К вопросу о хромаффинных опухолях мозгового слоя надпочечников как причине скоропостижной смерти

Наиболее характерной формой опухоли, исходящей из мозгового вещества надпочечников, является феохромоцитома. Она развивается из хромаффинных клеток и локализуется чаще в центральных участках железы. Так как феохромные клетки мозгового вещества вырабатывают адреналин и норадреналин, то опухоли из этих клеток нередко обладают высокой гормональной активностью, являясь, таким образом,«гормональными опухолями».

В мировой литературе (Б. П. Угрюмов) описано более. 400 случаев феохромоцитом, в отечественной — около 20 наблюдений (Н. А. Краевский; М. А. Казакевич; М. М. Авербах; А. В. Айвазян и др.).

Феохромоцитомы встречаются одинаково часто у женщин и мужчин в любом возрасте. Располагаются они чаще справа, в 10% случаев — в обоих железах. Согласно данным Б. П. Угрюмова, в 10—12% случаев феохромоцитомы возникают вне мозгового вещества из скоплений хромаффинных клеток, расположенных в симпатических параганглиях забрюшинной области (по ходу аорты и в области крестца). Размеры феохромоцитом колеблются от 1 до 12 см, самая крупная опухоль имела вес около 1200 г. В большинстве эти опухоли доброкачественные. Исключительно редко встречается их злокачественный вариант — феохромобластома, состоящая из незрелых клеток и дающая множественные метастазы .(Гаккель; К. А. Горнак и др.).

Феохромоцитомы приблизительно в половине случаев сопровождаются клинической симптоматикой, остальные протекают бессимптомно (Н. А. Краевский).

Заболевание обычно начинается внезапно. Для него характерны кризы, сопровождающиеся резким повышением артериального давления (до 300 мм), учащение пульса, внезапно возникающим чувством страха и давления в груди, которые иногда сочетаются с загрудинными болями, напоминающими приступы грудной жабы; часто отмечаются головные боли, тошнота и рвота.

Начало приступа часто бывает связано с эмоциями, продолжается он около 15 мин., после чего кровяное давление падает, развивается резкая слабость и обильное потоотделение. Такие приступы повторяются с разной частотой: в одних случаях следуют друг за другом, в других — с продолжительными ремиссиями — от нескольких месяцев до 10 лет. Больные обычно погибают на высоте криза в коматозном состоянии при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности. Если заболевание затягивается и пароксизмальная гипертония переходит в стойкую, то больные погибают от апоплексии головного мозга, нарастающей сердечной декомпенсации или даже от уремии.

На секции большой интерес представляют не только само обнаружение опухоли, но и изменения в остальных органах, особенно в сердечно-сосудистой системе. Обнаруживается атеросклероз артерий, утолщение стенок артериол, гиалиноз и плазматическое пропитывание их, гипертрофия левого желудочка сердца.

Своеобразие клинико-анатомического проявления феохромоцитом, по-видимому, можно объяснить тем, что клетки опухоли продолжают интенсивно, в большем, чем в норме, количестве, вырабатывать адреналин. Периодическое или постоянное «наводнение» крови адреналином и дает приведенную выше клиническую и анатомическую картину. При этом особенно большие количества адреналина поступают в кровь в тех случаях, когда в самой опухоли образуется кровоизлияние (Н. А. Краевский и др.).

В отдельных руководствах по судебной медицине обращается внимание на бесспорное значение опухолей мозгового вещества надпочечников в генезе отдельных случаев смерти (Г. В. Шор; М. И. Райский).

В иностранной судебно-медицинской литературе имеются отдельные указания на то, что кровоизлияния в опухоли мозгового вещества надпочечников вследствие обильного выделения из них адреналина могут вызвать внезапную смерть [Колиско (Kolisko), Шнейдер (Schneider), Викенгаузер (Wickenhauser) и др.].

Переходим к описанию случая, имевшего место в нашей практике.

Гр-н М., 35 лет, в течение дня дважды был доставлен в отделение милиции в нетрезвом состоянии. Через час после повторного привода он был обнаружен мертвым в дежурной части. Он работал стеклодувом, затем грузчиком, а последние полгода не работал в связи с приступами неприятных ощущений в сердце, сопровождавшимися потерей сознания и выделением изо рта и носа пены с прожилками крови. Началу приступа обычно предшествовал прием алкоголя.

На вскрытии обнаружена умеренная гипертрофия сердца, отек и полнокровие мозговых оболочек и головного мозга, отек легких.

Правый надпочечник весом 6360 мг. На задней его поверхности, посередине, на фоне желтой коры виден слегка выступающий коричнево-бурый участок размером 2×1,5×0,3 см. На разрезе в центре надпочечника имеется новообразование величиной с крупный лесной орех, окруженное почти со всех сторон истонченным корковым веществом (рис. 1). Граница между опухолью и корой надпочечника довольно четкая. Опухоль желеобразной консистенции буро-коричневого цвета с небольшим серо-коричневатым фокусом в центре. Левый надпочечник обычного строения. Гипофиз весом 670 мг, эпифиз 170 мг, щитовидная железа увеличена, весом 50 г, сочная, содержит мелкие полости, выполненные жидким коллоидом.

Кусочки надпочечников фиксировали в смеси бихромат-формалина, заливали в парафин и окрашивали гистохимически по Гимза в модификации Севки.

Опухоль построена из крупных неправильных, округлых, овальных или полигональных клеток местами аденоматозного, местами альвеолярного типа. Строма опухоли нежная, содержит массу тонкостенных капилляров, к которым непосредственно прилежат клеточные элементы. Местами встречаются клетки причудливой формы с одним или несколькими крупными ядрами и темной протоплазмой. В центральных участках опухоли очажки некроза и мелкие кровоизлияния. Гистохимически в клетках выявлено огромное количество хромаффинных гранул, окрашенных по Севки в зеленовато- желтый цвет (рис. 2). Кора надпочечников полнокровна, в ней отмечается множество мелких цитолизов и повышенная проницаемость сосудистых стенок. Левый надпочечник имеет обычное гистологическое строение, гистохимически в нем выявлено значительное уменьшение липидов, особенно двоякопреломляющих, и уменьшение количества гранул аскорбиновой кислоты.

Рис. 1. Общий вид хромаффинной опухоли
мозгового слоя правого надпочечника.


Рис. 2. Гранулы хромаффина в клетках
феохромоцитомы мозгового вещества
правого надпочечника. Фиксация
бихромат-формалином, парафиновый
срез окрашен красителем Гимзы
по Севки. ×900.

В мышце сердца резкий отек и разволокнение стронь:, набухание и гомогенизация интимы сосудов: выраженные дистрофические изменения мышечных волокон. пикноз и полиморфизм ядер, множественные микронекрозы. захватывающие несколько рядом лежащих мышечных волокон.

В легких резчайшее полнокровие с множественными кровоизлияниями, отек. В печени дистрофические изменения, полиморфизм ядер, крупнокапельное ожирение печеночных клеток. В мозгу полнокровие, периваскулярный и перицеллюлярный отек. Со стороны гипоталамуса признак:-: усиленной секреции и выделения нейронами нейросекреторного вещества (окраска альдегид- фуксином по Гомори в модификации Майоровой!, полнокровие сосудов, единичные периваскулярные кровоизлияния.

Обнаружен этиловый спирт: в крови 1,4‰, в мозгу 3,2‰, в моче 3,6‰.

Таким образом, в приведенном случае имелась гормонально активная хромаффинная опухоль мозгового вещества правого надпочечника (ная опухоль мозгового вещества правого надпочечника (феохромоцитома), что подтверждается отчетливой гистохимической реакцией с хромовыми солями, выявившей в ткани опухоли огромное количество хромаффинных гранул, а также ее морфологическим строением.

В данном случае феохромоцитома не была случайной находкой, а являлась основным заболеванием, не диагностированным при жизни.

В результате приема алкоголя и психического возбуждения (стресс), по-видимому, началось быстро возрастающее «наводнение» крови адреналином из гормонально активной феохромоцитомы. Последовавшее избыточное накопление катехоламинов в сердечной мышце привело к изменению ее метаболизма, в связи с чем резко усилилось потребление кислорода миокардом (В. Рааб). Возникшее несоответствие между доставкой и потреблением кислорода вызвало острую гипоксию миокарда и образование в нем диссеминированных гипоксических микронекрозов. Последнее обстоятельство в сочетании с алкогольной интоксикацией, еще больше усугубившей гипоксию миокарда, и явилось причиной острой сердечно-сосудистой недостаточности, закончившейся скоропостижной смертью.

В заключение мы хотели бы еще раз подчеркнуть, что хромаффинные опухоли надпочечников, несмотря на значительную редкость, представляют как клинический, так и судебно-медицинский интерес. Коматозное состояние, судороги в конечностях, рвота, боли в животе и груди и внезапный характер наступления смерти могут быть ошибочно истолкованы судебно-медицинским экспертом как симптом острого отравления. Знание своеобразного клинико-анатомического симптомокомплекса этих опухолей, катамнестические сведения и тщательное исследование трупа с применением гистологического и гистохимического методов при учете отрицательного результата общего судебно-химического анализа позволят правильно установить причину смерти.