К судебно-медицинской оценке травмы наружных половых органов мужчин

Промежность и половые органы мужчин относятся к рефлексогенным зонам. Их повреждение в результате различных травм имеет не только общемедицинское, но и, в не меньшей мере, судебно-медицинское значение. Травма обрывает «наработанные», тонко зависящие друг от друга нервнорефлекторные связи, влияя на копулятивную и оплодотворяющую функцию, а в целом на репродуктивную функцию мужчины. Отдаленные последствия травмы нередко увеличивают количество инфертильных мужчин, что наряду с хроническим эмоциональным стрессом (Качарян Г.С.,1999), хроническими соматическими и воспалительными заболеваниями (Козлов Г.И., Слонимский Б.Ю., 1995, Krieger. J.M. с соавт., 1994) структурными аномалиями яичек (Джарбусынов Б.У.,1991) и др. причинами, создает серьезную демографическую проблему. С судебно-медицинской точки зрения, особое значение имеет так называемая «острая» травма, полученная в короткий промежуток времени непосредственно на месте происшествия. Следственными органами в ряде случаев задаются вопросы о возможной потере сознания, способности мужчины оказывать сопротивление, передвигаться, совершать целенаправленные действия, т.е. симптомах, прямым или косвенным образом указывающих на шокогенную реакцию, а также на возможность наступления внезапной (рефлекторной) смерти.

Материал и методы

Изучены заключения судебно-медицинских экспертиз (96) и медицинские карты стационарных больных (104) с повреждениями наружных половых органов (НПО) в возрасте от 18 до 57 лет. Математическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационной статистики на компьютере IMB PCYAT с использованием профильных программных пакетов GB STAT GRAPHIC и MATLAB R12

Результаты исследования и их обсуждение

Изучены судебно-медицинские экспертизы и медицинские карты стационарных больных по поводу повреждения наружных половых органов. Возраст пострадавших - от 18 до 57 лет. Образование, в основном, среднеспециальное, Мужчины имели морскую профессию (55 %).

Повреждения причинены тупыми предметами (87 %), при ДТП (7,5 %), огнестрельных ранениях (2,5 %), во время полового акта (1,5 %), зубами человека (1,5 %). Морфологические особенности повреждений представлены в табл.1.

Таблица 1

Сумма доли в % больше 100 за счет сочетанных повреждений на одном органе.

Кровоподтеки полового члена чаще были овальной формы, отличались небольшими размерами от 0,5 х 0,3 см до 2,5 х 3,0 см, локализовались на передней и боковой поверхности полового члена, возникали от ударных и сдавливающих воздействий твердых тупых предметов с ограниченной травмирующей поверхностью (удар ногой или битой, захват пальцами рук). Мелкоточечные кровоизлияния, располагающиеся на аналогичных участках, более характерны для сдавливающего действия пальцев рук и встречались у подозреваемых в изнасиловании. Кровоизлияния в ткань полового члена, как правило, сочетались с кровоподтеками на его наружной поверхности. Кровоподтеки мошонки достигали значительных размеров (до 20 х 15 см) из-за рыхлости подлежащей клетчатки, охватывая переднюю, боковую и заднюю поверхность, нередко переходя в гематому, и возникали от прямых ударных воздействий твердого тупого предмета, например, ногой в обуви. Ссадины мошонки и полового члена были небольших размеров, линейной формы, размерами от 0,3 на 0,1 см до 1,0 на ОД см, причинены твердым тупым предметом с заостренным краем и встречались после ДТП, взрывной и огнестрельной травмы. Мелкие ссадины полулунной формы возникали от действия ногтей пальцев рук или зубов человека и обнаруживались при обследовании подозреваемых в насильственных действиях сексуального характера. Кожа мошонки повреждается гораздо чаще, чем яички, поскольку при болевых раздражениях кожи промежности последние подтягиваются вверх (кремастерный рефлекс). Раны мошонки локализовались в любом сегменте, могли быть от небольших поверхностных (при бытовой травме) до обширных (при ДТП). Повреждения различались по механизму возникновения: ушибленные раны (удары ногой, битой, выступающими частями мотоцикла или салона автомашины), резаные, колотые, укушенные - при бытовых конфликтах. Повреждения органов мошонки и глубоких слоев полового члена более характерны для транспортной, огнестрельной и взрывной травмы, представляя собой подоболочечные гематомы, разрывы оболочек и ткани яичек, вывихи яичек под кожу паховой области, рвано-ушибленные раны и травматические ампутации полового члена.

Наблюдение 1. Потерпевший П., 10 лет, получил удар ногой в паховую область. В связи с непроходящей сильной болью обратился в поликлинику. После консервативного лечения оставались ноющие боли в области наружных половых органов. Через месяц появился отек мошонки. Прооперирован по поводу ушиба левого яичка с разрывом собственных оболочек и гематомой семенного канатика. Вред здоровью определен средней степени тяжести по признаку длительного расстройства здоровья. Судить об осложнениях позднего посттравматического периода, каким может быть, к примеру, обтурационное бесплодие, возможно через значительный промежуток времени и, при его возникновении, степень тяжести вреда здоровью может измениться. Определение степени тяжести вреда здоровью у лиц, перенесших травму наружных половых органов, не отражено в судебно-медицинских нормативных документах.

Наблюдение 2. Потерпевший С., 49 лет, военнослужащий, получил многочисленные удары в паховую область с потерей сознания до 5 минут. В течение двух недель лечился консервативно. Нарастание отека мошонки было показанием к оперативному вмешательству по поводу посттравматического гидроцеле левого яичка. Послеоперационный период осложнился посттравматическим орхоэпидидимитом. Выздоровление через 32 дня. С, взят на диспансерный учет в связи с возможным развитием атрофии яичка и обтурационного бесплодия. Вред здоровью определен средней степени тяжести по признаку длительного расстройства здоровья.

В обоих наблюдениях, о поздних последствиях посттравматического периода возможно говорить через значительный промежуток времени. Не учитывалась и шокогенная реакция, возникающая при ударах в рефлексогенную зону, каковой является область половых органов у мужчин. Этот вопрос также не нашел своего отражения в нормативных судебно-медицинских документах.

Оперативное вмешательство произведено в 18 % случаев. Виды операций представлены в табл. 2.

Таблица 2

По нашим наблюдениям, в половине случаев после травмы был диагностирован острый и подострый эпидидимит, орхоэпидидимит. А.В. Возианов и И.И. Горпинченко (1997) полагают, что травма яичка всегда сопровождается посттравматическим орхоэпидидимитом.

Вред здоровью был определен как тяжкий по признаку утраты органа (3 %), средней тяжести - по признаку длительного расстройства здоровья (3 %), легкий - по признаку кратковременного расстройства здоровья (34 %); повреждения не расценивались как причинившие вред здоровью - 60 %. На наш взгляд, формальный подход к определению степени тяжести вреда здоровью при повреждении наружных половых органов у мужчин не учитывает возможность шокогенной реакции в момент травмы и посттравматических осложнений, возникновение которых охватывает довольно длительный временной промежуток.

С нашей точки зрения, вопрос об определении степени тяжести вреда здоровью после травмы половых органов не нашел своего отражения в судебно-медицинской и научной литературе. С одной стороны, сама по себе травма не столь существенна (кровоподтеки мошонки и гематомы яичек могут исчезнуть в сроки до 3-х недель), с другой, влияние ушиба (сотрясения) яичка и его придатка на репродуктивную функцию мужчин не отрицается. Наиболее чувствительна к травме сперматогенная ткань, и нарушение сперматогенеза находится в прямой зависимости от длительности и степени выраженности расстройства кровообращения (Артифексов С.Б. с соавт., 1996). Кровоизлияния в паренхиму яичек с образованием гематом может привести к фиброзному перерождению тканей, что при вовлечении в процесс семенных протоков ведет к стойкой аспермии (ПершуковА.И., 1993). Кровоподтеки мошонки, гематомы яичек могут быть серьезны по последствиям, участвуя в генезисе приобретенного экскреторного бесплодия, и оценивать их только с точки зрения расстройства здоровья не совсем корректно.

Наличие повреждений в области наружных половых органов, указывающих на прямое приложение силы в область рефлексогенной зоны, косвенно свидетельствует о значительном болевом синдроме и возможной шокогенной реакции, развивающейся в момент травмы. В рецепторном поле наружных половых органов с самого начала задействованы эктеро- и интерорецепторы. Информационное «шокогенное извещение» доходит до ЦНС, где решаются и разрабатываются все «приказы» по коррекции болезненного синдрома (Шутеу Ю.С. с соавт., 1981). Возникновение острой боли будет зависеть от места приложения силы и ее качества (интенсивности и длительности).

Центральная нервная система выдает «немедленный шок», степень быстроты которого зависит от парасимпатической нервной системы, филогенетически самой старой защитной системы. Ответная реакция сначала идет по нервным, а затем по гуморальным путям, в сущности, являясь нейрогуморальной реакцией на травму.

Таким образом, мощный поток болевых импульсов при травме наружных половых органов через поясничное и пояснично-крестцовое нервные сплетения поступает в ЦНС, затрагивая центры эрекции и эякуляции, заложенные в соответствующих сплетениях. Такая реакция обычно описывается потерпевшим в виде сильной боли, иногда с кратковременной потерей сознания, но не учитывается экспертом в качестве объективного показателя.

При травме половых органов и промежности не исключается рефлекторная остановка сердца и внезапная смерть, что, по мнению Хохлова В.В. (2003 г.), дает основание выделить такой вид смерти в самостоятельную форму и отнести её к механической травме тупыми предметами, а неблагоприятный исход - остановку сердца квалифицировать как опасное для жизни состояние. Возникает так называемый первичный шок вследствие раздражения периферических нервных окончаний рефлексогенных зон, богато оснащённых чувствительными нервами. На вскрытии обнаруживаются признаки острой смерти. Морфологические изменения, характерные для шока, мало характерны, а нарушения рефлекторной регуляции проявляются гипоксией тканей, патологическим депонированием крови, нарушением проницаемости сосудистых стенок в виде плазморрагий и отёка окружающих тканей. Тем не менее, если при наружном исследовании трупа обнаруживаются хотя бы минимальные повреждения в области половых органов, на гистологическое исследование необходимо изъять, кроме стандартного набора внутренних органов, яички с придатками, предстательную железу, окружающие мягкие ткани, а в некоторых случаях и участки полового члена, если на нём обнаружены повреждения. Эксперт не вправе отказываться от решения вопросов, связанных со смертью мужчин при повреждении половых органов, особенно при достаточно подробных сведениях об обстоятельствах травмы, танатогенезе, данных макро- и микроскопического исследований.

Таким образом, последовательность структурных изменений, динамика развития осложнений, оценка степени тяжести вреда здоровью и внезапная смерть мужчин при травме половых органов не получили адекватного освещения в современной судебно-медицинской литературе. Неоправданно малое количество научных работ по затронутой проблеме требует дальнейшего изучения этого вопроса.