Определение характера и степени тяжести телесных повреждении при постасфиксических состояниях

Экспертная практика и данные литературы показывают, что судебно-медицинская оценка постасфиксических состояний свя­зана со значительными трудностями. Эти трудности обусловлены отсутствием четких указаний по определению степени тяжести телесных повреждений при подобных состояних в «Правилах судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» (1978), разнообразием общих и видовых морфологических и клинических проявлений механической асфиксии, а также недостаточными сведениями по динамике клинических проявлений постасфиксических состояний.

С целью установления экспертных критериев, позволяющих дать обоснованную оценку степени тяжести телесных повреждений при постасфиксических состояниях, нами проведен анализ материалов Ленинградского бюро судебно-медицинской экспертизы за 10 лет (1975—1984 гг.). Были изучены экспертные заключения, сведения из медицинской документации и имеющиеся следственные данные по всем случаям постасфиксических состояний за эти годы.

При экспертизе потерпевших с постасфиксическими явлениями необходимо прежде всего установить наличие, характер и механизм повреждений, то есть факт сдавления шеи петлей или руками, закрытия отверстий рта и носа, сдавления груди и живота и т. п. Обычно это определяется по следам механических воздействий в месте приложения силы (странгуляционная борозда на шее или ссадины и кровоподтеки на шее, в окружности отверстий рта и носа, на грудной клетке, кровоизлияния на слизистой оболочке полости рта и т. д.), учитывая материалы дела.

Странгуляционная борозда у лиц, перенесших механическую асфиксию и оставшихся в живых, изучена недостаточно. В руководствах и учебниках по судебной медицине не освещены такие вопросы, как время появления странгуляционной борозды и сроки ее сохранения. Вопросы эти при расследовании некоторых уголовных дел могут приобретать первостепенное значение. Например, время появления странгуляционной борозды является одним из показателей продолжительности насилия.

В классических экспериментах М. Minovici (1905) на самом себе установил, что при полном повешении в петле из свернутой салфетки в течение 26 с странгуляционная борозда на шее появилась через 5—10 мин и сохранялась до 8—11 дней. И. А. Концевич (1968) наблюдала странгуляционную борозду у спасенных после 3—4-минутного повешения с сохранением ее до 2 нед. При повешении в мягких петлях М. И. Федоров (1967) отмечал наличие странгуляционных борозд в виде слегка припухших полос гиперемии без повреждения эпидермиса в течение 1—3 дней.

По нашим данным, странгуляционная борозда от полужестких петель образуется через 2—3 мин и может наблюдаться до 7—10 дней (иногда до месяца). В то же время при наложении петли из мягкого материала странгуляционные борозды выражены значительно слабее и быстрее исчезают. В некоторых случаях попыток удавления мягкой петлей и неполного повешения в мягкой петле странгуляционная борозда может вообще отсутствовать. Следует отметить, что в значительной части случаев потерпевшие после происшествия обращаются за помощью в медицинские учреждения, и, как показывает экспертная практика, врачи иногда недостаточно точно и полно описывают в историях болезни и амбулаторных картах странгуляционные борозды на шее, а иногда не замечают их вообще. На коже шеи в отдельных случаях выявлялись ссадины и кровоподтеки, механизм образования и давность которых экспертам установить не составляло труда.

Из других объективных показателей механического воздействия на область шеи, отмечаемых обычно при консультации потерпевших отоларингологом, чаще всего диагностировались гиперемия слизистой оболочки глотки и гортани, реже локальные и мелкоточечные кровоизлияния в их слизистой оболочке, кровоизлияния в голосовые связки. Клинически это проявлялось осиплостью голоса, болью в области шеи, сухостью в горле. У одного потерпевшего отмечены точечные кровоизлияния в барабанные перепонки и шум в ушах.

Кроме местных повреждений, свидетельствующих о механическом воздействии на область лица, шеи или грудную клетку, при экспертизе потерпевших наблюдались различные общие проявления механической асфиксии. К ним относятся в первую очередь клинические признаки поражения центральной нервной системы — потеря сознания, амнезия, рвота, судороги, микроорганическая симптоматика изменений головного мозга. Среди расстройств вегетативной нервной системы наиболее часто отмечался гипергидроз.

Серьезные поражения при постасфиксических состояниях выявляются в сердечно-сосудистой системе. Экспериментальные, секционные и катамнестические наблюдения [Федоров М. И., 1967; Якупов Р. А., 1986; Dvorak K-, Ingrova H., 1960] позволяют говорить о значительных клинических, электрокардиографических и морфологических изменениях сердца и сосудов. Эти изменения способствуют расстройству других систем, в первую очередь центральной нервной системы, вследствие ее отека от пропотевания жидкой части крови через стенки сосудов и диапедезных кровоизлияний.

Р. А. Якупов (1986) отмечает, что нарушения ритма и глубины дыхания при асфиксии вызывают угрожающие жизни расстройства кислотно-щелочного состояния (декомпенсирован-ный дыхательный и метаболический ацидоз) с клиническими проявлениями в виде одышки, повышенной бронхиальной секреции, расширение периферических сосудов с гиперемией кожи и гипергидрозом. Признаками опасных для жизни расстройств функций сердечно-сосудистой системы на ЭКГ, по наблюдениям автора, являются синусовая тахиаритмия, желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия и явления перегрузки правой половины сердца на фоне гипоксических явлений в миокарде.

На нашем материале, к сожалению, ни у одного потерпевшего не проводилось детальное исследование сердечно-сосудистой системы, но многочисленные рассеянные мелкоточечные кровоизлияния на коже лица, шеи, слизистых оболочках и склерах глаз были отмечены у всех потерпевших. Примером сочетания тяжелых поражений ДНС, сердечно-сосудистой и дыхательной системы, местных повреждений на шее является следующее наблюдение.

Гр-ка Н. была освобождена из петли через 1—2 мин после повешения и доставлена в больницу в бессознательном состоянии. Дыхание спонтанное, редкое; периодические судороги верхних конечностей, гипергидроз; непроизвольная дефекация. На шее четкая двойная странгуляционная борозда, кровоподтеки и ссадины. Лицо гиперемировано, с точечными внутрикожными кровоизлияниями. Тоны сердца глухие. Пульс 96 уд/мин. Правый зрачок больше левого, реакция на свет отсутствует. Больная переведена на ИВЛ.

Заключение невропатолога — гипоксия головного мозга после механической асфиксии. На 3-й день пребывания в больнице пришла в сознание. Постепенное улучшение общего состояния. Выписана под наблюдение участкового врача через месяц после происшествия в удовлетворительном состоянии.

Большинство потерпевших в постасфиксическом состоянии поступают в больницу до проведения экспертизы, поэтому судебно-медицинский эксперт лишен возможности видеть их вскоре после происшествия. Все данные о наличии и характере повреждений и проявлениях механической асфиксии эксперт получает из истории болезни. Сопоставляя эти записи с результатами освидетельствования потерпевшего при производстве экспертизы, судебно-медицинский эксперт получает возможность составить полноценное заключение по всем поставленным на его разрешение вопросам.

Имея детальные сведения о наличии и характере телесных. повреждений, эксперт должен определить степень их тяжести. Практика судебно-медицинской экспертизы показывает, что постасфиксические состояния квалифицируются и по опасности для жизни, и по последствиям (исходам).

Степень тяжести телесных повреждений при механической асфиксии по признаку опасности для жизни определяется клиническими данными (расстройство мозгового кровообращения, потеря сознания, амнезия и др.) и, что очень важно, должна определяться не отдельными признаками, а их комплексом.

По мнению многих авторов, о расстройстве мозгового кровообращения свидетельствуют экхимозы на коже лица, шеи, слизистой оболочке полости рта, соединительных оболочках и склерах глаз. Так, Э. Л. Тунина (1953), Р. Е. Бакшинская (1956), М. А. Федорова (1958) считают экхимозы основным объективным показателем расстройства мозгового кровообращения при асфиксии и поэтому признаком жизнеопасности во всех случаях.

На нашем материале этот признак был довольно постоянным, но наблюдался как при тяжелых проявлениях асфиксии,. так и при легких скоропроходящих постасфиксических состояниях. Наличие экхимозов указывает только на повышение давления в системе верхней полой вены. Они могут наблюдаться: не только при механической асфиксии, но и при сильном кашле, рвоте, родовых потугах (Авдеев М. И., 1968]. Следовательно, этот признак сам по себе, без сочетания с другими показателями расстройства мозгового кровообращения, может иметь лишь относительное значение и не является критерием опасности асфиксического состояния для жизни.

Таким сочетанием, безусловно свидетельствующим о расстройстве мозгового кровообращения при асфиксии, являются потеря сознания, амнезия и неврологические симптомы нарушения кровообращения в ЦНС. Наличие совокупности этих признаков позволяет говорить об опасности для жизни подобных состояний. Однако материалы экспертиз и данные литературы показывают зависимость выраженности этих признаков от длительности асфиксии и характера оказания медицинской помощи. В подобных случаях для решения вопроса о степени тяжести постасфиксических состояний большое значение приобретают материалы дела. Эксперт не может обойтись без них и при решении вопроса о потере сознания в случаях амнезии у потерпевшего.

Необходимость оценки клинических проявлений расстройства мозгового кровообращения, повреждений органов шеи, слуха и зрения, а также влияние отдаленных последствий асфиксии на психику потерпевшего предполагает участие консультантов (невропатологов, отоларингологов, окулистов, психиатров) в этих экспертизах.

Привлекая к экспертизе специалистов-консультантов, судебно-медицинский эксперт в то же время должен критически оценивать их заключения, сопоставляя с другими материалами дела. Иллюстрацией неправильной оценки заключения консультанта является следующий пример.

Консультант-невропатолог, осмотрев потерпевшего, дал следующее заключение: «Картина объективного осмотра подтверждает утрату сознания в момент ограбления, что явилось следствием острого нарушения мозгового кровообращения, наступившего в результате сдавления магистральных сосудов шеи. Основанием для этого служат экхимозы в заушных областях, на коже и слизистых оболочках век, а также изменения в глазном дне. В связи с данным состоянием потерпевший нуждается в стационарном наблюдении в течение 14—21 дня». Судебно-медицинский эксперт, учитывая необходимость стационарного наблюдения за потерпевшим в течение 14—21 дня, не обратил должного внимания на диагностированное консультантом острое нарушение мозгового кровообращения, а также другие материалы дела и квалифицировал это повреждение как легкое, повлекшее за собой кратковременное расстройство здоровья. Свое заключение эксперт мотивировал той же необходимостью врачебного наблюдения в течение 2—3 нед, добавив, что это повреждение не представляет явной опасности для жизни.

Такое экспертное заключение неправильно и по форме, и по существу. Во-первых, ни «Правила», ни УК не предусматривают «явной» или «неявной» опасности повреждения для жизни. Либо опасность повреждения для жизни есть, либо ее нет. Во-вторых, острое расстройство мозгового кровообращения с потерей сознания как следствие механической асфиксии, подтвержденное объективными данными, является повреждением, опасным для жизни в момент нанесения. В этих случаях не имеет никакого значения срок необходимого врачебного наблюдения. Такие повреждения следует квалифицировать как тяжкие по признаку опасности для жизни. Последствия повреждений в виде длительного или кратковременного расстройства здоровья, стойкой утраты трудоспособности и другие последствия могут учитываться только при отсутствии опасности повреждения для жизни.

Последствием постасфиксических состояний является чаще всего длительное или кратковременное расстройство здоровья. По этим признакам его обычно относят к разряду менее тяжких или легких телесных повреждений, повлекших за собой кратковременное расстройство здоровья. Приводим соответстствующие наблюдения.

1. Девочка С, 13 лет, была сдавлена в толпе. Особенно сильно сдавили грудную клетку и живот. Сознание не потеряла, тошноты и рвоты не было. Объективно: лицо отечное, с множественными точечными подкожными кровоизлияниями, такие же кровоизлияния на шее. Кровоизлияния в склеру правого глаза. Левый угол рта несколько опущен. Сухожильные и периостальные рефлексы резко оживлены, с расширенной рефлексогенной зоной. Левый коленный рефлекс выше правого. Брюшные рефлексы слева ниже. Ди-стальный гипергидроз. В заключение эксперта повреждения отнесены к разряду менее тяжких, так как они не являются опасными для жизни, но повлекли за собой расстройство здоровья на срок более 3 нед.

2. Гр-ка Э., 39 лет, поступила в больницу с диагнозом: травма хрящей гортани (от сдавления шеи руками). Сознания не теряла. Состояние при поступлении удовлетворительное. Жалуется на болезненность при повороте шеи и глотании. Кожные покровы чистые. На шее небольшие кровоподтеки. Гортань равномерно подвижна, слизистая ее гиперемирована, кровоизлияния в надгортанную связку слева. Надгортанник и слизистая оболочка черпаловидных хрящей отечны. В результате лечения в стационаре состояние больной улучшилось. Кровоизлияния и отек гортани уменьшились. Выписана на 8-й день для дальнейшего амбулаторного лечения. Клинический диагноз: закрытая травма гортани.

Заключение эксперта: обнаруженные повреждения гортани не являются опасными для жизни, но повлекли за собой кратковременное расстройство здоровья (на срок более 6 дней, но не более 3 нед) и по этому признаку относятся к легким телесным повреждениям, повлекшим за собой кратковременное расстройство здоровья.

Изучая медицинские документы при постасфиксических состояниях, приходится констатировать, что далеко не все лечащие врачи в полной мере представляют симптоматику асфиксии и тяжелые последствия постасфиксических состояний. Это нередко приводит к неверному диагнозу, к неправильному лечению больных, повторной госпитализации, а иногда и к серьезным осложнениям. Иллюстрацией служит следующий пример.

При выходе из кинотеатра по крутой лестнице гр-ка Т., 18 лет, упала и была придавлена телами других упавших на нее людей. Машиной «скорой помощи» доставлена в больницу. При поступлении общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Лицо отечное, с множественными точечными кровоизлияниями, такие же кровоизлияния в склере, конъюнктивах обоих глаз. Зрачки широкие. Пульс 78 уд/мин, ритмичный. АД 110/90 мм рт. ст. Со слов — была кратковременная потеря сознания и однократная рвота. Голову не ушибла. Осмотрена невропатологом. Зрачки расширены, реакции на свет живые. Черепно-мозговые нервы в норме. Патологические рефлексы, оболочечные симптомы отсутствуют. Диагноз: множественные кровоизлияния шеи и глаз вследствие сдавления тела. В госпитализации не нуждается. Трудоспособна. В тот же день она повторно машиной «скорой помощи» была доставлена в другую больницу с жалобами на резкую слабость, головокружение. В этой больнице был поставлен диагноз: сотрясение головного мозга, множественные ушибы лица, подконъюнктивальные кровоизлияния. Лечилась в стационаре 8 дней и 8 дней амбулаторно.

Таким образом, вопрос о степени тяжести телесных повреждений при наличии постасфиксических состояний может быть решен только по совокупности данных судебно-медицинской экспертизы потерпевших, анализа медицинских документов и материалов дела с обязательной консультацией невропатолога, отоларинголога и психиатра.

Определение степени тяжести повреждений в соответствии с УК при постасфиксических состояниях должно проводиться экспертом либо по признаку их опасности для жизни в момент нанесения, либо по последствиям (исходам) этих состояний. По признаку опасности для жизни повреждение должно быть квалифицировано как тяжкое при наличии комплекса клинических данных, свидетельствующих о расстройстве мозгового кровообращения. Опасными для жизни следует также считать выраженные нарушения дыхания и функций сердечно­сосудистой системы с нарушениями ритма сердца и ишемией миокарда, подтвержденной электрокардиографией.

Экхимозы на коже лица, шеи, соединительных оболочках и склерах глаз могут наблюдаться как при тяжелых проявлениях асфиксии, так и при легких скоропроходящих постасфиксических состояниях, а иногда и без какой-либо асфиксии (например, при кашле, рвоте и т. п.). Следовательно, этот признак без других показателей расстройства мозгового кровообращения не является критерием опасности асфиксического состояния для жизни.