О происхождении кортикальной слепоты после странгуляции

Гр-н Б., 26 лет, был доставлен в клинику в коматозном состоянии после странгуляционной асфиксии, длившейся 2—3 мин. В верхней трети шеи выраженная странгуляционная борозда. В течение 2 сут пострадавший находился в коматозном состоянии. После возвращения сознания жаловался на потерю зрения. Яркое солнечное освещение воспринималось как слабое свечение. Предметное зрение отсутствовало.

Зрачки равномерные, живо реагируют на свет. Передний отрезок глаз не изменен. Глазное дно нормальное. Правая носо-губная складка слегка сглажена. Кончик языка отклоняется влево. Симптомы Барре и Мингацинни справа. Сила сжатия правой кисти слабее левой. Атаксия при пальце-носовой и пяточно-коленной пробах с обеих сторон, интенционное дрожание. Правый коленный рефлекс выше левого. Намек на симптом Бабинского справа. Симптом Вартенберга справа, Маринеску — с обеих сторон. При ходьбе осторожно нащупывает окружающие предметы и иногда наталкивается на них. Через 3 нед острота зрения 1,0 на оба глаза, однако поле зрения на белый, красный и зеленый цвета в пределах 2—3°. Исчезли симптомы пирамидной недостаточности и улучшилась координация движений. Через 3 мес трубкообразное поле зрения расширилось до 5—7°.

Основной очаг размягчения или функциональные ишемические расстройства обусловлены поражением коры затылочных долей в области шпорной борозды, о чем свидетельствует двусторонняя гемианопсия с сохранением трубчатого зрения.

Особенность данной формы гемианопсии состоит в том, что больной не только ведет себя как слепой, но и считает себя слепым. Утверждая, что ничего не видит, он обнаруживает остроту зрения, равную 1,0. Вероятно, внезапно наступившее резкое сужение полей зрения создавало ощущение слепоты (психологический фактор).

Двусторонняя гемианопсия обусловлена поражением в обеих гемисферах волокон центральных нейронов зрительного пути или же коры затылочной доли. При этом проводящие пути для области желтого пятна сетчатки или связанные с ними участки коры остаются непораженными, вследствие чего сохраняется только узкое центральное поле зрения. Корковый центр макулярного зрения снабжается кровью из системы двух ветвей задней височной артерии, которые образуют зону перекрытия.

Указанные особенности зрительной коры имеют важное значение. Двойное кровоснабжение предохраняет этот участок при стенозе одного из сосудов. При двусторонних гомонимных гемианопсиях с локализацией процесса в затылочной доле часто наблюдается сохранность области корковой проекции желтого пятна.

Трубчатое поле зрения сосудистого происхождения не сопровождается, как и у данного больного, атрофическими изменениями в зрительных нервах. Как правило, сохраняется высокая острота зрения и цветоощущения в оставшихся частях полей зрения.

Своеобразие асфиксии у больного заключается в том, что в результате сдавления шеи нарушилось кровообращение преимущественно в бассейне позвоночных артерий, тогда как кровоток в сонных артериях и яремных венах пострадал незначительно. На глазном дне не отмечено явлений ишемии, что было бы типично для нарушения кровообращения в сонных артериях, а также венозного стаза и геморрагии, характерных для нарушения оттока крови через систему яремной вены. Наблюдаемая неврологическая симптоматика носит многоочаговый характер и свидетельствует об острой недостаточности мозгового кровообращения в бассейне как позвоночных артерий (зрение), так и сонных (пирамидные симптомы).

Сдавление позвоночных артерий у повешенных может возникать при высоком положении петли, а также вследствие вытяжения и перегиба шеи. В результате сдавления позвоночных артерий в рассматриваемом случае кора затылочных долей и подлежащее белое вещество в области шпорной борозды оказались в условиях ограниченного кровоснабжения.