Диагностика так называемого вторичного ателектаза легких при исследовании трупов новорожденных

При судебно-медицинском исследовании трупов новорожденных иногда возникают трудности в определении живорожденности. Бывали случаи, когда младенцы родились живыми, жили по нескольку часов, даже кричали, а после смерти, на вскрытии, легкие их имели вид зародышевых и тонули в воде.

Это обстоятельство принято объяснять вторичным ателектазом, хотя до сих пор неизвестно, является ли в этих случаях ателектаз легких действительно вторичным или первичным, врожденным.

Диагностика живорожденности при ателектазе легких трудна.

В 1926—1927 гг. А.И. Краюшкин указывал на необходимость самого тщательного, с лупой, осмотра поверхности легких, который выявляет дополнительные доказательства, не открываемые при плавательной пробе. Он считал, что наличие воздуха в небольшом количестве альвеол с большей вероятностью говорит о том, что новорожденный жил после родов. И. Морарю (1957) обосновывает большую значимость «пробы Бушю-Хаберды», и считает ее более доказательной, чем плавательные пробы, особенно при ателектазе легких.

Наши наблюдения, основанные на клинико-анатомических данных, касающихся 500 трупов новорожденных, подтверждают целесообразность тщательного исследования поверхности легких. При полном ателектазе легких у живорожденных, когда легкие имеют мясистую плотность и тонут в воде полностью и частями, на их гладкой поверхности, особенно на междолевых поверхностях, уже при осмотре невооруженным глазом очень часто видны мельчайшие, более светлые очажки. С помощью лупы или, еще лучше, стереомикроскопа, выявляются очень мелкие пузырьки воздуха в альвеолах.

Однако единичные, неравномерно распределенные очажки такого же характера можно не так уж редко обнаружить и у плодов, смерть которых, согласно лечебным документам, наступила внутриутробно — во время родов, особенно если роды были затяжными и имело место ручное или инструментальное акушерское пособие.

На довольно своеобразную гистологическую картину легких новорожденных при так называемом вторичном ателектазе указывали С. Д. Каплан (1947), А. А. Сивяков (1949) и И. Морарю (1957).

Действительно, как показали наши наблюдения на 100 трупах живорожденных младенцев с признаками частичного и полного ателектаза легких, при гистологическом исследовании почти всегда обращает на себя внимание раскрытие просвета крупных и средних бронхов, наличие щелевидных просветов в мелких бронхах, незначительное раскрытие альвеолярных ходов и альвеол и нередко наличие гиалиновых мембран вдоль стенок альвеол. Поэтому при судебномедицинской экспертизе живорожденности гистологическое исследование является строго обязательным. Однако необходимо иметь в виду, что за исключением гиалиновых мембран, которых мы, как и другие авторы, не встречали у мертворожденных, у последних, при аспирации околоплодных вод, а иногда и без нее, гистологическая картина легких нередко очень сходна с таковой при ателектазе легких у живорожденных. Следовательно, само по себе гистологическое исследование отдельных маленьких кусочков легких может не дать правильного представления о состоянии легких в целом.

Мысль судебных медиков неоднократно обращалась к плавательной легочной пробе с тем, чтобы приспособить ее для дифференциальной диагностики дышавших ателектатичных легких от недышавших, ибо эта проба проста, наглядна и убедительна.

Мы решили испробовать для плавательной пробы не воду, а другую жидкость с удельным весом несколько больше единицы. С 1950 г. используем для этой цели раствор формалина.

Зачастую достаточно было уже погружения легких (целиком или долей) в 15% раствор формалина (удельный вес 1,013), чтобы выявилась разница между недышавшими и дышавшими ателектатичными легкими новорожденных. Последние тонули в воде, как и легкие мертворожденного, но всплывали в 15% растворе формалина, тогда как легкие мертворожденных опускались на дно сосуда с раствором формалина.

Дальнейшие наблюдения показали, что иногда 15% раствор формалина был недостаточен, чтобы выявить разницу между легкими мертворожденных и живорожденных при значительном ателектазе. Различие сказывалось лишь в 30% (удельный вес 1,025) или даже в 40% (удельный вес 1,032) растворах формалина. Однако 30—40% растворы оказались неудобными, так как они вызывают быстрое уплотнение поверхностных слоев ткани. Лучшие результаты получались с 10% раствором глицерина (удельный вес 1,031) и 5% раствором поваренной соли (удельный вес 1,035).

В учебнике судебной медицины Симонэна (Simonin, С. Medecine legale judiciaire, 1955) рекомендуется еще более удачно подобранный раствор поваренной соли — 5,4%, имеющий удельный вес 1,039, т. е. соответственно грани между удельным весом недышавших и дышавших ателектатичных легких.

Этот раствор мы начали употреблять с 1958 г. и вполне удовлетворены полученными результатами. Параллельные опыты с проведением плавательной пробы в растворах формалина, 10% глицерине и 5,4% хлористом натрии показали, что разница между недышавшими и дышавшими ателектатичными легкими новорожденных лучше выявляется, когда погружаются в раствор целые легкие (оба вместе или в отдельности), тогда как отдельные кусочки ателектатичных дышавших легких (а иногда и некоторые доли) могут в них тонуть. Кроме того,, отдельные расправленные при искусственном дыхании кусочки легких мертворожденных также могут всплывать в указанных растворах. Следовательно, практически после каждого этапа легочной плавательной пробы в воде, если он дал отрицательный результат, приходится повторить его в одном из указанных растворов.

Необходимо иметь в виду, что при погружении в 10% глицерин, 40% формалин или 5,4% хлористый натрий отдельных долей или кусочков недышавших легких они в первый момент могут остаться на поверхности жидкости, так как в бронхах имеется воздух, но через 2—3 минуты, после выделения пузырьков воздуха, тонут. Дышавшие легкие, при ателектазе, продержавшись на поверхности указанных растворов более 20—30 минут, тоже постепенно тонут. Дольше всего они плавают в 10% глицерине и быстрее всего тонут в крепких растворах формалина вследствие уплотнения ткани. Поэтому результаты пробы нужно регистрировать через 3—5 минут после погружения кусочков в жидкость.

При подозрении на начавшееся гниение, кроме легких, в приготовленный раствор следует для контроля погружать и кусочки других органов. Если плавают и те, и другие, то положительный результат плавательной легочной пробы уже не может приниматься в расчет.

Полученные нами данные позволяют рекомендовать плавательную пробу в растворах формалина, глицерина, поваренной соли для дифференциальной диагностики живорожденности при ателектазе легких.

Однако эта проба в каком-либо из указанных растворов, проводимая в случае отрицательного результата плавательной пробы в воде, не имеет решающего значения, так же как любая из принятых и предлагаемых проб на живорожденность. В единичных случаях и она даег отрицательный результат при заведомой, исчисляемой минутами вне- утробной жизни.

Поэтому заключение о живорожденности должно строиться в каждом отдельном случае на совокупности данных вскрытия с использованием всех доступных дополнительных методов исследования (микроскопического, рентгенологического, гистологического) и с учетом обстоятельств дела.

Заключение

Если при вскрытии трупа новорожденного выявляется полный ателектаз легких и они тонут в воде, то на живорожденность будут указывать равномерная пневматизация желудочно-кишечного тракта на большом протяжении, наличие под плеврой мельчайших пузырьков воздуха (устанавливаемое с помощью лупы или стереомикроскопа), своеобразная гистологическая картина легких и положительный результат одной из модификаций легочной плавательной пробы, обнаруживающей самые слабые степени расправления легочной ткани. Наши наблюдения позволяют рекомендовать в качестве такой модификации плавательную пробу в жидкостях с удельным весом 1,01—1,039, т. е. водные растворы формалина, глицерина, поваренной соли.