Материалы к вопросу судебно-медицинской экспертизы дефектов оказания медицинской помощи

Технический прогресс и достижения в медицине не только расширили возможности лечения, но и увеличили вероятность развития неблагоприятных последствий для больных. В разное время их квалифицировали как «ошибки и осложнения», «врачебные ошибки», «ошибки по неосторожности», «несчастный случай в медицине», «лекарственные», «вторые болезни» и др. Разнообразие терминов указывает на множество ситуаций при которых эти «ошибки» и «дефекты» возникают, а также разноречивость их оценок [4].

В результате многолетнего изучения данного вопроса рядом исследователей было дано единое определение «врачебной ошибки». На основе анализа врачебных ошибок по материалам комиссионных экспертиз в различных регионах, разработана классификация так называемых врачебных дел, предложены пути объективизации экспертизы по «врачебным делам» [1,2].

Решение правовых вопросов невозможно без заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по поводу правильности оказания медицинской помощи [3].

Целью данного сообщения явилось обобщение проводимого на протяжении ряда лет в Кемеровском областном бюро судебно-медицинской экспертизы ретроспективного анализа комиссионных экспертиз по поводу качества оказания медицинской помощи (КОМП) на различных этапах лечебно-диагностического маршрута больных, а также анализа качества оформления медицинской документации.

За 5 лет (2000-2004г.г.) в Кемеровском областном бюро судебно-медицинской экспертизы было проведено 210 экспертиз КОМП. Все экспертизы КОМП проводились комиссионно, с привлечением специалистов той или иной врачебной специальности, обладающих большим опытом работы, врачей высшей или первой категории, профессоров или доцентов кафедр КГМА, заведующих отделениями, ведущих специалистов клиник Кемеровской области и Сибирского региона [12,13].

В 64 экспертизах вопросы оказания медицинской помощи были связаны с поликлиническим этапом,что составило 30,5% всех экспертиз КОМП.

Анализ проведенных экспертиз КОМП на амбулаторно-поликлиническом этапе показал, что в 27 случаях (42,2%) каких-либо дефектов не было допущено. В 37 экспертизах (57,8%) были выявлены недостатки при оказании медицинской помощи и претензии пациентов были обоснованы. Все дефекты были условно разделены на диагностические и лечебно-тактические. Диагностические недостатки: отсутствие, несвоевременная, неполная установка диагноза имеющегося заболевания или его основных осложнений; выявлены в 35 случаях, (54,7%) анализируемых экспертиз. Лечебно-тактические дефекты при оказании медицинской помощи (табл. 1) были установлены в 31 экспертизе (48,4%). Кроме того, 10 экспертиз (15,6%) были связаны с развитием ятрогенных заболеваний и патологических состояний.                                                                                                          

Таблица 1

Анализ КОМП на поликлиническом этапе

Результат	Абс. число экспертиз / %	Характер дефекта		Абс. число экспертиз / %
Дефектов не выявлено	27/42,2%
Дефекты выявлены	37/57,8%	Диагностические		35/54,7%
		Лечебно-тактические	Нерациональная лекарственная терапия – 21	31/48,4%
			Несвоевременная/отсутствие госпитализации в стационар – 21
			Отсутствие динамического наблюдения – 9
			Неправильная тактика ведения больного – 8
			Непроведение лечения- 5
			Дефекты при выполнении операции – 4
			Необоснованная выписка - 1
		Ятрогении		10/15,6%

Влияние выявленных недостатков на исход оказания медицинской помощи отражено в таблице 2.

Таблица 2

Влияние дефекта КОМП на исход

Характер влияния на исход	Кол-во
Дефект явился причиной смерти пациента	1
Способствовал наступлению смерти	4
Привел к прогрессированию заболевания, развитию осложнений	22
Явился причиной заболевания	4
Вызвал необходимость дополнительного лечения, повторных операций	12
Дефект на исходе не отразился	5

Отдельно проводился ретроспективный анализ взаимосвязи между качеством организации амбулаторно-поликлинической помощи и скоропостижной смертью от болезней системы кровообращения. Объектом исследования были выбраны две поликлиники, обслуживающие значительную территорию проживания населения г. Кемерово. Были запрошены 250 амбулаторных карт на больных, умерших скоропостижно от болезней системы кровообращения. При этом было установлено, что принцип – «медицинская документация должна тщательно оформляться и храниться в надлежащих условиях, быть легко доступной и обеспечивать поиск необходимой информации» не соблюдается. Так почти 1/3 запрошенных амбулаторных карт была выдана на руки больным и утеряна [5,6,7].

Экспертная оценка эффективности и качества медицинской помощи проводилась по методике предложенной кафедрой социальной гигиены и организации здравоохранения Центрального института усовершенствования врачей г. Москва [8]  совместно с высококвалифицированными специалистами-кардиологами. Оценку проводили по трем элементам: обследование, лечение, наблюдение. Для характеристики обследования и лечения использовали критерии «полнота» и «своевременность»; для характеристики периода наблюдения в отношении тактики «обоснованная», «необоснованная», в отношении характеристики длительности наблюдения – «достаточная», «недостаточная». Правильность обследования, лечения и наблюдения отмечались знаками («+», «-») в регистрационных картах. Экспертами установлено, что активные посещения врачом больных на дому проводились эпизодически, при этом 25% больных обращались за медицинской помощью только в случаях обострения заболевания, остальные не более 1-2 раза в год. Обследование правильное и полное проводилось в 60%, лечение правильное в 70%, наблюдение правильное – 50%. Наиболее частой причиной неполноценного лечения явились: назначение малоэффективных средств неадекватных состоянию больного, хаотичность назначения медикаментов, особенно это, касалось лечения больных страдавших гипертонической болезнью. Недостаточность обследования была связана в основном с отсутствием возможности проведения необходимых исследований, недооценкой врачом состояния больного, отказом самих больных от предлагаемых исследований. Особые проблемы вызывает оценка качества по конечным результатам деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, которые не всегда зависят от медицинского персонала. Опыт показывает, что врач поликлиники невооруженный современными средствами диагностики имеет больше шансов на ошибки, в отличие от врача крупного специализированного стационара. Приходится констатировать, что даже современные изменения форм организации и оплаты труда в поликлиниках не сопровождаются улучшением качественных показателей. В общей сети амбулаторно-поликлинических учреждений пока еще широко распространены показатели объемов работ (количество посещений, процент охвата ежегодной диспансеризацией и периодическими осмотрами и др.). Они, в крайнем случае, характеризуют добросовестность врача по выполнению объемов работ, но без учета качества.

За 1996-2002г.г. в отделе комиссионных экспертиз КОБСМЭ было проведено 63 экспертизы в отношении врачей акушер-гинекологов, что занимает первое место в структуре врачебных специальностей, по поводу которых были назначены экспертизы. Все СМЭ были проведены в отношении врачей лечебных учреждений Кемеровской области. При этом 30 СМЭ (47,61%) выполнены на основании определения суда в рамках гражданских дел по искам пациентов или их родственников, недовольных оказанной им акушерско-гинекологической помощью; 33 (52,4%) СМЭ проведено на основании постановления прокуратуры при производстве уголовных дел в отношении акушер-гинекологов или проверок прокуратурой заявлений на недобросовестные действия врачей. В 32-х экспертизах вопросы КОМП решались при оценке акушерской, и в 31 – гинекологической помощи, что составляет 50,8% и 49,8% соответственно.

Результаты проведенных СМЭ в отношении врачей акушеров-гинекологов показали, что в 25 случаях (39,7%) каких-либо дефектов при оказании медицинской помощи не было выявлено; медицинская помощь акушерами-гинекологами оказана правильно и в полном объеме. При производстве 36 СМЭ (57,1%) были обнаружены недостатки при оказании медицинской помощи, причем наибольшее количество выявлено на стационарном этапе – 28 СМЭ (77,8%), из них в условиях родильного дома – 10, в условиях гинекологического стационара – 18. В восьми случаях (22,2%) дефекты допущены как на достационарном этапе, так и в стационаре [10,11].

Все выявленные недостатки при оказании медицинской помощи мы условно разделили на 3 группы: диагностические (неправильное или несвоевременное установление диагноза и основных осложнений), лечебно-тактические (несвоевременная госпитализация в гинекологическое отделение или родильный дом, перевод в реанимационное отделение, необоснованная тактика ведения родов, недостаточно интенсивное или неправильное консервативное лечение и др.), технические (нарушение техники и этапности выполнения гинекологических операций или родов, гемотрансфузий, лечебных и диагностических манипуляций и т.д.). В подавляющем большинстве СМЭ отмечено сочетание недостатков разных групп. Особую группу – 14 случаев (38,9%) составили ятрогении.

В 31 (49,2%) экспертизе допущенные недостатки при ОМП находятся в причинной связи с наступлением неблагоприятного исхода. В ходе проведения комиссионных экспертиз по «врачебным делам» накапливается значительная, многосторонняя информация о качестве родовспоможения, диагностики и обследования, оказания скорой и неотложной помощи, лечения детей, динамического наблюдения за развитием. Кроме того, анализ подобного рода экспертиз позволяет выявить основные поводы, заставляющие граждан обращаться в судебно-следственные органы с жалобами и исками на действия медицинских работников.

Поводами к производству экспертиз послужили:

• Жалобы родителей и опекунов на неквалифицированное, по их мнению, оказание медицинской помощи детям – 33 экспертизы (91,7%), причем в 18 случаях (50%) причиной обращения родителей детей в судебно-следственные органы явилась смерть детей (все эти экспертизы проведены по постановлениям прокуратур городов и районов области);
• Жалобы родителей на «заражение» их детей инфекционными болезнями при вакцинации (вирусным гепатитом «В»), (сальмонеллезом) – 2 (5,6%); во время стационарного лечения
• Проверка органами прокуратуры по факту дачи взятки матерью новорожденного заведующей неонатальным отделением с целью помещения ребенка в палату интенсивной терапии и обеспечения за ним тщательного ухода и наблюдения – 1 (2,8%).

Из числа всех проведенных экспертиз 21 (58,3%) выполнены на основании постановлений прокуратур, 15 (41,6%) – по определениям судов. Причем, количество «гражданских врачебных дел» за последние годы резко возросло: если за период 1996-1998г.г. их было всего 4 (11,1%), то за 1999-2000г.г. 11 (30,6%). Тенденция к увеличению в последние годы количества экспертиз по «гражданским делам» прослеживается по всей практической медицине, в т.ч. в педиатрии и в акушерстве.

В анализируемых случаях медицинская помощь оказывалась детям разных возрастов:

• Новорожденным – 8 (22,2%);
• Грудного возраста (от 1 мес. До 1 года) – 6 (16,7%);
• Дошкольного возраста (от 1 года до 6 лет) – 10 (27,8%);
• Отроческого (от 7 до 16 лет) – 12 (33,3%).

Экспертизы проводились по качеству оказания медицинской помощи терапевтического 24 (66,7%) и хирургического 12 (33,3%) профиля. В подавляющем числе экспертиз разбиралось качество оказания помощи на 2-х и более этапах. При производстве их в 11 случаях (30,6%) не было выявлено каких-либо ошибок и недостатков в оказании медицинской помощи детям, причем, в период 1996-1998г.г. таких экспертиз оказалось всего лишь 2 (5,6%), тогда как в 1999-2000 годы – 9 (25%). В 2-х случаях (5,6%) при анализе медицинской документации, ввиду крайней скудности записей, и малоинформативности, отсутствия части медицинских документов и рентгеновских снимков, высказаться о качестве оказания медицинской помощи, причинах наступивших осложнений не представилось возможным [9]. 

В (63,9%) случаев были выявлены те или иные ошибки, недостатки оказания медицинской помощи детям, допущенные на разных этапах и которые были условно разделены на 4 группы:

• 1 группа – диагностические ошибки. В нее вошли случаи с поздней диагностикой основного заболевания (4 случая), не установлением диагноза грозного осложнения – сепсиса, шока (3) и интраоперационного повреждения органов (1), неправильной диагностикой основного заболевания (7), неполным установлением диагноза (1).
• 2 группа – организационные недостатки. Это случаи с неоформлением записей в амбулаторной карте развития ребенка об активном посещении врачом и в карте стационарного больного, отсутствием передачи экстренного извещения в ЦГСЭН о заболевании новорожденного остеомиелитом, необоснованной госпитализацией ребенка в областной медицинский центр, тогда как лечение его могло и должно быть проведено в поликлинике по месту жительства, с необоснованными отказами в госпитализации, отсутствием передачи диспетчером «СП» вызова бригаде (нарушение Приказа МЗ РСФСР № 1490 от 29.12.84г.) – 9 случаев;
• 3 группа – лечебно-тактические ошибки, является самой многочисленной. В нее вошли случаи несвоевременной госпитализации детей, перевода их в профильные отделения, преждевременная выписка (5), несвоевременное проведение оперативного лечения (5), неоказание необходимой экстренной помощи  и реанимационных мероприятий (5), недостаточная в количественном и качественном плане предоперационная подготовка (1), неадекватное консервативное лечение (10), отсутствие врачебного наблюдения в стационаре длительный период времени (7) и др.
•  4 группа – ятрогении.

• Трансфузионно-инфузионные ятрогении (2 случая) – резкое повышение доз вводимых инфузионных сред (в 2 и 4 раза). Инструментально-диагностические ятрогении (1) – грубое нарушение методики рентгенологического контрастного исследования желудка у ребенка 2-х месяцев.
• Наркозно-анестезиологические ятрогении (2) – применение заведомо противопоказанного ребенку, в силу его возраста, препарата для премедикации.
• Инфекционно-септические ятрогении (1) – заражение грудного ребенка в стационаре сальмонеллезом.
• Хирургические ятрогении (1) – выбор нерационального операционного доступа, интраоперационного повреждения плевры и диафрагмы, нераспознанное во время операции.

Прежде чем говорить об установленных нами дефектах медицинских документов, следует напомнить: общее, что объединяет документы, обращающиеся по поводу здоровья, это отражение ими фактов, касающихся здоровья граждан как защищенного законом блага, в тоже время любой факт, подлежащий отражению в документе, формализующем отношения по поводу здоровья граждан, имеет юридическое значение.

Нами были проанализированы 4416 экспертиз и исследований за 2002г., проведенных в отделе экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц КОБСМЭ. 3008 потерпевших после причиненной травмы обращались в медицинские учреждения, из них 23,0% в поликлинику, 2,7% - в МСЧ, 4,5% - в травмпункт, 13,7% - в ТМО. Остальные обращались или были доставлены в стационары города. В большинстве случаев (83,2%) пострадавших находились на долечивании в территориальных поликлиниках [7].  Для удобства изложения и восприятия дефекты медицинской документации и их влияние на качество экспертизы изложены в табличном варианте.  

Таблица 3

Влияние дефектов медицинской документации на качество и сроки производства экспертиз

Дефект	Влияние на качество экспертизы
Небрежное заполнение мед. документов, неразборчивость записей, нечитабельный почерк, грубые исправления, сокращение слов.	Неверная трактовка записей, необходимость допроса врача, удлинение срока производства экспертизы.
Некачественное описание повреждений: - при описании ран не указываются такие важные элементы, как края, концы ран, раневой канал, наличие дефекта ткани, пояски осаднения и загрязнения и т.д.; -         при описании кровоподтеков не указывается цвет, контуры, болезненность; -         при описании ссадин не указывается стадия их заживления. Часто не указываются количества, размеры, точная локализация повреждений.	Не позволяет эксперту решить вопрос о механизме, сроке образования повреждений, а в отдельных случаях определить тяжесть вреда здоровью.
Постановка диагноза «ушиб» только на основании болезненности в соответствующих анатомических областях, отек, нарушение функции, повреждения на коже, либо ссадины и кровоподтеки отождествляют с ушибом.	Без описания объективных признаков ушиба врач-судмедэксперт не может расценить его по тяжести вреда здоровью.
Некачественное заполнение медицинских документов при черепно-мозговых травмах: -         неполно и некачественно описывается неврологический статус при поступлении; -         записи, где в неврологическом статусе нет ни одного патологического симптома, тем не менее, выставляется диагноз – черепно-мозговая травма; -         при диагнозе ушиб головного мозга не указывается степень ушиба, либо на протяжении всей истории степени ушиба меняется при неизменном неврологическом статусе; -         врачи невропатологи поликлиник не описывают неврологического статуса при повторных приемах и ограничиваются записями: «в неврологическом статусе без динамики», «неврологически без особенностей» и т.д. В графе «диагноз» пишется: «диагноз тот же»; -         без учета имеющихся у потерпевшего ранее травм, хронических заболеваний, возрастных изменений, ставится диагноз: «посттравматическая энцефалопатия».	Это приводит к необходимости привлечения к экспертизе врачей-консультантов, назначению повторной явки потерпевшей, увеличению сроков проведения экспертиз. Если диагноз лечебного учреждения в ходе проведения экспертизы не подтверждается, то это приводит к несогласию с результатами экспертизы со стороны потерпевших и назначению повторных экспертиз, порождает жалобы на конкретных экспертов и на экспертное учреждение.
При проведении экспертиз, связанных с травмами ЛОР-органов, наиболее часто встречаются следующие дефекты: -         ставится диагноз: «посттравматический разрыв барабанной перепонки» без описания самого разрыва; -         диагнозы: «посттравматическая нейросенсорная тугоухость, посттравматический отит» ставятся автоматически со слов потерпевшего. Как правило, факт травмы объективными признаками не подтвержден, не учитывается так же анамнез до травмы (наличие хронических заболеваний ЛОР-органов).	Все это приводит к необходимости привлечения к экспертизе врачей-консультантов, повторной явке потерпевшего, увеличению сроков проведения экспертиз. Если диагноз лечебного учреждения в ходе проведения экспертизы не подтверждается, то это приводит к несогласию с результатами экспертизы со стороны потерпевших и назначению повторных экспертиз.
Описание повреждений подменяется диагностическими терминами: -         множественные ушибленные раны; -         огнестрельные повреждения и т.д.	При проведении экспертизы эксперт видит хирургически обработанные раны, либо рубцы и без четкого описания морфологических признаков ран в представленных медицинских документах, эксперт не может определить механизм их образования.
При наличии нескольких ранений не указывается, какое из ранений проникающее, а какое нет.	Невозможность расценить по тяжести вреда здоровью каждое ранение.

При производстве экспертиз с помощью квалифицированных консультантов изменялись клинические диагнозы. К сожалению, следует признать, что данный анализ не охватывает все случаи обращения за медицинской помощью, т.к. 3,5% амбулаторных карт и 1,2% историй болезни были выданы на руки и утеряны.

Таким образом, анализ качества оказания медицинской помощи в Кемеровской области показал, что в 30% случаев претензий пациентов связаны с поликлиническим этапом, наиболее часто при оказании медицинской помощи терапевтами, травматологами, акушер-гинекологами и стоматологами. Более чем в половине экспертиз были выявлены недостатки при оказании медицинской помощи, которые в 85% случаев находятся в причинной связи с наступлением неблагоприятного исхода. Учитывая результаты анализа поликлинической помощи городскому населению промышленного центра Кузбасса, мы считаем, что наиболее оптимальным подходом к оценке качества медицинской помощи является методика A.Donabian (1966), основу которого составляет комплекс структурного, процессуального и результативного компонентов анализа. При данном подходе появляется возможность оценить степень влияния немедицинского фактора на медицинский при выполнении поликлиникой основных задач оказания медицинской помощи [14]. Судебно-медицинские экспертизы проведенные в отношении врачей акушер-гинекологов составляют 20% всех экспертиз качества оказания медицинской помощи. При этом более половины проведено в рамках уголовных дел или поверок прокуратуры. В более чем половины случаев были выявлены существенные недостатки при оказании медицинской помощи. В основном дефекты допущены в условиях стационаров, и составляют комплекс диагностических, лечебно-тактических и технических недостатков. В подавляющем большинстве выявленные недостатки находятся в причинной связи с наступлением неблагоприятного исхода. При анализе комиссионных экспертиз по поводу качества оказания медицинской помощи отмечается увеличение удельного веса гражданских врачебных дел связанных с оказанием помощи детям. Из экспертиз проведенных по постановлениям уголовных судов и прокуратур отмечено увеличение случаев до 50% связанных со смертью детей.  При этом основные ошибки были допущены при оказании медицинской помощи терапевтического профиля. Из недостатков и ошибок, допускаемых врачами при лечении детей, преобладают лечебно-тактические: поздняя госпитализация или преждевременная выписка, позднее оперативное лечение, недостаточное или неправильное медикаментозное лечение, в т.ч. и предоперационная подготовка.  Выявленные дефекты ведения медицинских документов существенно затрудняют производство судебно-медицинских экспертиз, в ряде случаев не позволяют эксперту ответить на важные вопросы интересующие следствие и тем самым снижают объективность заключения эксперта для правоохранительных органов, приводят к повышению сроков производства экспертиз за счет допроса врача, консультирование рентгенограмм, привлечение врачей специалистов и т.д.   

Анализ литературы по данному вопросу свидетельствует о разных методологических подходах специалистов занимающихся проблемой качества оказания медицинской помощи. Поэтому считаем целесообразным, разработать единую для судебно-медицинской службы схему анализа экспертиз по делам о правонарушениях медицинских работников. Это позволит получать сравниваемые результаты анализов в различных регионах страны. 

Список литературы

1. Андреев В.В., Быховская О.А., Богданова Л.Е., Коссовой А.Л. Дефекты оказания медицинской помощи населению и их судебно-медицинская оценка // Суд.-мед эксперт. - 1994. - № 2. - с.5-9.
2. Дубов Ю.В., Тяжлов Н.А., Панков В.Г. Пути объективизации экспертизы по «врачебным делам» // Акт. вопр. судебной медицины и экспертной практики. Вып.9. – Новосибирск, 2004. – с.32-33.
3. Зыкова Н.А., Ривенсон М.С. К анализу судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников // Суд.-мед. эксперт. – 1998. - № 3. – с.3-6.
4. Луценко В.А., Каукаль В.Г., Туманов В.М., Чернуха Н.А. Характеристика ятрогении по данным Кемеровского бюро судебно-медицинской экспертизы // Акт. вопр. Судебной медицины и экспертной практики. Вып. 5. – Новосибирск, 2000. – с.245-247.
5. Мальцев С.В. Проблемы амбулаторно-поликлинической и судебно-медицинской служб в решении вопроса скоропостижной смерти от болезней системы кровообращения лиц пожилого и старческого возраста // Проблемы и перспективы модернизации государственных гарантий охраны здоровья населения. – Кемерово, 2005. – с.37-38.
6. Мальцев С.В. К вопросу оценки качества медицинской помощи на уровне первичного звена здравоохранения области // Материалы XVII Пленума Всероссийского общества судебных медиков: судебно-медицинская оценка качества медицинской помощи. – Москва-Владимир, 2003. – с.90-92.
7. Трубенкова М.М., Седова Т.Г., Мальцев С.В. К вопросу о качестве оформления медицинских документов при проведении судебно-медицинских экспертиз. // Акт. вопр. Судебной медицины и экспертной практики., Вып.9. – Новосибирск, 2004. – с.79-83.
8. Покровская Л.Н., Золотарева Ф.С. Опыт изучения качества медицинской помощи в поликлинике. // Здравоохр. Российской Федерации. - № 5. – 1980. – с.29-31.
9. Чернуха Н.А., Ушакова Е.В. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам гражданских и уголовных дел о профессиональных нарушениях медицинских работников при оказании медицинской помощи детям (учитываемый возраст от 0 до 16 лет) // Акт. вопр. судебной и клинической медицины. Вып.6. – Ханты-Мансийск, 2002. – с.30-32.
10. Чернуха Н.А., Шапкина Н.Б. Анализ судебно-медицинских экспертиз по материалам дел о профессиональных правонарушениях акушер-гинекологов за 1996-2000 гг. // Акт. вопр. судебной и клинической медицины. Вып.6. – Ханты-Мансийск, 2002. – с.32-34.
11. Чернуха Н.А., Шапкина Н.Б., Мальцев С.В. Судебно-медицинская экспертиза акушерско-гинекологической помощи в Кемеровской области за 1996-2002 гг. // Материалы XVII Пленума Всероссийского общества судебных медиков: судебно-медицинская оценка качества медицинской помощи. – Москва-Владимир, 2003. – с.48-50.
12. Шапкина Н.Б. Судебно-медицинская экспертиза качества оказания поликлинической помощи в Кемеровской области // Труды научно-практической конференции «Проблемы и перспективы модернизации государственных гарантий охраны здоровья населения»  - Кемерово, 2005. – с.39-41.
13. Шапкина Н.Б., Саркисян Б.А. Анализ оказания медицинской помощи в Кемеровской области за 2000-2002г.г. (По данным отдела комиссионных экспертиз) // Материалы XVII Пленума Всероссийского общества судебных медиков: судебно-медицинская оценка качества медицинской помощи. – Москва-Владимир, 2003. – с.92-95.
14. Donabian A. // Mielbank memorial Fund Quart. – 1996. - №44. – P.166-206.