О значении изменений кожных нервов в дифференциальной диагностике прижизненных и посмертных ссадин

Вопрос об определении прижизненности повреждений является одним из важнейших в судебной медицине и имеет свою многолетнюю историю. Однако, несмотря на многостороннюю и давнюю разработку этой проблемы, все еще встречаются трудности, например при определении прижизненности повреждений, нанесенных незадолго до наступления смерти или вскоре после наступления ее. Многие авторы отмечают особые затруднения в диагностике прижизненности ссадин. В судебно-медицинской литературе последних лет встречаются работы по изучению кожных нервов с целью поисков возможности установления прижизненности повреждений. Эти работы касались изменении нервных волокон в кожной странгуляционной борозде (И. А. Концевич), в мышечной странгуляционной борозде (И.А. Концевич, Л.О. Барсегянц), в обожженной коже (В.Г. Науменко, М.А. Файн), в кровоподтеках (Л.Л. Сотникова и Л.А. Семененко). Изучением изменений нервных волокон кожи с целью дифференциальной диагностики прижизненных и посмертных ссадин занимался Б.Н. Зорин, но исследования проводились на очень небольшом количестве случаев.

С целью изучения изменений кожных нервов в прижизненных и посмертных ссадинах нами исследовано 28 прижизненных и 17 посмертных ссадин. Так как полученные нами результаты не полностью соответствовали литературным данным (в основном это касалось посмертных ссадин, когда в ряде случаев были обнаружены такие же изменения, как и в прижизненных ссадинах), в 19 случаях мы подвергли исследованию и неповрежденную кожу.

Кусочки кожи брали от трупов людей в сроки от нескольких часов до одних суток после смерти. Ссадины иссекали вместе с соседними участками неповрежденной кожи. Кусочки фиксировали в формалине 10—20 суток, резали на замораживающем микротоме и импрегнировали серебром по способу Бильшовского-Гросс. Всего было изучено около 800 препаратов, большей частью — в серийных срезах.

В качестве прижизненных нами брались ссадины, время нанесения которых было заведомо известно. Эти ссадины образовывались одновременно с обусловившими наступление смерти повреждениями. Смерть наступала спустя 1—4 часа, в единичных случаях — через 1—1 1/2 суток.

Посмертные ссадины наносились спустя 1—2 часа после наступления смерти небольшим ударом и скольжением деревянного предмета по различным поверхностям тела, в месте образования трупного пятна и вне его. Они иссекались через 1—13 часов после их образования.

В прижизненных и посмертных ссадинах были обнаружены изменения нервных волокон, расположенных в поверхностных и глубоких слоях дермы и в придатках кожи.

В самой ссадине, в которой имелся дефект эпидермиса, изменения нервных волокон в прижизненных и посмертных ссадинах были совершенно одинаковыми и объяснялись чисто механическим воздействием — сдавлением и размятием в результате ушиба и последующим высыханием обнаженной дермы. Пучки нервных волокон и отдельные волоконца были сплющены, гомогенизированы, имели прямолинейное направление; отдельные волокна и осевые цилиндры не различались (рис. 1). Только на концах отрезков пучка волокон, расположенных в глубоких слоях дермы, в некоторых случаях можно было различить 2—3 отдельных волокна и их осевые цилиндры. Они 'были сильно импрегнированы, местами имели обычное строение, местами были неравномерно утолщены, истончены, извиты. Но в участках кожи, примыкающих к ссадине и расположенных вдали от нее, на расстоянии 8—10 полей зрения, обнаружены существенные различия в зависимости от прижизненного или посмертного происхождения ссадины.

При прижизненном происхождении ссадин в окружающей дерме обнаруживались дистрофические изменения, слабая степень которых выражалась в изменении характера импрегнации (неравномерность, усиление, ослабление или отсутствие ее), резкая степень — в зернистом и глыбчатом распаде нервного волокна. Наиболее измененными оказывались пучки волокон в поверхностных и глубоких слоях дермы. Отдельные безмякотные волокна были больше изменены в поверхностных слоях ее. Мякотных волокон было меньше, чем безмякотных, но изменения в них были выражены в равной степени. В них отмечались вздутия, фрагментация и распад осевого цилиндра, неравномерная импрегнация его и распад миелина. Местами наряду с распадом осевого цилиндра и миелина наблюдался распад и шванновской оболочки, иногда отсутствовали насечки и перехваты, а иногда они местами были сохранены. Реже изменения были выражены в нервных волокнах придатков кожи. В нервнорецепторном аппарате волоса имелись утолщения и истончения отдельных волоконец, неравномерно импрегнированных. Иногда встречались фрагментация и вздутие их. Голые осевые цилиндры меньше других нервных элементов подвергались изменениям. Больше всего была выражена фрагментация нервных волокон и глыбчатый распад их наряду с изменением степени импрегнации (превалирование усиленной импрегнации). В части делых волокон, которые не распались на фрагменты и глыбки, имелись вздутия, утолщения и истончения осевых цилиндров. В пучке нервных волокон в отдельных волоконцах видны были различные изменения; в некоторых волокнах осевые цилиндры были на небольшом протяжении вздуты. Вздутия различной формы и величины сменялись резким истончением осевого цилиндра, в некоторых местах — с полным перерывом его. Иногда часть вздутого осевого цилиндра была в состоянии глыбчатого и зернистого распада, сменялась утолщением его различной формы и величины. В соседних волокнах осевые цилиндры были неравномерно утолщены; утолщения различной формы (лентовидные, колбовидные, в виде бисера и шаров) сменяли друг друга или же сменялись истончением (рис. 2) . В некоторых волокнах, расположенных вдали от ссадины, единичные осевые цилиндры оказывались неизмененными или на небольшом протяжении, или сплошь (это наблюдалось всего в 3 случаях).

Рис. 1. Изменение нервного волокна в месте дефекта эпидермиса (самой ссадины).

Рис. 2. Изменение нервного волокна в участке кожи, прилегающем непосредственно к месту прижизненной ссадины.

Почти во всех прижизненных ссадинах в дерме в месте ссадины и далеко за ее пределами были обнаружены кровоизлияния. Нервные волокна, расположенные в зоне кровоизлияния, подвергались наиболее тяжелым изменениям — в них чаще всего был выражен распад.

Степень выраженности изменений уменьшалась по мере отдаления от места ссадины.

Таким образом, во всех прижизненных ссадинах выявлялись значительные дистрофические изменения нервных волокон, не зависящие от самого механического воздействия (травматизации и последующего высыхания), а обусловленные прижизненной реакцией нервных волокон на повреждение. Эти изменения в месте самой ссадины затушевываются процессами высыхания обнаженной дермы, а могут быть обусловлены и чисто механическим действием нанесшего ссадину предмета.

В дерме, на месте посмертной ссадины и в прилегающих к ней участках, макро- и микроскопически в 4 случаях из 17 были обнаружены кровоизлияния. Они были обнаружены, когда ссадины наносились через 1—3 часа после смерти и локализовались в месте, где к коже прилежит кость (грудина, передняя поверхность голени и др.).

B импрегнированных серебром препаратах в месте дефекта эпидермиса были обнаружены, как уже указывалось выше, изменения нервных волокон, обусловленные чисто механическим воздействием и процессами высыхания. В прилегающих к ссадине участках дермы и вдали от ссадины были обнаружены нервные волокна и голые осевые цилиндры. Мякотных волокон было выявлено значительно меньше, чем безмякотных. Нервнорецепторный аппарат волоса был представлен палисадным, циркулярным и древовидным окончаниями.

В части нервных элементов оказались дистрофические изменения различной степени: от изменения степени импрегнации до глыбчатого и зернистого распада волокна. Чаще изменения были выражены в пучках волокон, расположенных в поверхностных и глубоких слоях дермы. Реже изменения были выражены в нервных волокнах придатков кожи. Почти во всех случаях имелось большее или меньшее количество совершенно неизмененных нервных волокон. Степень выраженности изменений была одинакова во всем препарате (рис. 3).

Из приведенных данных видно, что в нервнорецепторном аппарате кожи в прижизненных и в посмертных ссадинах выявляются аналогичные, но не тождественные изменения.

Так, в прижизненных ссадинах обнаружены резкие дегенеративные изменения нервных волокон, степень выраженности которых заметно убывала по мере отдаления от ссадины. В посмертных ссадинах, если и обнаруживались подобные изменения, то степень выраженности их была значительно слабее и не зависела от локализации волокон относительно места самой ссадины. В прижизненных ссадинах мы обнаруживали лишь отдельные малоизмененные или неизмененные волоконца в пучках; в посмертных же имелось значительно больше неизмененных волокон. Объяснение этому различию можно найти при изучении нервнорецепторного аппарата неповрежденной кожи.

В литературе мы не нашли данных о состоянии нервнорецепторного аппарата неповрежденной кожи в различные промежутки времени от момента наступления смерти и при различных причинах смерти.

Рис. 3. Изменение нервного волокна в участке кожи, прилегающем непосредственно к месту посмертной ссадины.

Рис. 4. Изменение нервного волокна в неповрежденной коже.

Мы располагаем лишь одной работой П. Б. Грановской, которая при слабой механической травме кожи не обнаруживала никаких изменений, за исключением изменений в нервнорецепторном аппарате.

Нами было изучено 19 участков неизмененной кожи, взятых из различных частей трупа. В 13 случаях кожа взята от трупов людей, умерших от насильственных причин (чаще — травма, несовместимая с жизнью), в 5 случаях — умерших от болезней.

В этих участках были выявлены изменения нервных волокон. Количественно они резко отличались от таковых в прижизненных ссадинах (в участках кожи, прилегающих к месту самой ссадины); они были сходны с изменениями, выявленными при исследовании посмертных ссадин (рис. 4).

Отсюда можно сделать вывод, что те изменения, которые были выявлены при исследовании посмертных ссадин, не явились результатом нанесения ссадины.

В 12 случаях нами исследовалась неповрежденная кожа и посмертные ссадины от одних и тех же трупов и в 4 случаях участки неповрежденной кожи и прижизненные ссадины.

При сравнении препаратов неповрежденной кожи и посмертных ссадин, взятых от одного трупа, видно, что в тех случаях, в которых имелись резкие изменения почти всех нервных волокон в неповрежденной коже, они были в равной степени выражены и в участках кожи близ ссадины. В тех же случаях, в которых большая часть волокон в неповрежденной коже оказывалась неизмененной и только в отдельных волокнах наблюдались вздутия, утолщения и истончения осевых цилиндров, аналогичные по выраженности изменения обнаруживались и в участках кожи близ ссадин. При любой степени выраженности изменений нервных волокон в неповрежденной коже изменения в коже близ ссадины были резко выражены.

Изменения нервных волокон в неповрежденной коже, обнаруженные нами, почти полностью соответствуют тому, что описано П. Б. Грановской (см. выше).

Эти изменения могут быть обусловлены посмертными процессами в тканях, а возможно, имеют какую-то связь и с причиной смерти.

1. Наиболее достоверными в решении вопроса о прижизненности ссадин могут считаться изменения в нервнорецепторном аппарате кожи в участках дермы, расположенных в непосредственной близости к месту дефекта эпидермиса (ссадины). Однако для вывода о прижизненном происхождении ссадины сам по себе факт обнаружения изменений в нервных волокнах не является доказательным, так как подобные качественные изменения наблюдаются в посмертных ссадинах и даже в неповрежденной коже.
2. О прижизненности ссадины неоспоримо свидетельствует наличие значительных дистрофических изменений нервных волокон в участках кожи, непосредственно прилегающих к месту самой ссадины. Степень выраженности этих изменений в прижизненных ссадинах, как правило, убывает по мере отдаления от места дефекта эпидермиса.
3. В посмертных ссадинах изменения нервных волокон отличаются от таковых в прижизненных ссадинах количественно, а в основном они отличаются равномерностью выраженности на всем протяжении препарата.
4. Изменения нервных волокон в месте самой ссадины не могут служить целям дифференциальной диагностики, так как они обусловлены чисто механическим действием повреждающего предмета и процессами высыхания.