О микроскопической картине легких мертворожденных детей

Легочная и желудочно-кишечная гидростатические пробы при определении живорожденности в большинстве случаев не удовлетворяют требований практиков. Это вызывает необходимость получения дополнительных данных, в частности использования гистологического исследования легких.

Между тем, несмотря на появление ряда работ, посвященных этому вопросу [С. Н. Бакулев, С. Д. Каплан, Э. П. Александров, Морарю, Ферстер (Foerster), Ниппе (Ni’ppe), Вальхчр (Walcher) и др.], гисто логическое исследование легких используется очень редко.

Мы поставили перед собой задачу попытаться установить гистоло гические критерии, благодаря которым можно было бы высказывать мнение о живорожденности младенцев.

При помощи гистотопографических срезов были изучены легкие 37 детей. Срезы окрашивались гематоксилин-эозином, по ван Гизону, Вейгерту и Футу. Все случаи разделены на 2 группы. В первую группу входит 18 младенцев, умерших анте- или интранатально, во вторую — 19 младенцев, родившихся с сердцебиением, но без дыхания. При этом использовали различные методы оживления, включая искусственное дыхание (10 случаев) и вдувание (9 случаев).

Макроскопически легкие младенцев, входящих в первую группу, занимали лишь задние отделы плевральных полостей, были мясисты, с гладкой темно-красной поверхностью на разрезе, выделяли лишь кровь. Легкие детей, которым производили Искусственное дыхание, обычно были такими же, как и легкие детей первой группы, но с поверхности разреза их, кроме крови, выделялось еще и незначительное количество пены. Легкие же детей, которым производили вдувание воздуха, как правило, выполняли плевральные полости целиком или почти целиком. Они были пушистые, красные или розово-красные с более темными участками, с поверхности разреза выделялось много пены.

При микроскопическом исследовании у мертворожденных первой группы сразу бросалось в глаза отсутствие железистоподобной структуры легких. Подобные участки встречались в некоторых случаях, однако они всегда были очень небольшими. В подавляющем большинстве альвеолы имели четко выраженный просвет, причем в некоторых препаратах этот просвет был весьма значителен. Форма просвета в различных альвеолах была или щелевидной, или неправильной. Как -форма, так и величина альвеол очень хорошо выявлялись на срезах, окрашенных гематоксилин-эозином, по ван Гизону и особенно по Футу (рис. 1). Границы таких отчасти расправленных альвеол обычно бывают несколько смазанными. Довольно часто в просвете альвеол можно заметить различные плотные составные части околоплодных вод.

Количество их очень (разнообразно, однако степень расправления альвеол не зависит от него полностью: наряду с большим расправлением альвеол в участках массивной аспирации наблюдаются также участки и даже целые легкие с большими просветами, в которых нет никаких дериватов околоплодной жидкости.

Альвеолярный эпителий везде одинаковой кубической формы. Уплощения его в частично расправленных альвеолах не наблюдается. Меж- альвеолярные перегородки везде имеют значительную толщину.

Рис. 1. Хорошо выраженные просветы альвеол. Неправильная форма их. Окраска по Футу. XI40.

В подавляющем большинстве бронхов среднего и мелкого калибра и в бронхиолах просвет отсутствует. Наряду с этим в крупных бронхах всегда можно заметить просвет более или менее округлой формы. В случаях массивной аспирации околоплодных вод в средних, а нередко и в мелких бронхах может появиться небольшой просвет неправильной формы, содержащий плотные составные части амииальной жидкости.

Кровенаполнение легких мертворожденных неодинаково. Крупные сосуды заполнены кровью, капилляры в большинстве случаев пусты. Значительная часть мелких вен и артерий находится в нерасправленном состоянии. Часто такие нераскрытые сосуды расположены рядом с нерасправленными бронхиолами.

Эластические волокна, входящие в состав альвеол, выделяются не всегда одинаково хороню, а иногда их вообще трудно различить. При сопоставлении окрашиваемости эластических волокон с возрастом плода было выяснено, что качество окраски в значительной степени зависит от .зрелости плода. Эти наблюдения соответствуют данным Гольдбаха (Goldbach).

Эластические волокна обычно сильно извиты, идут в составе более или менее толстых и коротких пучков. Эти пучки расположены не очень правильно и Порой их даже трудно отнести к какой-либо определенной альвеоле. Вид эластических волокон в участках полного ателектаза (альвеолы лишены какого-либо просвета или он незначителен) и там, где в альвеолах есть просвет, совершенно одинаков. Большей натянутости эластических волокон 'в последних участках не наблюдается.

Изменения, возникающие при искусственном дыхании и при вдувании воздуха, принципиально одинаковы, но резко отличаются в количественном отношении. Вдувание дает неизмеримо большие изменения, чем искусственное дыхание, так что во время применения обоих методов речь практически шла об изменениях вследствие вдувания.

При искусственном дыхании можно видеть полностью расправленные альвеолы, альвеолярные ходы и бронхиолы. Однако большинство расправленных воздухоносных образований представляет собой не альвеолы, а альвеолярные ходы. Расправление альвеолярных ходов и альвеол и толщина межальвеолярных перегородок неравномерны. Просвет бронхов и бронхиол хорошо выражен.

Рис. 2. Группа полностью расправленных альвеол среди массивного ателектаза. Окраска гематоксилин-эозином. Х26.

При искусственном дыхании видно сочетание расправленных участков, с большими или меньшими полями ателектаза. Последние имеют такой же вид, как и в первой группе. В некоторых случаях расправлены лишь немногие, расположенные в одном каком-либо участке, или даже отдельные единичные альвеолы (рис. 2). Следовательно, в случаях подозрения на имевшее место искусственное дыхание необходимо исследовать возможно большее количество кусочков из разных долей или все легкие при помощи гистотопографических срезов.

Полностью расправленные при искусственном дыхании альвеолы и альвеолярные ходы резко отличаются от таковых у младенцев, у которых искусственное дыхание не применялось. Просвет альвеол виден очень хорошо, он имеет овальную или круглую форму; границы полостей альвеол чрезвычайно четкие.

Ретикулярные волокна расправленных альвеол в значительной степени теряют свою извитость, становятся натянутыми; они как бы спрессовываются на краю альвеолы.

Картина эластических волокон также изменяется. Они окаймляют полностью расправленные альвеолы в виде тонких, неизвитых дуг и колец. В менее полно расправленных альвеолах иногда можно еще заметить пучки, но они очень тонкие и почти не извиты.

При вдувании воздуха отмечается расправление всех воздухоносных образований, причем неравномерное. Межальвеолярные перегородки выглядят тонкими, а часто (особенно в участках эмфиземы) даже истонченными. Иногда встречаются небольшие фокусы ателектаза, в которых видны альвеолы, имеющие неправильный или щелевидный просвет, а также фокусы ателектаза с альвеолами без просветов.

При искусственном дыхании, и особенно при вдувании, в различ ных участках легких можно заметить очаги интерстициальной эмфиземы. В случаях, когда применялось искусственное дыхание, эти очаги обычно были небольшими. При окраске гематоксилин-эозином их иногда даже трудно было заметить. При окраске же по Вейгерту хорошо видны разрывы эластических волокон. По нашему мнению, интерстициальная эмфизема в случаях искусственного дыхания легче и точнее определяется на препаратах, окрашенных на эластические волокна.

При вдувании интерстициальная эмфизема выражена в значительно большей степени. Она очень хорошо видна при любой окраске. Особенно легко ее диагностировать по воздушным пузырям, образующимся в периваскулярной и перибронхиальной ткани. В некоторых случаях воздушные пузыри по интерстициальной ткани прорываются под плевру, отслаивая, а иногда даже разрывай ее ([рис. 3).

Рис. 3. Выраженная интерстициальная эмфизема с прорывом воздуха под плевру. Окраска по ван Гизону. Х26.

При оценке полученных данных прежде всего необходимо объяснить наличие почти во всех случаях просветов в альвеолах, никогда тем не менее не достигающих степени полного расправления.

В настоящее время общепризнано наличие внутриутробных дыхательных движений, которые были зарегистрированы как на плодах раз личных животных (Баркрофт и др.), так и у человеческих плодов. Однако, несмотря на наличие большого количества работ, до сих пор не существует единства мнений по поводу тех изменений в легких, которые вызывает это дыхание. В частности, .дискутируется вопрос о том, проникает ли в легкие во время этих движений амниальная жидкость и до какого уровня.

Так, Дэвис и Поттер (Davis a. Potter) утверждают, что при нор мальном внутриутробном дыхании околоплодная жидкость проникает до альвеол, а затем там быстро всасывается. И.А. Аршавский же и его сотрудники утверждают, что внутриутробное дыхание происходит при закрытой голосовой щели, т. е. аспирация околоплодных вод в норме невозможна. Таким образом, на основании работ Дэвиса и Поттера можно сделать вывод, что частичное расправление альвеол представляет собой по существу нормальное состояние легких плода. Исследователи же, придерживающиеся противоположного мнения, утверждают, что околоплодная жидкость может попасть -в альвеолы лишь при наличии дыхательных движений плода по типу внеутробных, т.е. только лишь при асфиксии плода.

Необходимо, однако, помнить, что в огромном большинстве случаев в танатогенезе плода имеет место стадия асфиксии. Практически стадии асфиксии может не быть лишь при внутриутробной смерти плода в (результате резкой интоксикации его с подавлением активности дыхательного центра |(эта возможность имеется — и то далеко не часто— при резкой степени токсикоза беременности). Следовательно, если в подавляющем большинстве случаев имеется стадия асфиксии, то создаются условия для возникновения дыхания по типу внеутробного с обильной аспирацией околоплодных вод и частичным расправлением альвеол.

Таким образом, если в подавляющем большинстве случаев плод проходит при умирании стадию асфиксии, то в нем будет наблюдаться аспирация амниальной жидкости и частичное расправление альвеол. Значит, для патологоанатома или судебно-медицинского эксперта подобная картина практически будет являться признаком, характеризующим легкие мертворожденного, а не живорожденного, независимо от того, является ли это состояние легких истинным первичным ателектазом.

Выводы

1. Альвеолы мертворожденных младенцев в подавляющем большинстве случаев имеют хорошо видимый просвет неправильной формы и различной величины. В части альвеол можно видеть плотные части амниальной жидкости.
2. Аэрированные альвеолы и альвеолярные ходы в легких плодов, которым производили искусственное дыхание, имеют неравномерную величину и располагаются в виде очагов.
3. Легкие мертворожденных младенцев, которым производилось вдувание, обычно аэрированы почти полностью; неравномерность величины альвеол резко выражена.
4. В легких детей, которым производилось искусственное дыхание или вдувание, всегда имеется интерстициальная эмфизема, выраженная значительно резче в случаях вдувания.