Морфология, механизм возникновения и судебно-медицинское значение разрывов печени от действия тупых предметов

В отличие от хирургов, судебные медик и закрытой травме печени тупым и предметам и уделяли неоправданно мало внимания. Те немногочисленные работы судебно-медицинского характера, которые опубликованы в литературе, касаются лишь отдельных сторон этой проблемы (Ю.С. Сапожников, 1929; И. Слепышков, 1935; А.И. Компанеец, 1956; М.Л. Василевский, 1966; Л.В. Чевненко, 1969 и др.). Даже в солидных диссертационных работах, по священных различным видам транспортной травмы (Б.И. Соколов, 1954; В.К. Стешиц, 1955; П.П, Щеголев, 1955; А.А. Матышев, 1962 и др.) повреждениям печени отведено очень мало места.

Все разнообразие повреждающих факторов, воздействующих на тело человека и приводящих к травме печени тупыми предметами, можно объединить в следующие группы:

• Тупые предметы относительно небольших размеров и массы, действующие локально на область печени.
• Тупые предметы с широкой поверхностью воздействия и массой, значительно превышающей массу тела. При этом тупые предметы этой группы могут либо находиться в движении (с большой или малой скоростью), либо быть неподвижными (при движении тела).

Повреждения тупыми предметами собственно печени по своему диагностическом значению занимают неодинаковое положение. Часть из них по своем у характеру и местоположению прямо указывают на характер повреждающего фактора, механизм травмы и направление действующей силы. К ним относятся: размозжение ткани, глубокие звездчатые и веерообразные разрывы (особенно в сочетании с очаговым размозжением), разделение печени на части, центральный разрыв.

Особое место по информативности в структуре повреждений травмы печени тупым и предметами занимают разрывы органа.

Разрывы — повреждения, сопровождающиеся нарушением целостности капсулы и паренхимы печени на различную глубину. Общим признаком таких повреждений являются разобщение, разделение участка печен и с образованием щелевидной полости. Разрывы, как правило, боле е или менее широко зияют. В зависимости от глубины повреждения они могут быть поверхностными, глубокими и сквозными. К последним следует относить, разрывы, сообщающиеся с обеим и поверхностями печени — диафрагмальной и висцеральной.

Разрывы — самый частый вид среди закрытых повреждений печени. Разрывы правой доли встречаются в 5 раз чаще, чем левой. Диафрагмальная и висцеральная поверхности повреждаются, примерно одинаково часто.

В зависимости от механизма травмы размеры, форма, состояние краев и дна разрывов имеют неодинаковый характер.

Разрывы, возникающие в результате растяжения паренхимы при перегибе печени или отрыве участков, прилежащих к прочным связкам (в основном, венечным, реже серповидной) имеют прямолинейную, слегка изогнутую или дугообразную формы, острые концы и мелкозазубренные края. В глубине таких разрывов, которые, как правило, зияют, при эпимикроскопии отмечаются мелкие множественные перемычки, представляющие собой веточки глиссоновой системы (артерия, вена, желчный проток), окруженные слоем паренхимы.

Разрывы, причиненные в результате непосредственного прямого удара тупым твердым предметом с большой массой, чере з грудную или брюшную стенку, имеют звездчатую, неправильно- звездчатую, или веерообразную форму. При этом максимальная глубина отмечается в центр е очага поражения с постепенным уменьшением ее к концам разрывов. В центре звездчатых разры вов и начальной части веерообразных, как правило, имеются участк и размозжения ткан и печени, в ряде случаев с отслойкой кап сулы. Такие разрывы обычно широк о зияют, особенн о в их центральной части. Глубина разрыво в может быть от 1-2 до 5-6 см, иногда и больше. В глубин е разрыво в при эпимикроскопи и часто отчетливо видны оголенные неповрежденные сосуды, по направлению которых от стено к разрыво в отходят небольши е щелевидные полости.

Разрывы, происходящие в результате сжатия, компрессии ткани печени (пр и перегиб е ее, локальном сдавлении) имеют чаще всего извилистую форму, более широк о зияют, плоскость щел и разрыва иногда наклонена по д углом к поверхности ; края таки х разрывов имеют неровный вид с элементам и размозжения тка ни и отслойк и капсулы; в глубин е разрыво в при эпимикроскопи и видны поврежденные сосуды с оторванным и мелким и веточками. Такие разрывы чаще всег о локализуются н а висцеральной поверхности печени, в основном, на правой дол е ее в област и почечного вдавления, а такж е на хвостатой дол е от придавлива- ния печени соответственн о к почк е или позвоночнику.

В некоторых случаях, сопровождающихся прямым и переломами ребер, на диафрагмальной поверхности правой дол и наблюдаются коротки е (0,8-1см), на сравнительно глубокие разрывы дугообразной, углообразной формы с ровным и краями, без перемычек в глубине. Эти разрывы образуются в результате травмы печени концам и сломанных ребе р ("колотые " разрывы).

Довольно часто при транспортной травме, ударах в живот и даже закрытом массаже сердца, возникают сравнительно глубокие разрывы переднего края печени в области передней левой вырезки в том месте, где начальная часть серповидной связки соединяется с круглой. Эти разрывы имеют сквозной характер, через передний край печени распространяются на диафрагмальную и висцеральную поверхность справа или слева от серповидной связки, вдоль нее или под углом. Такие повреждения связаны со смещением переднего края печени книзу и кзади с одновременным натяжением круглой связки, которая "врезается" в рыхлую паренхиму печени.

Среди разрывов в отдельную группу выделяют центральный разрыв. Центральный разрыв (или "центральная гематома " по терминологии некоторых авторов) представляет собой травматическое повреждение глубоких слоев печени. Центральный разрыв, как правило, не сообщается с разрывами поверхностных слоев органа. Множественные разрывы ткани, возникающие во внутренних слоях печени, сопровождаются одновременным повреждением сосудов, что приводит к образованию гематомы, которая, сдавливая ткань изнутри, увеличивает объем повреждения.

Центральные разрывы наблюдаются при сдавлении тела тяжелым и предметами и ударе областью печени о неподвижный тупой предмет с широкой поверхностью (падение со значительной высоты на грудь и живот, придавливание массивными предметами). В этих условиях происходит уменьшение передне-заднего размера груди и живота и сильное сдавление печени. Центральные разрывы печени в подавляющем случае локализуются в толще массивной правой доли.

Основным механизмом образования центральных разрывов является сдвиг, то есть такое воздействие на печень, когда слои ткани диафрагмальной и висцеральной поверхностей смещаются в противоположные стороны, и на границе смещающихся слоев возникает растягивающее усилие, приводящее к разрыву ткани. Из-за сложной конфигурации печени смещение внутренних слоев может происходить одновременно в разных направлениях, что обуславливает ветвящийся характер разрывов - щелей в паренхиме органа.

Повреждение печени в виде центрального разрыва возникает при сдавлении груди и живота в передне-заднем направлении между широким и массивным и предметами, чаще всего в тех случаях, когда сдавление касается правой половины туловища и не сопровождается значительным уменьшением передне-заднего размера груд и и живота. Аналогичные повреждения образуются и при падении с высоты на широкую поверхность. Снаружи, со стороны поверхности печени, это повреждение незаметно, поэтому при травм е груд и и живота тупыми предметам и в каждом случае необходим о делать не один, как это часто бывает, а несколько параллельных разрезов, при помощи которых можно обнаружить центральный разрыв и тем самым выяснить характер и направление травмы.

При экспертной оценке в случае разрывов собственно печен и эксперты должны руководствоваться пунктом 32.1 4 "Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью " (при ложение 2 к приказ у Минздрав а РФ 407 от 10.12.96). В соответствии с данным пунктом разрывы печени имеют признак и опасных для жизни в момент причинения и квалифицируются, как ТЯЖКИЙ вред здоровью.