О некоторых судебно-медицинских аспектах исследования сурфактантной системы легких

Исследования по определению живорожденности в последние годы были направлены, в частности, на выявление степени расправления альвеолярной паренхимы и изменений, происходящих в легочном кровообращении с началом внутриутробного дыхания (Н.А. Митяева, 1966, 1969, 1970). В плане дальнейших исследований представляют интерес современные данные об антиателектатическом факторе (сурфактанте).

Известно, что для нормального функционирования легких необходимы определенные условия, препятствующие спадению альвеол и транссудации жидкости в их полость. В 1929 г. Neergard высказал предположение, что спадению легких препятствует межфазовое натяжение в полости альвеол. Однако роль последнего долгое время недооценивалась. Лишь после работы Pattle (1955) многие ученые стали заниматься этим вопросом. Pattle, исследуя пену при отеке легких у животных, обнаружил в ней вещество, обладающее низким поверхностным натяжением.

Биохимическими исследованиями было установлено, что поверхностноактивное вещество в основном состоит из фосфатидилхолина и малых количеств фосфатидилэтаноламина, сфингомиелина и липидов, не содержащих фосфора и белка (Finley и соавт., 1968; Galdston и соавт., 1969; Balis и соавт., 1971, и др.).

Boland и Klaus (1964) выявили у животных аутофлюоресцирующую пленку, тесно прилегающую к поверхности клеток альвеол. При воздействии на срезы хлороформ-метанолом значительно ослабевало, а при воздействии фосфолипазой С почти полностью прекращалось свечение выстилающего слоя. Окраска на фосфолипиды (по методу Бекера) выявляла на поверхности альвеол синевато-коричневые линии, локализация и вид которых соответствовали контурам свечения, что указывало на их фосфолипидный характер. Применение глюкуронидазы и гиалуронидазы не влияло на свечение, что говорило против мукополисахаридной природы.

De Sa (1965) обнаружил в альвеолах у новорожденных поверхностные аутофлюоресцирующие линии. При окраске флюоресцентными красителями (фосфином 3Р и протопорфином IX), применяемыми для обнаружения липидов, на поверхности альвеол появлялись светящиеся линии, совпадающие с аутофлюоресцирующими.

Dermer (1971) для обнаружения сурфактанта в срезах использовал трехкомпонентный краситель, применяемый для выявления пятен фосфолипидов на хроматографической бумаге. В фазовоконтрастном микроскопе на поверхности альвеол с помощью этого красителя выявлены тонкие синевато-пурпурные линии.

Pattle и Thomas (1961) высказали предположение, что неоднородность поверхностно выстилающего слоя обусловлена двумя фазами: первая (обращенная к воздуху) представляет собой мономолекулярный слой фосфолипидов с гидрофобной частью молекул, вторая (обращенная внутрь) — жидкий комплекс, состоящий из молекул полисахаридов, липопротеинов, рассеянных в воде, и нитей липидов (гипофаза).

Вопрос о месте синтеза сурфактанта выяснен лишь в общих чертах. Campliche (1965), Genter (1970) и др. показали, что пластинчатые осмиофильные тельца клеток альвеолярного эпителия II типа по химическому составу идентичны сурфактанту и в основном состоят из фосфолипидов и небольшого количества белка (Кlica, 1965; Lowerins, 1971). Klica и др. (1965, 1968) проследили стадии образования осмиофильных телец с выходом их из клетки в альвеолярную полость по типу экзокринной секреции. Возможен и другой путь их высвобождения — галокринное перерождение десквамируемых клеток. У человека поверхностноактивный слой начинает выявляться на 21—26-й неделе внутриутробного развития (Kikkawa и соавт., 1965, и др.).

Первые сведения о значении сурфактанта в легочной патологии получены при изучении экстрактов легких недоношенных и доношенных новорожденных, погибших от респираторной недостаточности. Так, Aweri и Mead (1959) обнаружили у таких детей повышение поверхностного натяжения до 20—30 дин/см вместо 5—10 дин/см в норме. Это позволило предположить, что ателектазы у недоношенных и доношенных детей обусловлены недостаточностью сурфактантной системы.

Kikkawa и соавт. (1965, 1968) при электронномикроскопическом исследовании легких новорожденных животных с дыхательными расстройствами, сопровождавшимися ателектазом, отметили нарушение осмиофильного слоя альвеол. По их мнению, недостаточность сурфактантной системы может быть обусловлена незрелостью плода или внутриутробной асфиксией.

Balis и соавт. (1966) считают, что одной из причин коллапса легкого является недостаточность дифференцировки клеток II типа, выстилающих альвеолы и продуцирующих активный фактор, что при смерти недоношенных новорожденных с синдромом респираторной недостаточности в альвеолах клетки II типа преобладают над I типом, однако количество осмиофильных телец в клетках II типа у таких детей меньше, чем у новорожденных, не страдающих легочными заболеваниями.

Уменьшение в клетках II типа количества осмиофильных гранул наблюдали при болезни гиалиновых мембран, сопровождавшейся повышением поверхностного натяжения в альвеолах (Boughtok и соавт., 1970).

De Sa у новорожденных, умерших от гипоксии с отеком легких и вторичным ателектазом, не обнаружил аутофлюоресценции поверхности альвеол. Матери этих младенцев страдали токсикозом. У новорожденных, умерших от вирусного бронхиолита, пневмонии, на поверхности альвеол отмечалась обычная флюоресценция.

Причины задержки формирования сурфактантной системы окончательно не выяснены. По мнению Groniowski, главной причиной является нарушение кровообращения, влияющее на метаболизм клеток II типа, продуцирующих сурфактант. Важную роль играет также транссудация из капилляров в альвеолы плазмы крови, которая может инактивировать поверхностную пленку (Reinolds и Strong, 1966).

Boland и Klaus вызывали отек легких у животных, перерезая блуждающий нерв. При этом возникала также резкая гиперемия и формировались гиалиновые мембраны. Флюоресценция поверхности альвеол была слабее, чем у контрольных животных. О значении отека легких в образовании гиалиновых мембран вследствие дефекта сурфактанта говорят Boughtok и соавт.

Инактивирующее влияние плазмы крови на сурфактант показано в эксперименте Balis и соавт. (1971). Добавляя к смывам из легких гепаринизированную или обработанную цитратом натрия сыворотку, они отметили повышение поверхностного натяжения до 20—25 дин/см, при этом 50—60% фосфолипидов переходили в плазму.

Приведенные данные можно использовать в судебной медицине при разработке дифференциальной диагностики живо- и мертворожденности.