Механизм образования кольцевидных переломов основания черепа

При падении с высоты на ноги, ягодицы или голову могут возникнуть кольцевидные переломы черепа вокруг большого затылочного отверстия вследствие внедрения позвоночника в полость черепа¹. В 1954 г. был описан еще один механизм образования таких переломов, вызываемых резким растяжением между позвоночником и основанием черепа, причем мощная система связок, соединяющая позвоночник с основанием черепа, как бы вырывает часть костей основания, образуя круговой перелом². В последующем появились исследования, подтверждающие такой механизм³. Однако морфологические особенности этих повреждений, позволяющие проводить их дифференциальную диагностику, в указанных работах не приведены.

На протяжении ряда лет мы изучали кольцевидные переломы костей основания черепа и пришли к выводу о возможности установления по их характеру вида внешнего воздействия. В данной статье мы рассматриваем переломы, возникающие вследствие внедрения позвоночника в полость черепа, т.е. вколоченные.

Вколоченные кольцевидные переломы образуются при центростремительном движении головы к ее осевому расположению, фиксированному к позвоночнику. Такие условия возникают при действии значительной силы предмета с обширной поверхностью на лобно-теменную область интактной головы либо при передаче силы через позвоночник при падении с высоты на ягодицы, на указанную область головы, при автомобильной травме в салоне автомобиля, выпадении из кузова, мотоциклетной травме или других ситуациях, когда возникает значительное центростремительное ускорение головы с элементом сгибания.

При изучении распространения линий перелома по основанию черепа нами установлено, что их локализация обусловлена действием рычага позвоночно-скатной конструкции, составленного из двух плеч: короткого в виде ската затылочной кости с краями большого затылочного отверстия и длинного в виде шейного отдела позвоночника, которое переходит в короткое плечо под углом, примерно, 60°. Вызванная рычагом позвоночно-скатной конструкции противодействующая сила прилагается на ограниченной площади сочленения между скатом затылочной кости и телом основной кости в направлении вверх и назад в полость черепа. Сила передается непосредственно через атланто-затылочные суставы, которые принимают на себя центростремительное ускорение. Расположение мыщелков затылочной кости в переднем отделе большого затылочного отверстия и направление их длинных осей под углом, примерно, 45° к срединной линии ската обусловливает распространение силы по скату к основной кости и в направлении полости черепа, что дополняется моментом сгибания. Начальное разрушение основания черепа возникает между скатом затылочной’ кости и телом основной кости, реализуясь растягивающими воздействиями на сочленующиеся их отделы, сопровождающимися переломами спинки и задних отделов дна турецкого седла, а также сочленующихся отделов ската затылочной кости и тела основной кости. Затем открываются задние отделы пазухи основной кости. Бугорок и передние отделы дна турецкого седла сохраняются. Далее перелом расходится через рваные отверстия вдоль передних границ пирамидок височных костей в области чешуйчато-каменистых сращений к основаниям пирамидок и, отделяя костную часть наружных слуховых ходов, замыкается в тонких участках задней черепной ямы, располагаясь над задним краем большого затылочного отверстия, но ниже крестовидного возвышения. В целом формируется овальной формы фрагмент, края которого в передних отделах ровные, а в заднебоковых и задних имеют признаки сжатия с выкрошиванием и мелкими осколками, либо черепицами компакты по внутренней поверхности. Возможны дополнительные линии переломов в центре фрагмента, идущие радиально от большого затылочного отверстия. Сам фрагмент, его края расположены выше краев периферической зоны отделения, т. е. погружены в полость черепа. Твердая мозговая оболочка и гипофиз повреждаются, имеются очаги ушибов и размозжения мозга, САК, кровоизлияния в мозговые желудочки. Нами выявлено, что в том случае, если в результате воздействия силы первоначально возникают переломы костей свода черепа, полный кольцевидный перелом может не образоваться. Однако при значительной величине силы в указанных условиях определяется центральная зона разрушения черепа в виде повреждения спинки и задних отделов турецкого седла, сочленующегося отдела ската затылочной кости. Если переломы свода черепа возникают одновременно или сразу же при последующих воздействиях, то от первичного воздействия может возникнуть суженный кольцевидный перелом вдоль задних границ пирамидок височных костей с наличием такой же центральной зоны начального разрушения в области турецкого седла, с признаками сжатия в задних отделах кольца и с поперечной линией перелома в средних черепных ямках вдоль передних границ пирамид. Приводим примеры образования вколоченных переломов из практики.

Рис. 1. Зона начального разрушения основания черепа в области турецкого седла при образовании вколоченного перелома

Мужчина 30-ти лет упал с парапета на бетонный пол подземного перехода с высоты 7 м. Соударение теменной областью головы. В мягких тканях темени массивное кровоизлияние. Отмечено расхождение стреловидного шва с отходящими вниз и кзади двумя линиями переломов, идущими в боковых отделах чешуи затылочной кости в направлении к яремным отверстиям, Кроме того, обнаружено: скол спинки турецкого седла с оскольчатым переломом задних отделов его дна, оскольчатый перелом сочленяющейся части ската затылочной кости с признаками растяжения по внутренней поверхности. - Пазуха основной кости вскрыта на небольшом протяжении ее половинок в задних отделах. Бугорок турецкого седла цел (рис. 1). Твердая оболочка и гипофиз повреждены. Имелись ушибы базальной поверхности мозга, кровь в мозговых желудочках. Механизм перелома: вследствие переломов костей свода черепа центральный отломок по типу кольцевидного вколоченного не возник. Проявилось действие рычага позвоночно-скатной конструкции в виде начального разрушения области турецкого седла и ската вследствие значительного центростремительного ускорения головы с элементом сгибания от падения тела с высоты на теменную область головы.

Рис. 2. Схема вколоченного перелома с двумя дополнительными радиальными линиями

Мужчина 29-ти лет, сидя на багажнике движущегося велосипеда, опустил ноги на левую сторону по ходу движения. Сзади идущий автомобиль «Жигули» совершил наезд на велосипед с ударом в заднее колесо. В результате столкновения тело пассажира велосипеда было заброшено на капот автомобиля с ударом теменной областью головы о ветровое стекло. На трупе обнаружены: перелом левой голени, ссадины на лице и конечностях. В мягких тканях головы в зоне стреловидного шва обширное кровоизлияние. На основании черепа отмечена центральная зона разрушения в области задних отделов дна турецкого седла с отделением его спинки и вскрытием половинок пазухи основной кости. Далее линия перелома проходила вдоль передних границ пирамидок височных костей, через их основания в заднюю черепную ямку, где располагалась ниже крестовидного возвышения, формируя в целом овальный фрагмент вокруг большого затылочного отверстия.

Края фрагмента выступают, внедрены в полость черепа, в передних отделах ровные, в боковых отделах — с мелкими осколками. От боковых краев большого затылочного отверстия радиально расходились две линии переломов через задние отделы пирамидок к границе фрагмента (рис. 2). Имелись повреждения твердой мозговой оболочки, гипофиза, САК, кровоизлияния в желудочки мозга, ушибы базальных отделов полушарий. Механизм полного вколоченного перелома обусловлен массивной по величине силой воздействия обширной поверхности деталей автомобиля в теменную область головы с возникновением центростремительного ускорения интактного черепа.

Механизм и морфологические особенности другого вида кольцевидного (отрывного) перелома будут рассмотрены нами в последующих исследованиях.

¹ Бокариус Н.С. Судебная медицина для медиков и юристов. X., 1930. С. 256—257; Исаев Ю.Л. О кольцевидных переломах основания черепа при падении с высоты и транспортной травме // Судебная медицина и реаниматология, Казань, 1969. С. 16, 59—60; Кушелев В.П. О повреждениях при падении с высоты в судебно-медицинском отношении: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Л., 1954; Матышев А. А. Повреждение при падениях // Судебная медицина / Под ред. А.Р. Деньковского. Л., 1976. С. 48—51; Савостин Г.А. Повреждения при падении с высоты // Судебно-медицинская травматология. М., 1977. С. 310—318; Соколов Е.Я. Характеристика повреждений, возникающих при падении с высоты // Суд. -мед. экспертиза и криминалистика на службе следствия. Ставрополь, 1967. Вып. 5. С. 116—119; Солохин А. А. Судебно-медицинская экспертиза повреждений при падении с высоты. М., 1983. С. 29. ² Савельева Т.А., Матышев А. А. О механизме образования кольцевидных переломов основания черепа // Судеб. мед. экспертиза. 1971. №4. С. 47. ³ Живодеров Н. Н., Сидоров Ю. С. К вопросу механизма образования кольцевидных переломов основания черепа. М., 1973. Рукопись деп. во ВНИИМИ. № 92—98; Кошкал-да В. Г., Раухвергер А. Б. К механизму образования кольцевидных переломов костей основания черепа // Судеб. -мед. экспертиза. 1963. № 3. С. 52—53; Кулинич А.Я., Исаев Ю.Л. Кольцевидные переломы основания черепа редкого происхождения // Судеб. -мед. экспертиза и криминалистика на службе следствия, Ставрополь, 1967. Вып. 5. С. 5, 529; Найнис Й.-В.Й., Юрялявичус Р.А., Гогялис Л.В. Экстензионные переломы черепа при транспортной травме // 1 съезд судебных медиков Латвийской ССР. Рига, 1985. С. 227; Стешиц В. К. Судебно-медицинская экспертиза при дорожно-транспортных происшествиях. Минск, 1976. С. 132—136; Nagy Z., Haferland W. Extensionsfraktur der Schadelbasis bel sfrarzhelungeschfltzten Kopf // D. Z. ges. ger. Med. 1969. Bd. 66, N 19. S. 12; Patschelder H. Zum Entstelung von Ringbrilchen der Schadelgrundes // Ibid. 1961. Bd. 52, N 1. S. 13—26; Reimami W. Zur Mechanik der Schadelbasisringbrflche Д Ibid. Bd. 51, N 4. S. 601—608; Spaste P., Rezic A. Ein Beitrag zur Keuntnis des EntstscHungsmechamsmus der Schadelbasisbruche // Z. Rechtsmedizin. 1970. Bd. 67, N 5. S. 324—328.