Судебно-медицинская оценка повреждений головы при воздействии тупыми предметами

На правах рукописи

Я К У Н И Н Сергей Адольфович

Судебно-медицинская оценка повреждений головы при воздействии тупыми предметами

14. 00. 24 - судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Mocквa-2004

Работа выполнена Российском государственном центре судебно-медицинской экспертизы и в Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Администрации Тверской области.

Научный руководитель - член-корреспондент АМН РФ, доктор медицинских наук, профессор Ю. И.ПИГОЛКИН

Официальные оппоненты:

• Доктор медицинских наук, профессор В.Н. Звягин
• Доктор медицинских наук, профессор В.В. Жаров

Ведущая организация (предприятие): Московский государственный медикостоматологический университет

Защита состоится 3.06.2004 г. на заседании диссертационного Совета Д. 208.070.01 при Российском Центре судебно-медицинской экспертизы по адресу: 123242, г. Москва, ул. Садово-Кудринская дом 3 кор. 2

С диссертацией можно ознакомиться, в библиотеке Российского Центра судебно-медицинской экспертизы

Автореферат разослан ...

Учёный секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент О. А. Панфиленко

Актуальность проблемы

В настоящее время ЧМТ встречается примерно в трети случаев насильственной смерти. На падения и удары по голове приходится более половины наблюдений тупой механической травмы (Пашинян Г.А. и др., 1994; Гайворонская В.И., 2000; Богомолов Д.В. и соавт., 2003; Pigolkin Yu.,1996; Adamek N et al.,2001). Ввиду различных морфофункциональных свойств живой и мёртвой ткани, результаты работ по моделированию ЧМТ нельзя использовать при оценке прижизненных повреждений головы (Ромодановский П.0.1994; Fujiwara S. et al.,1994). Требуют уточнения данные о влиянии различных факторов и предшествующей патологии на размеры внутричерепных повреждений (Попов В. Л.,1988; Соседко Ю.И.,1990, Hartshome N.J.,1997). Единичны сведения об определения высоты падения (Бунятов М.0.,2000; Rawsky ЕД998). Не встречено чётких критериев повреждений тканей головы от ударов частями тела человека и тупыми твёрдыми предметами (Белых А.Н.,2001). Исходя из вышесказанного, целью настоящего исследования явилась судебно-медицинская оценка повреждений головы при падении и ударах.

Задачи исследования:

• * Оценить влияние факторов, определяющих механизм ЧМТ при падении и ударах.
• * Выявить судебно-медицинские критерии повреждений головы при падении из положения стоя и на лестничном марше.
• • Выявить судебно-медицинские критерии ЧМТ при ударах частями тела человека и тупыми твёрдыми предметами.
• * Найти наиболее частые варианты повреждений различных тканей головы.
• * Разработать методические рекомендации для диагностики механизма ЧМТ, высоты падения, повреждений тканей головы частями тела человека и тупыми твёрдыми предметами при неизвестных обстоятельствах травмы.

Научная новизна:

В работе впервые выполнена оценка влияния антропометрических, кинематических, силовых факторов, жёсткости травмирующей поверхности на характер повреждений тканей головы при падении, ударах частями тела человека и тупыми твёрдыми предметами. Впервые доказано влияние различий в распределении скоростных параметров головы при падении и действовавшего предмета при ударах на особенности топографии внутричерепных повреждений. Не выявлено влияния предшествующего ускорения частоту встречаемости, топографию и размеры повреждений при пассивном и активном падении, что противоречит ранее полученным данным. Впервые обнаружена сильная зависимость частоты встречаемости, топографии и размеров повреждений тканей головы от высоты падения, жёсткости поверхности и скорости головы при сближении и смещении после контакта. Впервые найдена значимая разница в топографии источников субдуральных гематом при падении и ударах, в частоте встречаемости переломов и очагов ушибов при ударах частями тела человека и тупыми твёрдыми предметами.

Практическая значимость:

1. Разработанные методические рекомендации позволяют выявить механизм ЧМТ непосредственно при судебно-медицинском исследовании трупов при неизвестных обстоятельствах травмы. В рамках найденного механизма они делают возможным определение высоты падения и соответствия места происшествия месту обнаружения трупа, позволяют более конкретно высказаться о действующем предмете при ударах - частях тела человека, либо тупых твёрдых предметах, что поможет органам предварительного следствия в установлении лица или лиц, причинивших ЧМТ, ставшей причиной смерти потерпевших.
2. Примененные в работе методы прямой планиметрии и кодированной оценки повреждений головы чрезвычайно просты, удобны, не требуют никаких материальных затрат, что особенно полезно в условиях недостаточного финансирования медицинских учреждений.
3. Полученные результаты и предлагаемая методика оценки повреждений головы помогают сократить сроки выполнения экспертиз и предварительного следствия.

Основные положения работы доложены на научно- практическом семинаре Тверского областного общества судебных медиков 25 апреля 2002 г., 30 октября 2003 г., на расширенном заседании танатологического отдела РЦСМЭ М3 РФ 12 февраля 2004 г.

Внедрение в практику.

Данные диссертационной работы внедрены в практическую деятельность танатологического отдела Тверского областного Бюро судебно-медицинской экспертизы (акт внедрения № 5 от 15. 03 2004 г.). Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура диссертации.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 230 страницах, состоит из введения, 5-ти глав, общего обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 48 таблиц и 20 рисунков. В списке литературе 483 источника, в том числе 309 отечественных и 174 зарубежных автора.

1. Различия в размерах САК и УГМ, локализации источников СДГ в ударных и противоударных зонах при падении обусловлены наибольшим расходом скоростных параметров головы при на её общую, а тупого твёрдого предмета при ударах на её местную деформацию при контакте и смещение после него.
2. Частота встречаемости и размеры повреждений кожных покровов, костей черепа и ушибов мозга зависят от жёсткости поверхности или силы воздействия, а СДГ и САК преимущественно от скорости предмета и головы.
3. Выявленные критерии повреждений тканей головы позволяют находить механизм ЧМТ, высоту падения, отличить повреждения, нанесённые частями человека от повреждений, причинённых тупыми твёрдыми предметами в условиях неочевидности.

Материалы и методы исследования.

Материалом исследования послужил 151 случай собственных наблюдений судебно-медицинских исследований трупов и анализ 195 архивных «Заключений эксперта» практически здоровых и больных лиц обоего пола в возрасте от 18 до 82 лет с ЧМТ, возникшей при падении с различной высоты и ударов по голове частями тела человека и тупыми твёрдыми предметами при известных обстоятельствах травмы (табл. 1)

Таблица 1

Распределение практически здоровых и больных пострадавших относительно механизма ЧМТ, условий падений и типов действующих предметов при ударах.

При исследовании трупов применялись катамнестический метод, антропо- и краниометрия, топографо-морфометрический метод, методика кодированной оценки повреждений, планиметрия, статистические методы и методики.

Процесс взаимодействия головы и действующего предмета отражает известная из теоретической механики и применённая нами для оценки влияния различных факторов формула Л. Карно*, имевшая вид

-при падении:

-при ударах:

где: Екин (гол./т.п.) - кинетическая энергия головы при падении или тупого предмета при ударах в фазе сближения; ΔЕ — потеря кинетической энергии на деформацию головы в фазе контакта; Едеф. гол. - кинетическая энергии головы в фазе смещения после контакта; /с-коэффициент восстановления (жёсткость) поверхности соударения; М3- масса Земли; mr- масса головы; mт.п.,. масса тупого предмета. Оценка выраженности атеросклеротического процесса сосудов основания головного мозга выполнена по классификации Г.Г. Автандилова (1994). Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью персонального компьютера «Pentium III» по стандартным программам «Excel» и SSPS for Windows, а также с помощью критериев непараметрической статистики (Гублер Е.В., Генкин А.А.,1969).

Компьютерная база данных результатов исследования выполнена в программе «Access-2000». Методические рекомендации были апробированы в ходе проведения десяти практических судебно-медицинских экспертиз. Полученные данные нашли подтверждение на этапах предварительного следствия и суда.

1. Характеристика повреждений различных тканей головы при падении.

Анализ повреждений тканей головы при падении из положения стоя выявил следующие особенности:

• • кровоподтёки с кровоизлияниями в мягкие ткани были самым распространённым кожным повреждением при пассивном и активном падениях (р<0,01 и р<0.05).
• • наиболее часто (39,13%) их высокий боковой вариант встретился в группе пассивного, а не активного падения; при отсутствии межгрупповой разницы между другими вариантами расположения кожных повреждений, это указывало на отсутствие эффекта запрокидывания головы при падении с предшествующим ускорением.
• • и при падении из положения стоя и с верхних ступеней лестничного марша встречены только линейные переломы черепа (р<0,05).
• • разницы в их объёме при пассивном и активном падении не выявлено (Р>0,05).
• • источники СДГ при падении с любой высоты лежали только в противоударных зонах мозга (р<0,01), причём высота падения, дополнительная кинетическая энергия, жёсткость поверхности, наличие сопутствующих заболеваний не влияли на частоту их встречаемости (р>0,05).
• • во всех наблюдениях размеры САК и УГМ в противоударных зонах, по сравнению с ударными, значимо преобладали (р<0,01).
• • предшествующее ускорение не вызывало какого - либо изменения топографии и роста размеров САК и УГМ (р>0,05); при пассивном и активном падениях они наиболее часто располагались только в противоударных зонах мозга (САК 31,6% и 37,5%; УГМ 68,2% и 66,7%).

Частота встречаемости повреждений различных тканей головы приведена в таблице 2

Таблица 2

Анализ частоты встречаемости повреждений тканей головы при падении.

Такои характер повреждении свидетельствовал о том, что дополнительной кинетической энергии, сообщаемой потерпевшему при активном падении, недостаточно для изменения частоты встречаемости, топофафии повреждений головы, а также их размеров.

Факторы фазы сближения.

Различий в длине, массе тел и массе головы у практически здоровых и больных пострадавших в исследуемых группах падений не выявлено (все р>0,05), поэтому данные факторы не влияли на обнаруженные межгрупповые различия в объёме и топографии повреждений. Изменение массы головы и её скоростных параметров в фазе сближения не оказывало влияния на размеры САК и УГМ при пассивном падении из положения стоя (таблица 3)

Таблица 3

Влияние факторов фазы сближения на размеры внутричерепных повреждений при падении из положения стоя.

Эти же факторы не влияли на размеры повреждений и при активном падении, поскольку значимой разницы в их размерах при пассивном и активном падениях не выявлено (р>0,05).

Падение же с верхних ступеней лестничного марша сопровождалось:

• • эффектом запрокидывания головы или только высоким боковым вариантом расположения повреждений кожных покровов (р<0,01);
• • ростом частоты встречаемости ушибленных ран в 3,0 раза;
• • значимым увеличением объёма костных повреждений (р<0,01);
• • таким же значимым изменением топографии САК и УГМ, которые в этой группе наиболее часто лежали в противоударных и промежуточных зонах одновременно (САК 70% и УГМ 50%);
• • при падении на поверхности любой жёсткости сильным ростом ОП САК (г-=0,943;р<0,01), а при падении на жёсткие поверхности площадей (г=0,766;р<0,05) и объёмов УГМ ( г = 0,821;р<0,05). Подобное изменение характера повреждений было выявлено не только при падении на лестничном марше, но и при анализе случаев падений с более значительной высоты с приземлением на заднюю поверхность туловища.

Таким образом, единственным фактором фазы сближения, вызывающим изменение топографии повреждений тканей головы и рост их размеров, является высота падения.

Факторы фаз контакта головы и поверхности и смещения головы после контакта. Влияние жёсткости поверхности.

Влияние жёсткости оценивалось только в группах падения из положения стоя, то есть у потерпевших с примерно равными значениями кинетической энергии головы и её производных (скорости и количества движения) в фазе сближения. Более жёсткая поверхность вела к значительному перераспределению кинетической энергии головы фазы сближения, уменьшением энергии, идущей на общую деформацию головы (ΔЕ) и поверхности падения, одновременным ростом силы воздействия в фазе контакта и увеличении на ту же величину кинетической энергии смещения головы (Едеф ) после контакта.

Ушибленные раны и переломы различных размеров выявлены при падении только на жёсткие и полужесткие поверхности (р<0,01). Выявлено значимое влияние роста жёсткости на:

• -ОП САК, которые увеличились в среднем, в 7 раз (таблицы 4,6);
• -размеры переломов, частоту встречаемости и размеры очагов ушибов, отсутствовавших в 70% при целых костях свода и встреченных в каждом случае с переломом (р<0,01); с ростом объёма переломов площади очагов ушибов увеличивались до 9,0, а объёмы до 20 раз (таблица 5,6).

Таблица 4.

Зависимость общих площадей САК (М±ш;см2) от жёсткостиповерхности и кинетической энергии головы при её смещении послеконтакта.

Таблица 5.

Зависимость размеров УГМ (М±m; см2;см3) от жесткости поверхности и силы воздействия при падении из положения стоя.

примечание: ** - различия значимы по объёмам (р<0,05); ** *** и “-различия значимы по площадям и объёмам (р<0,05).

При падении на нежёсткие поверхности потери кинетической энергии головы на деформацию самой поверхности (например, вмятина не земле или песке) были наибольшими, поэтому значимо снижались сила воздействия на голову, скорость смещения головы после контакта, общие размеры переломов, САК и УГМ (таблица.6)

Таблица 6.

Влияние факторов фаз контакта и смещении после контакта на размеры внутричерепных повреждений при падении из положения стоя.

только у лиц со сходным объёмом костных повреждений.

Коэффициент множественной корреляции (R) при пассивном падении из положения стоя между ΔЕ, ОG САК и жёсткостью поверхности (К) был равен (R=0,9845,p<0,01), между АЕ, К и объемами УГМ составил (R=0,990,p<0,01), а площадями УГМ (R=0,988, p<0,01). Корреляция между ОП САК и Гауссовой кривизной при падении из положения стоя на нежёсткие и жёсткие поверхности составила (r=-0,249;p<0,G5), а только на жёсткие (г=-0,103; р<0,05), то есть практически отсутствовала. Выявлено некоторое увеличение средних размеров САК и УГМ у потерпевших с ЧМТ при алкогольном эписиндроме, однако оно не было значимым (р>0,05). Так, отношение средних ОП САК в группах было 1:1,16, общих площадей УГМ 1:1,34, а их объёмов 1:1,3.

Найдена значимая разница в площадях (р<0,01) и объемах (р<0,01) УГМ у практически здоровых лиц и больных с ГБ II-III и резко выраженным атеросклерозом сосудов основания мозга при падении из положения стоя, свидетельствующая о снижении прочностных свойств сосудов и ткани головного мозга у таких больных по отношению к практически здоровым пострадавшим. Соотношение площадей УГМ максимально доходило до 1: 13,4, а объемов до 1:20,6, Разница же между ОП САК у практически здоровых и больных двух исследуемых групп была незначимой (р>0,05)(табл.7)

Таблица 7.

Средние значения (М±m; см2, см3) САК и УГМ у практически здоровых и больных лиц при падении из положения стоя.

Примечание: "и **; ** и*** - разница незначима (р>0,05); * и”*- разница значима (р<0,05).

Корреляция между площадями (r=0,747,p<0,01), объёмами УГМ (г=0,918;р<0,01) и площадью поражения сосудов основания мозга при резко выраженном атеросклерозе оказалась довольно сильной.

2. Характеристика повреждений различных тканей головы при ударах тупыми предметами.

Из-за сравнимой массы тупого твёрдого предмета и головы распределение скоростных параметров травмирующего предмета в фазе сближения (Ккин.т.п.)

при ударах происходит иначе, чем при падении. Во-первых, кинетическая

энергия предмета вызывает преимущественно местную деформацию головы в месте контакта. Во-вторых, кинетическая энергия смещения головы при ударах как правило, в несколько раз превосходит энергию смещения головы при падении. Как следует из теоремы Карно, при ударах тупыми твёрдыми предметами массой 3,0 кг. и более абсолютные значения кинетической энергии смещения головы вообще начинают превосходить значения энергии, идущей на деформацию головы при её контакте с предметом.

Различия в длине, массах тел, масс головы у пострадавших при ударах кулаками (1-я группа), ногами в обуви II-я группа) и тупыми твёрдыми предметами (III-я группа) отсутствовали (все р>0,05), поэтому данные факторы не влияли на межгрупповые различия в частоте встречаемости и размерах повреждений.

Из-за различной жёсткости костей свода черепа и частей тела значительная часть запаса кинетической энергии кулака и ноги в обуви фазы сближения расходовалась на их же деформацию при контакте, то есть впустую. Поэтому сила ударов частями тела не превышала значений верхней критической нагрузки, необходимой для возникновения перелома, что и являлось основной причиной отсутствия переломов и УГМ (все р<0,01) в каждом таком случае.

Их отсутствие при ударах частями тела является критерием, позволяющим разграничить ЧМТ, нанесённую частями тела человека от ЧМТ, возникшей при ударах тупыми твёрдыми предметами с более жёсткой травмирующей поверхностью, где сочетание переломов и очагов УГМ встречено в каждом наблюдении (р<0,01).

При ударах и кулаками и ногами в обуви из внутричерепных повреждений наблюдались только СДГ и САК.

СДГ встречены во всех наблюдениях Гой (100%; р<0,01) и в 88,5% наблюдениях Н-ой групп (р<0,01).

Наиболее часто СДГ возникали при ударах в лицо и, как правило, соответствовали кровоподтёкам, то есть наименьшим по объёму кожным повреждениям. Их источники были расположены только в ударных зонах (р<0,01), причём при ударах кулаками только (р<0,01), а при ударах ногами в обуви наиболее часто (70%; р<0,05) в области лобных долей мозга.

В наблюдениях же III-ей группы СДГ отсутствовали полностью (0%; р<0,01), что мы связываем с целостностью твёрдой мозговой оболочки в проекции переломов. Толщина кости в месте контакта не влияла на частоту встречаемости СДГ (табл. 8).

Таблица 8.

Зависимость частоты встречаемости (%) травматических СДГ от толщины костей свода черепа при ударах частями тела человека.

Сочетание СДГ и алкогольной интоксикации выявлено у 55% пострадавших с ЧМТ от ударов кулаками и у 77% потерпевших при ударах ногами в обуви. В обеих группах частота встречаемости СДГ значимо (р<0,01) зависела от свободного расположения головы в момент удара, а в группе, где ЧМТ возникла от ударов ногами в обуви, ещё и от расстояния между С7 и наружным затылочным бугром (г=0,996, р<0,01) и массы головы потерпевших (г=0,810,р<0,0Г).Алкогольная интоксикация вызывала снижение тонуса мышечного каркаса шеи или величины его упругой деформации (Рш), препятствующего у трезвых лиц смещению головы после контакта, и рост на ту же величину скоростных параметров головы в фазу смещения после контакта (Ег): Екин. т.п= ΔЕ +Ег+ Рш Увеличение же расстояния между С7 и наружным затылочным бугром сопровождалось ростом угловой и линейной скоростных скоростей головы в эту же фазу, а рост массы наоборот, приводил к снижению этой скорости. При ударах кулаками выявлены только ударные (р<0,01) САК, которые в 80% окружали источники СДГ в виде разрывов мягких мозговых оболочек и сосудов поверхности коры мозга. Площадь САК была не более полутора квадратных сантиметров.

Во II-ой группе САК наиболее часто (75,0%) лежали уже в ударных и противоударных зонах одновременно, причём площади ударных САК, по сравнению с площадями САК предыдущей группы, были значимо больше (р<0,01), что было связано с большей массой ноги в обуви, а, значит, с возросшей величиной местного прогиба кости в фазе контакта и скоростью головы в фазе смещения после него. В каждом наблюдении площадь САК в ударных зонах, по сравнению с противоударными, оказалась преобладающей (р<0,01), а примерно в 80% случаев их соотношение было более чем 2:1.

Итак, большая частота встречаемости СДГ и САК в двух этих группах при, как правило, кровоподтёках, или наименьших по размерам кожных повреждениях, и при отсутствии переломов была обусловлена, прежде всего, влиянием скорости частей тела при сближении с головой и головы при её смещении после контакта. Это и обусловило появление трёх вариантов внутричерепных повреждений: «САК+СДГ», «СДГ» и «САК». Сравнительный анализ характера повреждений у практически здоровых и больных лип при ударах частями тела выявил отсутствие влияния предшествующей патологии на частоту встречаемости СДГ и САК, а также размеры САК.

Особенностью ЧМТ, ставшей причиной смерти и возникшей от одного удара тупым твёрдым предметом, было присутствие ушибленной раны, очагов САК и, наряду с этим, перелома и очагов УГМ в каждом наблюдении (пер.+САК+УГМ) (р<0,01).

Такое увеличение частоты встречаемости переломов и очагов УГМ объяснялось значимым ростом жёсткости предмета (например, металл) или силового фактора взаимодействия. Увеличение массы тупого твёрдого предмета в этой группе сопровождалось ростом силы удара, объёма костных повреждений (г=0,710,р<0,01), общих размеров УГМ (г=0,805,р<0,01) и ударных САК (r=0,940, р<0,01) в фазу контакта. Помимо этого, повышение массы предмета привело к росту скорости смещения головы после взаимодействия и одновременному росту площадей САК в противоударных (г=0,770) зонах и параллельному увеличению ОП САК (г= 0,958, р<0,01). Зависимость ударных САК и ОП САК от толщины костей в месте контакта оказалась сильной и значимой (г=-0,910, р<0,01).

1. Разница в размерах САК, УГМ, локализации источников СДГ в зонах удара и противоудара обусловлена наибольшим расходом кинетической энергии головы при падении на общую, а кинетической энергии тупого предмета при ударах на её местную деформацию и смещение после контакта. Высота падения, жёсткость травмирующей поверхности, а также соотношение масс предмета и головы и толщина костей свода в месте воздействия при ударах определяют силу воздействия на голову и скорость её смещения после контакта.
2. И при падении и при ударах размеры повреждений мягких тканей и костей мозгового скелета зависят, в основном, от жёсткости травмирующей поверхности, а размеры очагов УГМ от объёма костных повреждений. Частота встречаемости СДГ и САК, площади САК определяются скоростью головы и действующего предмета.

   Дополнительная скорость, сообщаемая телу человека при падении из положения стоя, недостаточна для увеличения размеров повреждений тканей головы и изменения их топографии. При ударах ногами в обуви частота встречаемости СДГ обратно пропорциональна массе головы и прямо пропорциональна длине шеи пострадавших.

3. Значимыми критериями ЧМТ, являвшейся причиной смерти, были:
   • - при ударах кулаками: возникновение ЧМТ при ударах только по лицу, частая встречаемость кровоподтёков, только ударных пятнистых САК и СДГ с локализацией источников только в ударных зонах лобных долей;
   • - при ударах ногами в обуви: возникновение ЧМТ при ударах в различные области головы с аналогичной локализацией ушибленных ран, частая встречаемость СДГ с источниками только в ударных зонах лобных, теменных и височных долей, САК с локализацией не только в ударных, но и в противоударных зонах мозга, а также большие площади САК по сравнению с предыдущей группой;
   • -при ударах тупыми твёрдыми предметами: совместное наличие ушибленной раны, перелома мозгового скелета, очагов САК и УГМ, частая встречаемость переломов и очагов ушибов мозга;
   • -отсутствие переломов костей мозгового скелета и ушибов мозга при ударах кулаками и ногами и их частая встречаемость при ударах тупыми твёрдыми предметами являются критериями, позволяющими различить эти группы действующих предметов;
   • -при падении из положения стоя: наиболее частая встречаемость кровоподтёков, наличие линейных переломов, идущих не далее одной черепной ямки; наиболее частая локализация САК, УГМ только в противоударных зонах мозга;
   • -при падении на лестничном марше: расположения повреждений кожных покровов выше наружного затылочного бугра, распространение линейных переломов в переднюю черепную ямку через весь свод или основание черепа, наиболее частая локализация САК, УГМ в противоударных и промежуточных зонах одновременно, увеличение размеров САК и УГМ по сравнению с падениями из положения стоя; локализация источников СДГ только в противоударных зонах при любой высоте падения.
4. Размеры очагов ушибов мозга у больных с ГБ II-III стадий и резко выраженным атеросклерозом сосудов основания мозга при падении из положения стоя значимо больше по сравнению с очагами ушибов у практически здоровых лиц и потерпевших с алкогольной интоксикацией, длительное время употреблявших алкоголь.
5. Разработанные уравнение разграничительной функции и критерии повреждений тканей головы позволяют установить механизм ЧМТ, определить высоту падения, решить вопрос о соответствии места обнаружения потерпевшего и места происшествия, а также разграничить ЧМТ при ударах частями тела человека от ЧМТ, вызванной ударами тупых твёрдых предметов.

Практические рекомендации.

1. Данный алгоритм разработан для ЧМТ, возникшей от одного воздействия и ставшей причиной смерти потерпевшего. На первом этапе поиска изучаются данные катамнеза, результаты осмотра места происшествия, «Медицинские карты стационарных больных» и т.д. При нахождении потерпевшего на лестничном марше необходимо использовать критерии падения на лестничном марше (см. Информационное письмо об определении механизма образования повреждений при падении со ступеней лестничного марша - Москва, 2001).

2. Далее проводятся топографо-морфометрический анализ и кодированная оценка повреждений, а также выявление варианта повреждений тканей головы. Для кожных покровов выделены следующие группы повреждений: УКИ 0 - повреждения отсутствуют; УКИ 1 — кровоподтёк; УКИ 2 - ссадина; УКИ 3 - ушибленная рана. Костным повреждениям соответствовали следующие кодовые группы: УКИ 0 — повреждения отсутствуют; УКИ 1 - трещина внутренней костной пластинки в месте воздействия; УКИ2 —линейный локальный перелом, захватывающий все слои кости и не распространяющийся на основание; УКИ 3 - линейный локально-конструкционный перелом, переходящий на основание в одну черепную ямку; УКИ 4 - множественный (более двух линий) локальный перелом свода черепа в области воздействия, не переходящий на основание; УКИ 5 - линейный локально-конструкционный перелом, распространяющийся на две черепные ямки; УКИ 6 -- линейный локально-конструкционный перелом, распространяющийся, на три черепные ямки; УКИ 7 - множественный (более двух линий) локально-конструкционный перелом, из которых хотя бы одна линия переходит в одну черепную ямку; УКИ 8 - оскольчато - фрагментарный локальный перелом свода черепа; УКИ 9 - множественный (более двух линий) локально-конструкционный перелом свода черепа, из которых хотя бы одна линия переходит на две черепные ямки; УКИ 10- множественный (более двух линий) локально-конструкционный перелом, из которых хотя бы одна линия переходит на три черепные ямки; УКИ 11-оскольчато-фрагментарный локально- конструкционный перелом свода, от которого хотя бы одна линия переходит i одну черепную ямку; УКИ 12- оскольчато-фрагментарный локально­ конструкционный перелом, от которого хотя бы одна линия переходит на две черепные ямки; УКИ 13- оскольчато-фрагментарный локально- конструкционный перелом, от которого хотя бы одна линия переходит нь. три черепные ямки.

Код СДГ определяется зонной топографией её источника:

УКИ0 - СДГ отсутствует; УКИ 1 - источники (-и) травматической СДГ расположен (-ы) в ударной зоне мозга; УКИ 2 - источник (-и) травматической СДГ расположен (-ы) в противоударной зоне мозга.

Определение площадей очагов САК и УГМ выполняется путём наложения на них обязательно сухой прозрачной полиэтиленовой плёнки и обвода границ маркером на спиртовой основе после эвакуации мозга из полости черепа. Для лучшей фиксации САК головной мозг на несколько минут накрывается материей, смоченной в 1% растворе формалина. При множественных очагах САК и УГМ вычисляется их суммарная площадь (САК, УГМ) или объём (УГМ) в данной топографической зоне головного мозга.

3. После этого САК и УГМ присваивается соответствующее значение БГ (балльной группы). При диагностике механизма ЧМТ берётся балльная группа, учитывающая соотношение размеров очагов в различных зонах мозга.

Балльные группы (БГ) САК для диагностики механизма ЧМТ:

• БГ 0 - САК отсутствуют;
• БГ 1 - только ударные (и промежуточные) САК;
• БГ 2 - площадь ударных (и промежуточных) САК больше площади противоударных (и промежуточных) САК в 3,5 - 5,0 раз и более;
• БГ 3 - площадь ударных (и промежуточных) САК больше площади противоударных (и промежуточных) САК в 2,0 - 3,5 раза;
• БГ 4 - площадь ударных (и промежуточных) САК больше площади противоударных (и промежуточных) САК в 0,5 - 2,0 раза;
• БГ 5 - площадь ударных (и промежуточных) САК равна площади противоударных (и промежуточных) САК;
• БГ 6 - площадь противоударных (и промежуточных) САК больше площади ударных (и промежуточных) САК в 0,5 - 2,0 раза;
• БГ 7 - площадь противоударных (и промежуточных) САК больше площади ударных (и промежуточных) САК в 2,0-3,5 раза;
• БГ 8 - площадь противоударных (и промежуточных) больше площади ударных (и промежуточных) САК в 3,5 - 5,0 раз;
• БГ 9 - площадь противоударных (и промежуточных) САК больше площади ударных (и промежуточных) САК в 5,0 - 6,5 раз и более;
• БГ 10 - только противоударные (и промежуточные) САК.

Балльные группы (БГ) очагов УГМ для диагностики механизма ЧМТ:

• БГ 0 - УГМ отсутствуют;
• БГ 1 - только ударные УГМ;
• БГ 2 - ударные УГМ, чей объем или площадь в 2,0 - 4,0 раза более превосходят противоударные УГМ;
• БГ 3 - ударные УГМ, чей объем или площадь в 0,5 - 2,0 раза превосходят противоударные УГМ;
• БГ 4 - объемы и площади ударных УГМ равны площади и объему противоударных УГМ;
• БГ 5 - объем и площади противоударных УГМ больше ударных УГМ в 0,5 - 2,0 раза;
• БГ 6 - объемы и площади противоударных УГМ больше ударных УГМ в 2,0 - 4,0 раза и более;
• БГ 7 - только противоударные (и промежуточные) УГМ.

Топографические зоны головного мозга при I типе воздействия:

ударные зоны:

• - сферические поверхности затылочных долей;
• -верхняя поверхность мозжечка;
• -задние трети сферических поверхностей теменных долей при высоком боковом типе места приложения силы;

промежуточными зонами мозга являлись

• - сферические поверхности теменных, а также задние две трети выпуклых поверхностей височных долей головного мозга;

противоударные зоны:

• - задний край мозжечка и его нижняя поверхность (зона местного противоудара):
• - основные поверхности височных и лобных долей, их полюса;
• - сферические поверхности лобных долей, передние трети сферических поверхностей височных долей мозга.

Если задачей ставится определение высоты падения, то используют балльные группы САК и УГМ, учитывающие их общие размеры (таблица 9,10):

Таблица 9

Балльные группы (БГ) общих площадей САК для определения высоты падения.

Таблица 10

Балльные группы очагов УГМ для определения высоты падения.

5. Вначале определяется механизм ЧМТ и характер действовавшего предмета при ударах. Соответствующие значения УКИ и БГ вводятся в уравнение разграничительной функции:

У = 0,2857Х, - 0,1818Х2 - 0,1818Х3 - 0,2222Х4 - 0,666Х5 +3, где:

У - характеристика ЧМТ; Х1- код повреждений кожных покровов; Х2 - код повреждений костей черепа; Х3 - БГ САК; Х4 - БГ УГМ; Х5 - код травматической СДГ.

После этого полученное значение «У» сравнивается с диагностическими интервалами, рассчитанными для каждого варианта повреждений головы (таблица 11):

Таблица 11.

Диагностические интервалы для определения высоты механизма ЧМТ и типа тупого твёрдого предмета при ударах.

При определении высоты падения у практически здоровых лиц и пострадавших с алкогольной болезнью используют таблицу 12:

Таблица 12.

Дифференциально-диагностические интервалы «у»* для определения высоты у практически здоровых и больных алкогольной болезнью.

* - здесь в уравнение не вводятся УКИ кожных покровов.

Для пострадавших с ГБ II-III стадий и резко выраженным атеросклерозом с преимущественным поражением сосудов основания головного мозга для вариантов, где имеются очаги УГМ необходимо использовать диагностические интервалы таблицы 13:

Таблица 13.

Диагностические интервалы значения «у»* , свидетельствующие о падении из положения стоя на горизонтальные поверхности больных с ГБII-III стадий и резко выраженным атеросклерозом.

* - здесь в уравнение не вводятся УКИ кожных покровов.

Если у пострадавших с ГБ П-Ш стадий и резко выраженным атеросклерозом сосудов основания головного мозга наблюдается вариант повреждений тканей без очагов УГМ, то для определения высоты используют таблицу для практически здоровых лиц и пострадавших с алкогольной болезнью.

6. Необходимым условием является исследование связочного аппарата атланто­ затылочного сочленения и шейного отдела позвоночника, желудочковой системы мозга и сосудов его базальной поверхности. Возникающие при повреждениях или патологии этих структур базальные САК по данной методике не оцениваются. Не принимаются во внимание также случаи ЧМТ при воздействии через головной убор.

7. При сравнении вариантов «ж» и «и» при ударах кулаками и ногами в обуви наблюдаются примерно одинаковые значения интервалов. Различить их помогут соответствующие им критерии.

Критерии повреждений при ЧМТ, возникшей при *:

- ударе кулаком:

• • возникновение ЧМТ только при ударах по лицу;
• • наиболее частая встречаемость кровоподтёков и расположение ушибленных ран только в области выступающих краёв костей лицевого скелета;
• • отсутствие переломов костей мозгового скелета и очагов УГМ при нанесении ударов в любые области головы;
• • частая встречаемость СДГ с источниками только в ударных зонах лобных долей, окружённых ударными САК площадью около 1,5см2±0,5см2;
• • отсутствие СДГ и САК при ударах в теменно-затылочные области;

- ударе ногой в обуви:

• • её возникновение при ударе в любую область головы;
• • наиболее частая встречаемость кровоподтёков, расположение ушибленных ран и на лице и на волосистой части головы;
• • отсутствие переломов костей мозгового скелета, а также очагов УГМ у практически здоровых лиц;
• • частая встречаемость СДГ с источниками только в ударных зонах мозга, отсутствие СДГ с источниками в затылочных долях;
• • локализация САК как в ударных (38,8см2±1,5см2)** и противоударных (6,6см2±1,3см2)**, так и только в ударных зонах; преобладание площадей ударных САК над противоударными в каждом случае более чем в 2 раза.

• • совместное присутствие ушибленной раны, перелома костей черепа, УГМ и САК;
• • отсутствие СДГ при целостности твёрдой мозговой оболочки;
• • возможное преобладание размеров УГМ в противоударной зоне при ударе по свободно расположенной голове предметом массой более 2,0 кг.; преобладание размеров УГМ в ударной зоне при ударе предметом массой менее 2,0 кг. при любом положении головы;
• • расположение САК как в ударной (46,6см2±2,5см2)** и в противоударной (14,0см2±0,43см2)**, так и только в ударной зонах; преобладание площади САК в ударной зоне над площадью в противоударной более чем в 2 раза при любом положении головы;
• • частая встречаемость переломов свода и основания черепа и очагов УГМ при ударе тупым твёрдым предметом и их отсутствие при ударе кулаком и ногой в обуви является диагностическим критерием, позволяющим отличить эти группы действующих предметов;

- при падении на заднюю поверхность туловища^

• • возникновение ушибленных ран только при падении на жёсткие и полужёсткие поверхности;
• • частая встречаемость только линейных переломов, СДГ с источниками только в противоударных зонах мозга, а также САК и очагов УГМ с преобладанием их размеров в противоударных зонах;
• • при падении с высоты роста наличие САК общей площадью не более 340см2, очагов УГМ размерами не более 44,0см2 и42,38см3;
• • критериями падения с верхних ступеней лестничного марша является следующая совокупность признаков: наличие ушибленной раны, высокое боковое расположение места приложения силы, распространение переломов до передней черепной ямку через свод или основание черепа, наличие САК площадью не менее 605 см2 и УГМ размерами не менее 56 см2 и 46,4см3.

*-все приведенные критерии являются статистически значимыми (р<0,01 и р<0,05).

**-средние размеры при ударах в теменно-затылочные области.

Пример использования метода:

Труп гр-на В-ва В.П.,43 лет. Длина тела 187,0 см, масса тела 86,0 кг.

При наружном исследовании были обнаружены: кровоподтёки в области лба слева (2), левого глаза (I), обеих скуловых областях (2), на верхней губе слева (1), избыточная подвижность хрящей спинки носа (все УКИ1). .При внутреннем: кровоизлияния в мягкие ткани лобно-теменной (1) области по средней линии, размерами 11,0см-6,0см-0,5 см, правой теменной (1), размерами 5,0см-4,0см-0,5см, левой теменной, размерами 5,0см-4,0см-0,5 см, затылочной области слева, размерами 1,0см- 1,0см 0,5см и справа, размерами 2,0см-1,0см-0,5 см, а также пропитанная кровью правая височная мышца (всеУКИ1). Кости черепа не повреждены (УКИ0). Обнаружены множественные очаги кровоизлияний под мягкие мозговые оболочки, лежащие на сферических ( поверхностях теменной и височной долей левого (Syд.=171,0 см2) и правого (Sуд.= 177,0см2) полушарий, на сферической поверхности правой лобной доли (Sуд.=35,0см2), на основных поверхностях левой височной (Sп/уд. =35,5см2), левой (Sп/уд =26,0см2) и правой (Sп/уд.=27,0см2) лобных долей (УКИЗ). Очагов ушибов головного мозга не обнаружено (БГ0) Суммарная площадь ударных САК составила Sуд.=378,5см2, противоударных Sп/уд =88,5см2, общих САК=467,0см2. Вариант повреждений тканей головы - «и», встречающийся и при падении и при ударах частями тела человека. Соотношение кровоизлияний в ударных и противоударных зонах мозга составило 4,27:1 (БГ2). Подставив значения УКИ и БГ в уравнение, получаем у=+2,9221. Попадание значения "у" в границы соответствующего интервала варианта «и» свидетельствует об ударах по голове частями тела человека. ОП САК указывают на наиболее вероятное нанесение ударов ногами в обуви.

Наличие соответствующих друг другу ушибленной раны, перелома, САК и УГМ свидетельствует об их возникновении от тупого твёрдого предмета с жёсткой или полужёсткой поверхностью независимо от причины смерти.

При множественных повреждениях кожных покровов и иной, нежели ЧМТ, причине смерти, отсутствии переломов и очагов УГМ делается вывод об ударах тупым предметом (-ами). Дальнейшая общегрупповая идентификация и отождествление тупого предмета проводится в медико-криминалистическом отделении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Некоторые вопросы биомеханики прижизненных внутричерепных повреждений // Журн. «Судебно-медицинская экспертиза».-2000 .-№4.-С.5-7.
2. О различиях в повреждениях тканей головы при самопроизвольном падении и падении с предшествующим ускорением // Современные вопросы судебной медицины (сборник работ)».- Владивосток, 2002,- С. 58- 60.
3. Об определении высоты при падении с приземлением на заднюю поверхность туловища // Современные вопросы судебной медицины (сборник работ)».- Владивосток, 2002.- С. 60- 63.
4. Об особенностях повреждений тканей головы при травме ускорения и ударах различными тупыми предметами // Современные вопросы судебной медицины (сборник работ).- Владивосток, 2002,- С. 64- 67.
5. Дифференциальная диагностика повреждений теменно-затылочной области головы у практически здоровых и больных лиц // Журн. «Проблемы экспертизы в медицине».-2002.-№4.-С.З-7.
6. «Судебно-медицинская оценка повреждений головы при ударах тупыми предметами//Журн. «Судебно-медицинская экспертиза».-2002.-№3.-С. 12-16.
7. «О влиянии некоторых факторов на выраженность контузионных очагов у практически здоровых и больных лиц // Журн. «Проблемы экспертизы в медицине», 2003.-№2.-С.6-8.