Медико-правовые аспекты оценки качества медицинской помощи: сравнение зарубежной и отечественной практики

Мотивом для проведения этой работы явились сведения, которые в последние годы нередко приходится встречать в средствах массовой информации: в США ежегодно в связи с совершением «врачебных ошибок» погибает 100.000 пациентов. Эта цифра с удивительным постоянством, но без указания источника информации переходит из статьи в статью, из репортажа в репортаж, затрагивающих весьма «горячую» для медицины тему – качество оказания медицинской помощи.

Любого из судебных медиков, представляющих себе примерное количество судебно-медицинских и патологоанатомических вскрытий в нашей стране и число судебно-медицинских экспертиз по т.н. «врачебным делам», конечно, удивит столь высокое число дефектов оказания медицинской помощи со смертельным исходом у американских коллег.

Не приняв эти журналистские заявления на веру, мы решили найти первоначальный источник этой информации. В итоге нам пришлось познакомиться со значительным объемом медико-правовой информации, изложенной в американской периодической научной литературе и в ряде фундаментальных руководств по медицинскому праву. На сегодняшнем съезде приятно подчеркнуть, что практически все эти статьи и руководства написаны нашими американскими коллегами – членами «American College of Legal Medicine» - Американского Общества Правовой Медицины.

В процессе этой работы сложилось впечатление о проблеме уголовной ответственности медицинского персонала в Соединенных Штатах Америки, которое в сравнении с аналогичным опытом нашей страны нам показалось достойным внимания коллег.

По аналогии с ростом числа гражданских дел в крупных городах России, тревогу американского медицинского сообщества вызывает рост случаев уголовного преследования медицинского персонала. Правда, масштабы этого роста не столь велики. Тем не менее, в 1995г. к уголовной ответственности в стране было привлечено 10 врачей, что заставило Американскую Медицинскую Ассоциацию (АМА) публично выразить тревогу по этому поводу и подчеркнуть все сложности и специфику оценки работы врача с точки зрения права.

Последующие публикации усилили общественный интерес к проблеме. Например, 29.11.1999г. Институт Медицины Национальной Академии Наук (NAS) опубликовал отчет под заголовком «Человеку свойственно ошибаться», в котором отметил, что «врачебные ошибки» являются в США причиной смерти от 44.000 до 98.000 больных ежегодно. Это не могло не вызвать реакции в высших эшелонах власти страны вплоть до неоднократно упоминавшегося ранее обращения Президента Клинтона к нации о необходимости повышения качества медицинской помощи.

Причины роста случаев уголовного преследования американские медики и юристы видят не только в активизации населения, в широком применении агрессивных, инвазивных методов с грозными осложнениями, но и в росте числа недобросовестных врачей, практикующих несмотря на приостановление или ограничение условий действия лицензии. Ввиду ограниченности полномочий лицензирующих органов уголовное преследование остается последней мерой для прекращения незаконной деятельности. Вероятно, и у нас в стране с развитием контролирующих функций Минздравсоцразвития ситуация может иметь аналогии и стать причиной роста прокурорских проверок и уголовных дел в отношении медперсонала.

Американских коллег беспокоит и иная сторона роста уголовных дел и общественного резонанса этой проблемы. Они ожидают падение престижа врачебной профессии, постепенное игнорирование того, что работа добросовестного врача исключительно ответственна, высоко рискованна и сложна. Ожидаемое последствие падения престижа – это ужесточение уголовных санкций к подсудимым.

При юридической оценке действий медперсонала правоохранительные органы США сталкиваются с теми же проблемами, что уже много лет существуют и в нашей стране: отсутствие и особая сложность критериев оценки медицинской деятельности. В американской юридической литературе существуют определения небрежности, однако медицинские критерии этого понятия, как отмечают многие, пока несовершенны.

Американское правосудие по аналогии с российским также устанавливает 4 условия наступления ответственности: факт вреда, неправомерности действий, прямой причинной связи между ними и вину. Камнем преткновения для всех участников процесса являются действительно наиболее сложные вопросы – установление причинной связи и признаков неправомерности. С аналогиями мы столкнулись и в определениях этих понятий. Например, в одном из юридических словарей (Black s Law Dictionary, 1990): «причина означает то, без чего следствие невозможно»; «стандарт помощи – это степень заботы (осмотрительности), которую разумный человек должен проявить в тех же самых или подобных обстоятельствах».

Для нас интересен процесс установления признаков неправомерности. В этой связи обращает на себя внимание высказывание юриста Оливера Холмса: «…врач ответственен за опрометчивое поведение не менее, чем иные люди. Поэтому преступная небрежность должна устанавливаться, как и в гражданском праве, с помощью т.н. внешнего стандарта. А именно, присяжным должно быть продемонстрировано, как бы действовал разумный врач в таких же обстоятельствах».

Как и у нас, американское уголовное право определяет 2 вида неосторожной вины: небрежность и «безрассудство» (легкомыслие). Теоретическому обоснованию различий между ними посвящен обширный материал. Однако многие отмечают, что суды не столь щепетильно относятся к правовому смыслу этих понятий и тонкостям терминологии; нередко они игнорируют и то, что проявление легкомыслия представляет большую социальную опасность.

С удивлением мы неоднократно убедились, что комиссионная судебно-медицинская экспертиза при расследовании уголовных дел в США не является категорически необходимым действием. Многие авторы вынуждены лишь высказывать пожелания, чтобы медицинская экспертиза стала обязательной при судебном рассмотрении подобных дел.

Другим фактором, снижающим объективность подхода и повышающим шансы потерпевшего, является рассмотрение «врачебных дел» судом присяжных. По мнению наших американских коллег – судебных медиков и юристов - присяжные обращают внимание на психологическую, а не на фактическую сторону дела, поэтому столь важные условия, как причина и неправомерность уходят у них на второй план. Каждый из них судит лишь о том, что в состоянии понять, а потому вердикт не всегда достигает справедливости. В условиях правовой реформы в нашей стране это мнение американских медиков и юристов поучительно и, видимо, должно быть учтено при расширении сферы действия судов присяжных в России.

Что касается рассмотрения конкретных уголовных дел, то в обзорах и руководствах мы также обнаружили немало аналогий, встречающихся в отечественной судебно-медицинской и юридической практике. Много общего обнаруживается при анализе по нозологическим формам и существу дефектов. Обвинительные приговоры при перфорации матки, ненадлежащем ведении родов, липосакции амбулаторных больных, дефектном расположении катетеров в сосудах, дефектном ведении наркоза не являются редкостью.

Анализ этой информации показывает, что за 20 последних лет виновными в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в суде 1 инстанции признаны 80% подсудимых, 25% из которых признаны невиновными апелляционной инстанцией, а столько же (25%) не использовали возможности апелляции. Оправданы судом 20% подсудимых. Даже такой общий анализ демонстрирует много сходного с аналогичными случаями ненадлежащего ОМП в России: по нозологическим формам, типичным дефектам ОМП, причинам, мотивам дефектов, форме вины.

Однако мы не имеем возможности провести сравнение информации по результатам судебного разбирательства: информация о количестве, существе обвинительных и оправдательных приговоров, о решениях апелляционных инстанций не регистрируется, не публикуется, не анализируется. Получается, что мы игнорируем весьма важный принцип для профилактики правонарушений в медицине: «знающий уже защищен».

Изложенное демонстрирует необходимость углубленного изучения судебно-медицинских и правовых аспектов проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи, а сравнение отечественного и зарубежного опыта позволяет избрать оптимальный путь с использованием позитивных сторон и исключением возможных ошибок.