Экспертные возможности использования анатомо-функциональной оценки исходов травм голеностопного сустава и их последствий

Разработанный специалистами ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова (Миронов С.П., Маттис Э.Р., Троценко В.В., 2008) и стандартизованный метод оценки исходов переломов костей и суставов опорно-двигательного аппарата (ОДА), обладающий достаточной объективностью и способный обеспечивать достоверные, имеющие практическое значение результаты, после некоторой доработки может быть использован судебно-медицинским экспертами в своей повседневной практике для объективизации выводов относительно оценки тяжести причиненного вреда здоровью.

В основу указанного метода положена стандартизованная оценка исходов (СОИ) повреждений, в том числе и голеностопного сустава (ГСС), включающая дополняющие друг друга критерии, имеющие пять градаций: норму (оптимальный вариант исхода, равный 5 баллам) и четыре варианта (степени) отклонения от нормы (от 4 до 1 балла):

• 1) боль: норма – 5 баллов, минимальная боль, не требующая лечения, не снижающая трудоспособности и не нарушающая сна – 4 балла; умеренная боль, поддающаяся лекарственной терапии, трудоспособность пациента снижена, самообслуживание ограничено, сон возможен лишь при лекарственной терапии – 3 балла; боль сильная, плохо купируется анальгетиками, профе ссиональная и бытовая трудоспособность утрачена полностью – 2 балла; сверхсильная боль, возникает и усиливается даже при прикосновении оде жды и постели – 1 балл;
• 2) консолидация костных отломков: норма (консолидация соответствует сроку после травмы) – 5 баллов; замедленная консолидация – 4 балла; несросшийся перелом – 3 балла; ложный сустав – 2 балла; дефект кости – 1 балл;
• 3) соотношение костных отломков: норма (нормальное соотношение отломков) – 5 баллов; соотношение отломков нарушено, но без функциональных вторичных нарушений) 4 балла; соотношение отломков нарушено, что может привести к функциональным вторичным нарушениям в перспективе – 3 балла; соотношение отломков нарушено, что обусловливает функциональные вторичные нарушения в момент осмотра – 2 балла; полная функциональная непригодность поврежденного сегмента вследствие нарушенного соотношения костных отломков – 1 балл;
• 4) анатомическое укорочение голени (за счет ГСС как сегмента нижней конечности) (в процентах к норме): норма (укорочения нет) – 5 баллов; укорочение до 3 % – 4 балла; укорочение до 6 % – 3 балла; укорочение до 9 % – 2 балла; укорочение более 9 % – 1 балл;
• 5) пороки костной мозоли и мягкотканых рубцов: норма (пороков костной мозоли и мягкотканых рубцов не выявлено) – 5 баллов; пороки имеются, но больным не ощущаются – 4 балла; пороки костной мозоли и (или) мягкотканых рубцов причиняют больному субъективные неудобства, но не ограничивают функцию – 3 балла; пороки костной мозоли и (или) мягкотканых рубцов ограничивают функцию поврежденного сегмента – 2 балла; пороки костной мозоли и (или) мягкотканых рубцов обусловливают полную функциональную непригодность поврежденного сегмента) – 1 балл;
• 6) функциональная установка сустава: норма (сустав подвижен в функционально выгодных пределах) – 5 баллов; анкилоз в функционально выгодном положении – 4 балла; сустав подвижен в функционально невыгодных пределах – 3 балла; анкилоз в функционально невыгодном положении – 2 балла; крайне порочная установка сустава, обусловливающая полную функциональную непригодность – 1 балл.
• 7) объем движений в ГСС: норма (объем движений, равный 70–51º) – 5 баллов; объем движений 50–25º – 4 балла; объем движений 24–10º – 3 балла; объем движений менее 10º – 2 балла; нет движений (анкилоз) – 1 балл;
• 8) трофика мягких тканей поврежденного сегмента: норма (нарушений трофики не выявлено) – 5 баллов; гипотрофия мягких тканей, невидимая, но выявляемая при измерении – 4 балла; видимая гипотрофия без снижения мышечной силы – 3 балла; видимая гипотрофия со снижением мышечной силы – 2 балла; рубцовая дистрофия мягких тканей, трофические язвы – 1 балл.
• 9) сосудистые нарушения: норма (сосудистых нарушений не выявлено) – 5 баллов; сосудистые нарушения непостоянны, без ограничения функции – 4 балла; сосудистые нарушения непостоянны, с ограничением функции – 3 балла; сосудистые нарушения постоянны, сохранена хотя бы частичная функция – 2 балла; сосудистая недостаточность с полной дисфункцией – 1 балл.
• 10) неврологические нарушения: норма (неврологических нарушений не выявлено) – 5 баллов; парез одного магистрального нерва – 4 балла; парез двух и более нервов – 3 балла; паралич одного нерва – 2 балла; паралич двух и более магистральных нервов – 1 балл.
• 11) целость мягких тканей: норма (непрерывность мягких тканей не нарушена) – 5 баллов; непрерывность мягких тканей нарушена, может быть восстановлена консервативными мерами – 4 балла; непрерывность мягких тканей нарушена, может быть восстановлена оперативными методами, в том числе с применением аутопластики – 3 балла; непрерывность мягких тканей нарушена, требует применения аллопластики или искусственных тканей – 2 балла; непрерывность мягких тканей современными средствами не может быть восстановлена – 1 балл.
• 12) инфекционные гнойно-септические последствия (глубокие флегмоны мягких тканей, остеомиелит ГСС): норма (воспалительных явлений нет) – 5 баллов; поверхностное воспаление (в пределах кожи и подкожной клетчатки) – 4 балла; глубокая флегмона мягких тканей без вовлечения в процесс кости – 3 балла; остеомиелит без свищей – 2 балла; остеомиелит со свищами – 1 балл.
• 13) послеоперационные рубцовые изменения (количество и выраженность): полное отсутствие или наличие одного эластичного рубца – 5 баллов; наличие не более 2 рубцов или точечных рубцов в любом количестве – 4 балла; наличие 3 и более рубцов, а также деформации ГСС, скрываемые обувью (в том числе ортопедической) – 3 балла; наличие грубых рубцовых деформаций ГСС, не скрываемых обувью – 2 балла; крайней степени выраженности рубцовые деформации ГСС и голени – 1 балл.
• 14) необходимость дальнейшего лечения: норма (лечение не требуется) – 5 баллов; показано амбулаторное консервативное лечение – 4 балла; показано стационарное консервативное лечение – 3 балла; показано удаление средств остеосинтеза – 2 балла; показано оперативное лечение – 1 балл.
• 15) функциональная пригодность ГСС как сегмента конечности: норма (функция полная) – 5 баллов; непостоянные ограничения функции – 4 балла; постоянные ограничения функции, не требующие использования протезноортопедических изделий – 3 балла; постоянные ограничения функции, требующие использования протезно-ортопедических изделий – 2 балла; полная функциональная непригодность – 1 балл.
• 16) количество шагов на 100 метров: норма (80–120) – 5 баллов; 121–130 шагов – 4 балла; 131–150 шагов – 3 балла; 151–230 шагов – 2 балла; свыше 231 шагов – 1 балл.
• 17) длительность двойного шага: норма (1,0–1,3 сек) – 5 баллов; 1,3–2,0 сек – 4 балла; 2,1–3,6 сек – 3 балла; 3,7–4,5 сек – 2 балла; 4,6 сек и более – 1 балл.
• 18) темп ходьбы (шаги в минуту): норма (80–100 шагов в мин) – 5 баллов; 60–79 шагов в мин – 4 балла; 40–59 шагов в мин – 3 балла; 20–39 шагов в мин – 2 балла; менее 19 шагов в мин – 1 балл.
• 19) скорость передвижения (км/ч): норма (4,2–5 км/ч) – 5 баллов; 3,0–4,1 км/ч – 4 балла; 2,0–2,9 км/ч – 3 балла; 1,0–1,9 км/ч – 2 балла; менее 1 км/ч – 1 балл.
• 20) коэффициент ритмичности ходьбы (отношение продолжительности фазы переноса менее пораженной конечности к более пораженной): норма (0,98–1,0) – 5 баллов; 0,8–0,97 – 4 балла; 0,7–0,79 – 3 балла; 0,5–0,69 – 2 балла; менее 0,5 – 1 балл.

Возможность объективной количественной оценки клиникофункционального состояния пострадавших с травмами ГСС, в том числе и после проведенного лечения (через 1, 3, 6, 12 мес. и более), представляется достаточно перспективной, поскольку может быть использована практическими экспертами в судебно-медицинской практике, после адаптации СОИ повреждений ГСС под конкретные задачи судебной медицины.