Организационные и правовые проблемы оценки качества медицинской помощи : стендовый доклад

Легальное определение качества оказания медицинской помощи дано приказом МЗ РФ, ФФОМС от 24.10.1996 г. №363/77 «О совершенствовании качества оказания медицинской помощи населению Российской Федерации». Качество медицинской помощи - это выполнение профессиональных медицинских стандартов и соответствие оказанной медицинской помощи ожиданиям пациента, современному уровню медицинской науки и технологии.

Наиболее полное правовое определение качества медицинской помощи, отражающее необходимые законодательные требования в отношении ее содержания, находит свое место в проекте закона «О здравоохранении в РФ». Качество медицинской помощи определено как «совокупность свойств, характеризующих медицинские технологии и результаты их применения, соответствие медицинской помощи современному уровню медицинской науки, стандартам качества медицинской помощи, установленным федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения, и потребностям пациента (статья 2)» [Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999г.№1].

В настоящее время качеству оказания медицинской помощи уделяется пристальное внимание: разработана и принята отраслевая целевая программа «Управление качеством в здравоохранении» на 2003 - 2007г.г. под редакцией Халфина Р.А. - руководителя департамента Министерства здравоохранения РФ. Система управления качеством медицинской помощи должна основываться на следующих принципах: сохранение и укрепление здоровья граждан; управленческие решения должны основываться на научных подходах; изменение стериотипов от привычного контроля к совершенствованию технологических процессов и их ресурсного обеспечения; соответствие законодательству РФ и международным нормативным документам. В программе прослеживается жесткая взаимосвязь между результатами деятельности системы здравоохранения и финансовыми затратами. [Хальфин Р.А. Материалы Всероссийского совещания. Воронеж. 2002г].

Основные характеристики качества: соответствие медицинской помощи современному уровню развития науки, установленным требованиям и стандартам; удовлетворение потребностей пациента; оптимальное эффективное использование ресурсов.

Согласно приказу МЗ РФ от 26 июля 2002 г. №238 «Об организации лицензирования медицинской деятельности», пунктом 06 «прочие работы и услуги» за номером 025, наряду с другими работами и услугами, поименовал работы и услуги по экспертизе (контроль) качества медицинской помощи. Данный вид деятельности подлежит лицензированию. В соответствии с приказом №363/77, ведомственный контроль качества проводится экспертным путем должностным лицом лечебно-профилактического учреждения, клинико-экспертными комиссиями, органами управления здравоохранением. Специалистов экспертов по качеству оказания медицинской помощи, как в прочем и по контролю за экспертизой временной нетрудоспособности, не определены Номенклатурой специальностей в учреждениях здравоохранения приказа МЗ РФ от 27.08.1999 г. №337 (редакция 16.02.2004г). Как явствует из приказа МЗ СССР от 21.07. 1988 г. №579 «Квалификационная характеристика специальностей в учреждениях здравоохранения» (п.3), правом осуществления такой деятельности наделены врачи-специалисты по социальной гигиене и организации здравоохранения (приказом МЗ РФ от 26.05.03г. №219 специалист по организации здравоохранения и общественному здоровью), имеющие соответствующий сертификат.

Основной нормативно-правовой акт «О совершенствовании контроля качества оказания медицинской помощи» продублировал ныне отмененный приказ МЗ и МП РФ от 13 января 1995г. №5 «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности». Как и при контроле за экспертизой временной нетрудоспособности, обозначен многоуровневый механизм контроля: 1 этап - заведующий отделением; 2 уровень - заместитель главного врача по клинико-экспертной работе, заместитель главного врача по лечебной работе; 3 уровень - клинико-экспертная комиссия учреждения; 4 уровень - соответствующий орган управления здравоохранением; 5 уровень - Министерство здравоохранения РФ. Контроль проводится по законченному случаю ретроспективным путем, анализируя медицинские документы, с внесением результата анализа в соответствующий журнал.

Форма ведения указанного журнала определена приказом МЗ РФ от 21 мая 2002г №154 «О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях». Но в этот журнал может быть внесена экспертиза качества оказания медицинской помощи 3 этапа. Не подлежит использование журнала данной формы для первых двух этапов при проведении единоличной экспертизы должностными лицами. Регистрация результатов экспертизы первых этапов проводится в журналах неутвержденной формы или контрольных картах.

Обязательному контролю на всех уровнях подлежат случаи с летальным исходом; повторной госпитализации; жалобы пациентов на неудовлетворенность оказанием медицинской помощи (услуги). Исходя из этого, например, летальный случай подлежит контролю качества оказания медицинской помощи на всех этапах. На практике провести случай через все этапы (вплоть до министерства здравоохранения РФ) невозможно. Как правило, экспертиза качества в лечебных учреждениях заканчивается 3 этапом. По итогам отчетного периода в Управление здравоохранения администрации г. Самары подаются сведения по проведенной работе. Так, по итогам работы 2004г. ведомственный контроль качества медицинской помощи 1 этапа экспертизы проведен в муниципальных медицинских учреждениях города: амбулаторно-поликлинических учреждениях - от 0,5% до 4%, в стоматологических поликлиниках от 25% до 43%, в стационарных учреждениях от 30% до 45% от законченных случаев; 2 этап: в поликлиниках от 0,1% до 0,3%; в стоматологии от 0% до 28%, в стационарах от 0,3% до 4%; 3 этап: экспертиза качества менее чем в 1% от законченных случаев. Органы Управления здравоохранением проводят экспертизу качества медицинской помощи выборочно: случаи досуточной летальности, летальность по отдельным нозологическим группам, по жалобам граждан. В исключительных случаях медицинские документы направляются на экспертизу качества в министерство здравоохранения РФ.

Такой разброс проведенных экспертиз связан с проблемой отсутствия законодательного регулирования. Во исполнение приказа МЗ РФ №363, на территории Самарской области действует Положение Главного Управления здравоохранения администрации Самарской области от 22.09.10.1994 г «Об экспертном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования», которым разработана методика оценки качества медицинской помощи. Применение данного Положения на практике вызывает определенные трудности. Так, под буквой «А» необходимо оценить диагностический процесс объема и качества врачебного обследования, лабораторного обследования, инструментального обследования; под буквой «В» - полноту, обоснованность и совпадение диагноза; под буквой «С» - методы лечения: медикаментозного, инструментального и других. Такая оценка сопряжена с субъективным мнением специалиста, проводящего экспертизу, отсутствием единообразного подхода к оценке.

Методические материалы для практического здравоохранения разработаны НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Н.А. Семашко под редакцией А.Л. Линденбрантена. «Оценка качества и эффективность медицинской помощи», предлагают схемы оценки качества и эффективности. Эти документы не позволяют единообразно подходить к оценке качества как при единоличной оценке, как и коллегиальной (клинико-экспертной комиссией).

С введением в действие Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения от 10.09.92 г. № 19-15/04 были утверждены Федеральные медицинские стандарты по 218 нозологическим формам болезней по Международной классификации болезней Девятого пересмотра. Федеральные стандарты были разработаны для определения минимального объема обеспечения оказания медицинской помощи, определяют нижний уровень безопасности, снижение которого может нанести существенный вред здоровью. Приказами МЗ РФ от 08.04.1996 г. №134 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи» и от 07.05.1998г. №151 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детскому населению», утверждены стандарты, позволяющие исполнителям медицинской помощи ориентироваться на регламентированные законом необходимый набор (стандарт) действий при заболеваниях (по 800 нозологическим формам). Временные стандарты определяют упорядоченную последовательность лечебно-диагностических мероприятий, их объем и характер, отражают достижения науки и практики, в сочетании с оценкой эффективности медицинской деятельности. Но, так же как и Федеральные стандарты. Временные отраслевые стандарты были сформированы на основе Международной классификации болезней Девятого пересмотра, в то время как с 1999г. приказом

Министерства здравоохранения РФ от 27.05.1997г. №170 введена в действие Международная Классификация болезней Десятого пересмотра. По этой причине применение на практике указанных стандартов сопряжено с трудностями.

В настоящее время министерством здравоохранения и социального развития разработаны ряд стандартов по ведению больных с отдельными нозологическими формами, некоторые из них утверждены приказами (например, с острым инфарктом миокарда, системной красной волчанкой, атеросклерозом, системным склерозом и др.). Указанные стандарты носят для руководителей медицинских учреждений рекомендательный характер.

В медицинских учреждениях города Самары проводится большая работа по подготовке и утверждению руководителями лечебно-профилактических учреждений протоколов ведения больных с различными заболеваниями с экономическим обоснованием (ММУ ГКБ №1 имени Н.И. Пирогова, ММУ ГКБ №2 имени Н.А. Семашко, ГКБ №3 и др). Необходимость таких документов позволит рядовым врачам ориентироваться на определенные правила в ведении больных с часто встречающимися заболеваниями, определить стандарт лечения. Ведь стандартизация подходов к лечению - это научная, основанная на статистических исследованиях деятельность, заключающаяся в нахождении решений для типовых процессов, позволяющих достичь оптимальной степени упорядоченности в определении предметной области; для проведения множества видов состояний и решений к меньшему числу типовых образцов. Выработка единых позиций в отношении основных этапов борьбы с заболеванием, характеризующих весь курс лечения в целом. [Качество медицинской помощи. Учебное пособие. Саратов. 1997г.]

Как в ведомственных нормативно-правовых актах, так в юридической литературе нет разграничения между медицинской услугой и медицинской помощью. В нормативно-правовых документах по качеству называется только медицинская помощь, подлежит оценке медицинская помощь. Поскольку, содержанием оказанных медицинских услуг, как и медицинской помощи, является медицинская деятельность, к качеству медицинских услуг применимы нормы, регулирующие качество медицинской помощи.

«Качество» понятие динамичное и зависит от многих социально-экономических условий, в которых реализуется медицинская деятельность. При определенном гарантированном наборе медицинской помощи и жестким дефицитном финансировании не может быть высокого качества оказания медицинской помощи. Предпринимательская медицинская деятельность при оказании медицинских услуг исключает жесткие рамки объема услуг и финансирования. «Стандарт» качества медицинских услуг будет отличаться.

По мнению ученых: Азарова А.А., Захарова И.А., «медицинская услуга надлежащего качества» - услуга, оказываемая врачом либо другим медицинским работником, исключающая негативные последствия: затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющего у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса; приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения; вызывающие неудовлетворенность пациента от взаимодействия с медициной. [Здравоохранение. 2000г. №10].

Качество услуги по договору о возмездном оказании услуг ГК РФ должно регулироваться законами о защите прав потребителей и иными правовыми актами, принятые в соответствии с ними. Основным законом, регулирующий качество товаров, работы и услуг, является ФЗ «О защите прав потребителей» от 07.02.1992г. № 2300-1 в редакции от 21.12.2004г. ФЗ №171

При оказании медицинских услуг должен быть использован минимальный и необходимый набор достижений современной медицинской науки и практики. Услуги должны оказываться в приемлемых для пациента условиях, не противоречить интересам других лиц и общества в целом. [Мыльникова И.С. О защите прав пациента на качественную медицинскую помощь. Главный врач. 1995г]. Надлежащим результатом является достижение в каждом конкретной ситуации оптимального баланса пользы и риска для здоровья и благополучия пациента.

Фактически выполненные действия должны являться предметом выяснения и оценки: надлежащим ли образом выполнена медицинская услуга, соответствие оказанной медицинской помощи нормативно-правовым документам, стандартам. Такое выяснение возможно по анализу медицинских документов. С целью внесения необходимых данных для последующей экспертизы качества медицинской помощи, отдельные руководители медицинских учреждений утверждают «стандарты учреждения по ведению медицинской документации» [М.Р. Асадуллаева. «Качество медицинской помощи». 2003г. №3].

В соответствии с действующим законодательством о защите прав потребителей, качество является существенным условием в договоре оказания медицинской услуги. Медицинская услуга будет оказана качественно, когда нет изъян и недостатков в работе врача-специалиста, либо другого медицинского работника. Критериями существенных недостатков являются: во-первых, невозможность или недопустимость по соображениям безопасности использования товаров (работ, услуг) с такими недостатками по целевому назначению; во-вторых, неустранимость недостатков, либо необходимость, вложения больших затрат для их устранения; в-третьих, повторное проявление недостатков после их устранения; в-четвертых, изменение по сравнению с тем, что предусмотрено договором, самого характера товара (работы, услуги), в результате чего потребитель в значительной степени лишается того, на что он был вправе рассчитывать при заключении договора. Данные критерии применимы к лишь качеству работ при оказании услуг по стоматологии и ортопедии, с включением в договор элементов подряда. К условиям договора о качестве работы (услуги) следует отнести также информацию о них, сообщенную потребителю исполнителем.

Таким образом, экспертиза качества медицинской помощи до настоящего времени не урегулирована действующим законодательством. В силу специфики медицинских услуг как объекта правового регулирования, федеральный закон «О защите прав потребителей» не может регулировать отношения в области здравоохранения, отдельные позиции закона применимы к договору возмездного оказания медицинских услуг и работ, когда имеется элементы смешанного договора.

В целях регулирования предпринимательской медицинской деятельности и оценки её качества, необходим законодательный документ «Качество медицинских услуг (работ), правила их оценки». Нормативно – правовой акт обязан ввести понятийный аппарат: качество медицинской услуги (работы), стандарт, оценка качества, недостаток медицинской услуги, эксперт медицинской деятельности; механизм и этапы оценки качества; ответственность за некачественное исполнение медицинской услуги.

Литература

1. Гражданский Кодекс Российской Федерации, 1 и 2 части.
2. ФЗ «О защите прав потребителей» от 7 февраля 1992 г. с изменениями от 21.12.2004г.
3. Проект закона «О здравоохранении в РФ» Проблемы стандартизации в здравоохранении1999г. №10.
4. Хальфин Р. А. «О государственной программе управления качеством медицинской помощи». Воронеж. 2002г.
5. Азаров А.А. Захарова И.А. «Качество медицинских услуг» здравоохранение. 2000г. 310.
6. Качество медицинской помощи. Учебное пособие. Саратов. 1997г.
7. Мыльникова И.С. «О защите прав пациента на качественную медицинскую помощь» Альманах Главный врач. 1995г.
8. Качество медицинской помощи. 2003г. №3.