Определение степени зрелости человеческих плодов по состоянию костной системы в постэмбриональном периоде

Человеческий эмбрион даже при нормальной беременности достигает окончательного физиологического развития в различные сроки. Принято считать, что средний срок эмбрионального развития плода человека составляет 280 дней, однако он может колебаться в пределах от 221 до 341 дня. Отсюда очевидно, как условно определение доношенности эмбриона к моменту рождения, если даже руководствоваться не только средним календарным временем, но и совокупностью всех других акушерских признаков.

В связи с этим приходится обращаться к рентгенологическому исследованию костной системы, чтобы судить о степени зрелости плода. Основой для такого суждения являются ядра окостенения в костях предплюсны, дистальном эпифизе бедренных и проксимальном эпифизе большеберцовых костей, а также в медиальном отделе головки плечевых костей.

Понятие «зрелость» и «доношенность» неидентичны. Они могут не совпадать в силу того, что неизвестен индивидуальный срок пребывания плода в утробе матери, при котором он достигает своего окончательного развития или зрелости. Поэтому в биологическом отношении зрелый плод после его рождения может оказаться недоношенным, и наоборот.

Если обратиться к таблицам окостенения костей верхней и нижней конечностей, приводимым различными авторами (например, к таблицам, помещенным в книге С. А. Рейнберга), то увидим, что они не совсем соответствуют действительности. Так, появление ядер окостенения для головки плечевых костей, головчатой и крючковидных костей, для клиновидного отростка лопаток, третьей клиновидной кости отнесено к довольно отдаленным срокам внеутробной жизни ребенка — к 3—12-му месяцам, в то время как ядра окостенения в этих костях можно наблюдать непосредственно после рождения ребенка. Это позволяет говорить о перезрелости новорожденного, которая определяется неделями, а не месяцами.

В работе Д. Г. Рохлина и Р.Г. Лурье представлены материалы, позволяющие судить об общей картине окостенения и фазах развития костей без точного учета срока беременности, роста и веса плодов.

О. А. Калманова изучала развитие головки плечевых костей у новорожденных с целью выявления ядра окостенения без учета развития костной системы в целом. Изолированное выявление этого ядра окостенения служило для автора доказательством переношенности новорожденного. Как показали наши наблюдения, подобное мнение является ошибочным. Так, ядро окостенения в некоторых случаях можно отметить у почти зрелых плодов и его может не быть у явно перезрелых плодов. Следовательно, ядро окостенения медиального отдела головки плечевой кости следует рассматривать скорее как индивидуальную особенность, а не как неоспоримый критерий перезрелости плода.

Приведенные ссылки на некоторые литературные источники должны в какой-то мере оправдать попытку внести ясность в разбираемый вопрос и восполнить некоторые пробелы, которые имеются не только в указанных работах, но и в работах других авторов.

Нами проведено 500 наблюдений над новорожденными (250 живых младенцев и 250 мертвых), родившимися от здоровых матерей в различные сроки беременности начиная с 20 недель.

При рентгеновских наблюдениях мы учитывали не только факт появления отдельных ядер окостенения, но и фазу их развития, а также их величину. Дополнительно определяли по рентгенограммам длину большеберцовых и бедренных костей, а также протяженность позвоночника от I грудного по V крестцовый позвонок, полагая, что последняя величина более стабильна для позвоночника в целом.

Чтобы сравнивать числовые величины, определенные на основании рентгеновских снимков, последние производились при одной и той же высоте стояния рентгеновской трубки над пленкой (100 см). В табл. 1 приведена группировка новорожденных по наличию у них определенных ядер окостенения. Установлено десять групп, из которых каждая последующая группа в общем отражает различную степень дифференциации костной системы новорожденных в нарастающем порядке.

Группировка плодов новорожденных по появлению ядер окостенения

Таблица 1

Заштрихованные квадраты — наличие ядра окостенения.

Начиная с IV группы некоторые квадраты представлены и белым и черным цветом. Это значит, что ядра окостенения в части случаев могут наблюдаться, а в другой их может и не быть.

Руководствуясь перечисленными выше рентгенологическими данными, мы делим новорожденных по степени дифференциации костной системы на незрелых (I, II и III группы), зрелых (V и VI группы) и перезрелых (VIII, IX и X группы).

Группы IV и VII являются пограничными. Как показывают наши наблюдения, в каждом отдельном случае надо руководствоваться не только наличием определенного комплекса ядер окостенения но и учитывать фазу развития каждого ядра и его величину. Вот почему в одних случаях новорожденные, отнесенные к IV группе, могут считаться зрелыми, а в других — незрелыми. То же следует сказать и в отношении младенцев, отнесенных к VII группе. Они могут быть перезрелыми, или —если их сравнивать с V и VI группой — максимально зрелыми. В (подобных случаях нужно принимать во внимание акушерские сведения в отношении веса и роста новорожденных и срока беременности, соблюдая строгую объективность при сравнительной оценке всех данных для решения вопроса о дифференциации костной системы новорожденного

Таблица 2

Отдельные показатели степени зрелости и доношенности плодов и новорожденных

Примечание. Числитель — крайние величины, знаменатель — средняя величина.

В табл. 2 даны по группам крайние варианты и средние величины веса и роста родившихся плодов, сроки беременности, а также измеренные по рентгенограммам размеры большеберцовых и бедренных костей и позвоночника от I грудного по V крестцовый позвонок.

В табл. 3 представлены по группам величины ядер окостенения в квадратных миллиметрах (приведены как крайние варианты, так и средние величины).

Таким образом, имеется ряд критериев, позволяющих при надлежащем их анализе прийти к решению вопроса о степени зрелости новорожденного младенца на основании развития костной системы.

Таблица 3

Величина ядер окостенения в квадратных миллиметрах

Примечание. То же, что в табл. 2.

Чтобы соответствующим образом оценить цифровые значения в представленных таблицах, необходимо отметить, что количество наблюдений в каждой группе было неодинаковым. Они складывались по группам следующим образом (табл. 4).

Из этих таблиц видно, что крайние степени перезрелости плодов представлены или единичными наблюдениями или однозначной цифрой (группы VIII, IX и X).

Таблица 4

Количество наблюдений в группах

Полученные данные позволяют усмотреть определенную закономерность в развитии костной системы плодов и создать соответствующую группировку.