Посмертная контрастная рентгенография магистральных сосудов шеи и головы в судебно-медицинской практике

Рентгенография, как метод изучения магистральных сосудов головы — важная проблема в судебной медицине. Нам известны лишь единичные работы по этому вопросу.

На кафедре судебной медицины Ставропольского медицинского института осуществляется комплексное изучение патологии сонных, позвоночных и мозговых артерий при скоропостижной смерти от атеросклероза и гипертонической болезни. Частью этой работы является контрастное ангиорентгенографическое исследование.

Мы пытались использовать известные контрастные вещества, применяемые для прижизненной ангиорентгенографии (йодолипол, йодогност, торотраст и др. ). Однако при работе с ними мы столкнулись с рядом трудностей.

Особенности исследуемой области обусловливают необходимость использования высококонтрастных веществ. Известно, что различная степень проникновения рентгеновых лучей через материальные среды зависит от ряда причин, в том числе от порядкового номера химического элемента. Степень поглощения рентгеновых лучей атомом йода (чистого йода в йодолиполе всего 29—31%) почти в 20 раз меньше таковой у атома свинца. Сравнительно слабая контрастность, жидкая консистенция и дороговизна вынудили нас отказаться от йодосодержащих веществ. Мы остановились на взвеси 300 г просеянного свинцового сурика в 130 мл 6, 5% раствора желатины в глицерине, предложенной Р.Л. Вартановым. Общий объем полученной взвеси 200 мл. Эта масса дешева (100 мл ее стоят 14 коп. ), проста по изготовлению, высококонтрастна (сурик содержит 91% металлического свинца и поглощает энергию рентгеновых лучей почти в 283 раза сильнее, чем кальций) и сохраняет объект для дальнейшего исследования. Оранжевый цвет массы просвечивает через стенки сосудов, облегчая дальнейшую препаровку.

Сосуды заполняют через восходящую или нисходящую аорту, у ее дуги, с помощью специальной канюли в виде усеченного конуса. На противоположный конец аорты накладывают зажим, одновременно перевязывая плечевые и внутренние грудные артерии. Введение контрастной массы и предварительную промывку сосудистого русла физиологическим раствором, нагретым до 38°, проводят с помощью несложной системы, состоящей из склянки емкостью 300 мл и канюли, соединенной с нижним тубусом склянки резиновой трубкой. Контрастную взвесь нагнетают резиновой грушей при давлении 120 мм рт. ст. под контролем тонометра.

Давление контрастной массы расправляет сосуды, приближая их к прижизненному физиологическому состоянию.

При подготовке трупа к введению контрастной массы шею оставляют нетронутой. Разрез ведут от яремной ямки до лобка с небольшим поперечным разрезом на уровне ключиц. Из грудной полости извлекают все органы, за исключением аорты. На заполнение сосудов шеи и головы расходуется около 150 мл массы. Вначале масса заполняет полость дуги аорты и отсюда равномерно распространяется в плече-головной ствол, обе сонные артерии и через подключичные в обе позвоночные, а в полости черепа — в основную и 3 пары мозговых артерий.

Рентгенографию проводят в прямой и 2 боковых (правой и левой) проекциях во избежание наложения теней сосудов друг на друга, саггитальную полость головы и шеи направляют под углом 30° к деке.

Съемки производят установкой РУ-735, жесткими лучами (напряжение на трубке 70 кв, сила тока 20 ма, фокусное расстояние 100 см, чувствительность рентгеновской пленки 250 обратных рентгенов, кассеты с 2 усиливающими вольфраматными экранами). Используют решетку для черепных снимков (по В.Г. Гинзбургу). Экспозиция при прямой проекции дробная (груди и шеи — 10 сек. головы — дополнительно 15—

20 сек. ); при боковом снимке головы и шеи — 15—20 сек.

Меняя вязкость массы путем изменения количества желатины и сурика, мы изучаем не только магистральные сосуды, но и их мельчайшие разветвления (рис. 1, 2). При необходимости изолированного изучения одной из пар магистральных артерий шеи и головы нужно перевязать дистальные интрадуральные участки внутренних сонных артерий. Для этого обычным порядком вскрывают череп и осторожно подрезают в передних отделах твердую мозговую оболочку. Слегка приподняв лобные доли, вместе с нервами перевязывают у хиазмы и подлежащие концевые отделы внутренних сонных артерий. Мозг, удерживаемый твердой мозговой оболочкой, возвращают в прежнее положение. В зависимости от поставленной задачи зажимы накладывают либо на основания общих сонных артерий, либо на начальные участки подключичных артерий. В первом случае масса заполняет сосуды позвоночно-базилярной системы и мозговые артерии, во втором — обе сонные артерии (рис. 3). Сонные артерии и артерии большого мозга можно заполнить массой без вскрытия полости черепа. Для этого обе подключичные артерии достаточно перевязать в начальном отделе, а позвоночные — на уровне II—I шейных позвонков.

Рис. 1. Ангиорентгенограмма. Заполнены магистральные сосуды шеи и головы и мельчайшие сосуды мозга (задняя проекция).

Рис. 2. Ангиорентгенограмма. Видны только крупные артерии шеи и головы и их ветви (задняя проекция).

Рис. 3. Боковая рентгенограмма позвоночных артерий и сосудов виллизиева круга.

На рентгенограммах получается ясное отображение просвета этих артерий, что дает возможность судить о пространственном взаимоотношении сосудов между собой и с окружающими тканями, степени развития анастомозов и вариантах коллатерального кровообращения, величине просвета артерий, степени их сужения, уровне и характере поражения стенки, возрастных изменениях и т. д.

Вслед за обзорной ангиорентгенографией после извлечения головного мозга можно проводить его изолированную рентгенографию в 2 проекциях: в целом и после разреза по Флексигу (рис. 4, 5).

Рис. 4. Ангиорентгенограмма. Заполнены мельчайшие сосуды мозга.

Рис. 5. Ангиорентгенограмма сосудов основания мозга (срез по Флексигу), тот же случай.

Считаем необходимым указать на некоторые недостатки контрастной ангиорентгенографии, описанной в статье П.А. Соколова «Материалы к посмертной церебральной ангиографии»¹. Трудно согласиться с предложением автора вводить контрастное вещество в одну из артерий (сонную, подключичную или позвоночную) с целью ангиорентгенографического исследования сосудов мозга. Введение массы в один из магистральных сосудов шеи для ретроградного заполнения всех прочих сосудов, как правило, заканчивается неудачей. Такое заполнение невозможно при часто наблюдаемых аномалиях артериального круга на основании мозга. Подобная методика не позволяет изучать степень развития анастомозов и коллатералей, подчас имеющих решающее значение в кровообращении головного мозга. Лигирование магистральных сосудов шеи, введение непосредственно в них контрастной массы, лишает возможности рентгенографически исследовать сосуды на всем их протяжении, особенно проксимальные отделы их.

Описанная нами методика дает четкие изображения одновременно всех магистральных сосудов головы на всем протяжении, включая и места их отхождения, где, по литературным данным и нашим наблюдениям, чаще локализуются патологические изменения (сужения, тромбозы и т. д. ).

П.А. Соколов указывает, что применение йодолипола позволяет пренебречь предварительной промывкой сосудистого русла физиологическим раствором. С этим согласиться нельзя, так как сгустки крови всегда являются помехой, какое бы контрастное вещество не применялось. Мешая равномерному заполнению просвета сосуда, они уменьшают поглощение рентгеновых лучей на этом участке, а продвигаясь с контрастной массой, могут закупоривать сосуды, имитируя тромбоз или эмболию. П.А. Соколов не предусматривает контроля за давлением вводимой массы. Опыт нашей работы показывает, что экстравазаты, расположенные у концов мелких артерий и рассматриваемые автором как результат травматического разрыва сосудов, являются артефактами, возникающими вследствие повышенного давления.

Положительной стороной техники, изложенной П.А. Соколовым, является применение новейшей аппаратуры, позволяющей производить томографию.

Наши рекомендации согласуются с мнением П.А. Соколова, что ангиорентгенографические данные позволяют более правильно и целенаправленно вести секционное исследование, особенно в случаях скоропостижной смерти, которой предшествовали явления нарушения мозгового кровообращения, и при смерти от закрытой черепно-мозговой травмы.

¹ Судебно-медицинская экспертиза, 1965, стр. 16.