в ургентных специальностях. 

Таким образом, в процессе расследования и судебного рассмотрения уголовных и гражданских дел, в отношении медперсонала, а так же в процессе проводимой при этом судебно-медицинской экспертизы появилось множество не встречавшихся ранее изменений. Адекватна ли  этому существующая нормативная база и методика этих ответственных  и трудоемких  экспертиз? 

Каждый  из нас может дать однозначный ответ — нет. Точно так же многие могут вспомнить, что  судебно-медицинская служба отличалась очень высокой  степенью  регламентации своей деятельности, а мы руководствовались продуманными приказами и инструкциями. Сейчас практика требует восстановления прежнего положения. 

То же самое касается методической  основы экспертиз при правонарушениях медперсонала. Отсутствие единого методического подхода рождает экспертные ошибки, неполноту, неясность, необоснованность заключений и, в конечном итоге, наносит урон репутации службы.

Если вспомнить, что из четырех условий наступления ответственности медперсонала (факт вреда, факт неправомерности, наличие связи между вредом и действием, вина) следователь или судья самостоятельно, не обращаясь к помощи специалистов, может установить лишь признаки вины, становится понятным ответственная роль экспертной комиссии и круг вопросов, которые она обязана разрешить.

Но завершать выступление перечислением вопросов давно ждущих своего разрешения не хотелось бы. Уверен, что потенциал профессионального сообщества российских судебных медиков достаточен, чтобы предоставить проблему оценки экспертизы качества медицинской помощи значительно шире, во взаимосвязях с правовыми  и этическими вопросами. Тем более, что  аналогичный опыт есть во многих западных странах, где правовые проблемы, возникающие в  медицине уже давно составляют особенную отрасль знаний - медицинское право. И к чести наших зарубежных коллег, основную роль в формировании и развитии медицинского права исполняют судебные медики . Это видно, например, по перечню проблем, которые рассматривал ХV Всемирный конгресс по медицинскому праву в Сиднее: наряду с такими проблемами как «Ткани: продажа и мораль», «Клонирование» «Права человека и глобализация» программа содержала исконно судебно-медицинские темы — «Труп и аутопсия», «Экспертиза как вид доказательства». Об авторитете судебных медиков на этом представительном форуме свидетельствовало и то, что они составляли более половины международного президиума Конгресса. Так же неслучайно открытие Конгресса в Сиднее было доверено старшему судебному медику  из США Томасу Ногучи, известному своим участием в расследовании гибели  Мэрлин Монро. Это свидетельствует о том, что во всем мире в разное время, преимущественно судебные медики сумели раздвинуть рамки медико-криминалистической тематики и экспертизы правонарушений медицинского персонала до преобразования в обширную отрасль медико-правовых знаний, совершенно необходимую каждому цивилизованному государству. 

Очень хотелось бы надеяться, что аналогичный процесс происходит и у нас.

 Прошу не судить строго за  патетику в этой части выступления, но мне думается, что она уместна, поскольку профессиональное сообщество судебных медиков не полностью реализует свои возможности в здравоохранении, хотя владеет опытом и информацией, которая пока  не была адекватно востребована нашими коллегами — клиницистами и организаторами здравоохранения. И уж тем более у нашего профессионального круга достаточно сил, чтобы позаботиться о  скорейшем формировании нормативной и методической базы экспертной оценки неблагополучных исходов медицинской помощи. Было бы единое желание. Опыт для этого во многих Бюро накоплен и требует нормативного закрепления.