Причинно-следственные связи в судебно-медицинской экспертизе ненадлежащего оказания медицинской помощи

Одной из основных задач любой судебно-медицинской экспертизы является установление характера и обусловленности причинно-следственных связей между воздействием на организм человека и наступившими последствиями. Это весьма сложный вопрос и, к сожалению, в современной судебной медицине не имеющий однозначного подхода к решению, вследствие чего достаточно часто возникают споры и непонимание как между экспертами, так и при оценке экспертного решения правоприменителями [8].

В теории судебной экспертизы при установлении и обосновании причинно-следственных связей принято основываться на законах формальной логики [6]. Подобный подход, применяемый на протяжении нескольких десятилетий, абсолютно целесообразен и подтвержден многочисленными экспертными исследованиями. Но у него, на наш взгляд, имеются существенные недостатки. Применение законов формальной логики прекрасно работает в тех случаях, когда эксперт устанавливает причинную связь в парадигме – воздействие анализируемого фактора влечет за собой наступление последствий, т.е. наличествуют признаки прямой причинно-следственной связи, либо в более усложненной форме – между воздействием и наступлением последствий присутствует некий промежуточный фактор. Это характеризуется как признак косвенной (непрямой, опосредованной) причинно-следственной связи.

Но медицинское воздействие на организм человека, страдающего какимилибо заболеваниями, нельзя рассматривать только с точки зрения воздействие – результат. Человеческий организм – это сложная система, а при анализе воздействия на систему не всегда работают законы формальной логики. Система – это сущность, которая поддерживает свое существование и способность к функционированию благодаря взаимодействию частей. В качестве причин в системах обычно рассматриваются взаимосвязи между влияющими факторами, а не отдельными событиями [5].

В подтверждение вышеизложенного рассмотрим состоятельность законов формальной логики применительно к судебно-медицинской экспертизе лечебной деятельности [3].

1. Закон тождества – всякое понятие и суждение тождественно самому себе, т.е. нельзя отождествлять различные мысли, нельзя тождественные мысли принимать за нетождественные.

   Применительно к действующей парадигме установления причинноследственных связей: удар движущимся автомобилем человека – несовместимые с жизнью повреждения – смерть. Каждое из перечисленных понятий может иметь только одно толкование и подменять их нельзя. А как это будет выглядеть на примере больного человека? Внезапно наступающая боль в эпигастральной области, тошнота, рвота – признаки заболевания органов брюшной полости (наиболее вероятны гастродуоденит, язвенная болезнь, панкреатит) – назначение специфического лечения – смерть больного. На вскрытии – острый инфаркт миокарда, абдоминальная форма. Каким образом в приведенном примере работает закон тождества, какое из понятий тождественно самому себе? Пожалуй, только боль.

2. Закон непротиворечия – два противоположных суждения не могут быть одновременно истинными, по крайней мере одно из них необходимо ложно. Утверждая что-либо о каком-либо объекте, мы не можем, не противореча себе, отрицать то же самое о том же самом объекте, взятом в то же самое время и в том же самом отношении.

   Колото-резаное ранение грудной клетки с повреждением сердца. Причинено ножом – утверждение истинное, причинено невооруженной рукой – ложное.

   Рассмотрим иной пример. Человек проходит медицинский осмотр. На этот момент симптомов каких-либо заболеваний нет. Человек – здоров. Но так ли это? Через несколько дней, после эмоционального стресса, диагностируется обострение хронического гастрита. Следовательно, это заболевание у него уже было, хотя он никогда не обращался за медицинской помощью и подобный диагноз не устанавливался, т.е. человек одновременно был здоров и страдал какой-то недиагностированной болезнью. Здесь же можно сказать об атипичном протекании заболевания. Конечно, в данном случае можно сказать о подмене понятий, неправильной диагностике и пр. Но всё же понятия «здоровье – болезнь» не всегда являются взаимоисключающими и не противоречащими друг другу, они прекрасно уживаются в одном человеке, и отрицать этого нельзя.

3. Закон исключенного третьего – два противоречащих суждения не могут быть одновременно ложными: одно из них необходимо истинно; другое – необходимо ложно; третье суждение исключено.

   Гегель весьма иронично отзывался о законе исключенного третьего. Последний он представлял, в частности, в такой форме: «Дух является зеленым или не является зеленым», и задавал «каверзный» вопрос: какое из этих двух утверждений истинно? Его оппоненты так же незамысловато отвечали: «Ни одно из двух утверждений: «дух зеленый» и «дух не зеленый» не является истинным, поскольку оба они бессмысленны». Однако и это утверждение нельзя принять: почему оба эти утверждения бессмысленны? Ведь никто из нас никогда не видел духа и не знает, каков он на самом деле.

   Применительно к рассматриваемой проблеме можно привести такой пример: Человек болен. Человек здоров. Человек практически здоров. Какое из утверждений истинно? По данным официальной статистики, более 80 % населения земли старше 20 лет страдают тем или иным хроническим заболеванием [2]. К какому утверждению можно отнести эту группу людей?

4. Закон достаточного основания – всякая истинная мысль имеет достаточное основание. Достаточным основанием какой-либо мысли может быть любая другая, уже проверенная и признанная истинной мысль, из которой вытекает истинность рассматриваемой мысли.

Таким образом, если следовать логике этого утверждения, ничего абсолютно нового привнести нельзя. Именно исходя из этого положения в свое время не признавались закон Дарвина, теория относительности Эйнштейна и многое другое. Применительно к медицине можно вспомнить отрицание существования вирусов, отсутствие влияния на патогенез язвенной болезни Helicobacter Pylori. Что касается рассматриваемой нами проблемы, следует отметить, что в своей лечебной деятельности зачастую врач сталкивается с проблемами, для решения которых не всегда существуют установленные алгоритмы, т.е. уже проверенные и признанные истиной мысли. Организм каждого человека уникален. Кроме того, существует ряд объективных условий, не позволяющих врачу следовать закону достаточного основания, таких, например, как позднее обращение за медицинской помощью, самолечение, атипичное течение заболевания, целый букет сопутствующих и фоновых заболеваний.

Как видим, законы формальной логики, так хорошо зарекомендовавшие себя при решении простых задач, не всегда работают в сложных системах, одной из которых является человеческий организм, с его набором индивидуальных и видовых особенностей, наличием массы различных заболеваний, не всегда позволяющих врачу правильно и своевременно оказать медицинскую помощь.

Далее рассмотрим возможность применения некоторых логических методов при установлении причинно-следственных связей в судебно-медицинской экспертизе лечебной деятельности. К этим методам относятся: метод сходства, метод различия, метод сопутствующих изменений и метод остатков [4].

Метод сходства основан на научной индукции. Суть его состоит в том, что если два, а может, и более случаев, имея какое-либо общее обстоятельство, вызывают некое явление, то это обстоятельство наиболее вероятно является причиной исследуемого явления. В качестве примера решения простой задачи возьмем следующий: изучая характеристики повреждений, причиненных ножами с различной длиной и шириной клинка, толщиной обуха, можно сделать вывод, что такие признаки в точке вкола, как осаднение краев, множественные треугольные лоскуты, прямоугольной формы поверхностные дефекты, являются характерными для действия обломанного острия и не зависят от иных особенностей клинка.

Но так ли легко применим этот метод при экспертизе ненадлежащего оказания медицинской помощи? Изучив семь случаев ятрогенного повреждения подключичной вены при ее катетеризации, мы установили, что в 1-м случае имело место аномальное расположение кровеносного сосуда, в трех случаях врач впервые проводил такую манипуляцию, а опытного коллеги рядом не было, и, наконец, еще в трех была установлена преступная небрежность врача. Как видим, закон сходства в данном случае неприменим.

Следующий метод – это метод различия, который заключается в том, что при экспертном анализе проводится сравнение различных случаев. В первом случае изучаемое явление наступает. Во втором случае изучаемое явление не наступает. Второй случай отличается от первого в одном признаке. В остальном отличий нет. Следовательно, в случае, если два явления отличаются между собой в чем-то единственном, то это единственное и есть причина возникновения явления. Но этот метод применим только в условиях эксперимента, когда произошедшую ситуацию можно смоделировать и повторить. Естественно, это невозможно при экспертизе лечебной деятельности.

Далее следует метод сопутствующих изменений, при котором изменению одного явления постоянно сопутствует изменение другого явления. Данное обстоятельство ложится в основу вывода о причинной связи между меняющимися явлениями.

На наш взгляд, установить какие-либо взаимосвязи между изменяющимися явлениями, возникающими при оказании медицинской помощи, практически невозможно. Даже введение лекарственного препарата, вызывающего аллергическую реакцию, в одном случае спровоцирует развитие анафилактического шока, а в другом – легкое покраснение кожных покровов в месте инъекции.

И, наконец, последним в нашем перечне методов рассмотрим метод остатков. Он заключается в установлении причины, которая вызывает некую часть сложного следствия, в то время как причины остальных частей этого следствия установлены.

Нам представляется, что нельзя во всем процессе оказания медицинской помощи, когда вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи сформировались неблагоприятные последствия, отдельно выделять некую часть и рассматривать ее в отрыве от всего лечебно-диагностического процесса. В иных видах экспертиз это, естественно, допустимо, а иногда и необходимо. Например, при дорожно-транспортном происшествии автомобиль сбивает находящегося на дороге человека, после чего он попадает под колеса другого автомобиля. В данном случае именно методом остатков можно определить, какие из повреждений были причинены первым, а какие – вторым автомобилем.

Проведенный анализ законов и методов формальной логики показал, что применение их при установлении причинно-следственных связей в судебномедицинской экспертизе ненадлежащего оказания медицинской помощи не всегда целесообразно и не всегда удобно.

Основной недостаток формальной логики состоит в том, что рассуждения, используемые в различных ситуациях, она сводит к универсальным стандартам, хотя сами эти стандарты должны зависеть от той области знаний, где их используют. Большинство сфер интеллектуальной и практической деятельности не могут быть ограничены чисто формально-логическим мышлением, необходимо создавать новую теорию – теорию аргументации [7]. В теории аргументации используется термин «неформальная логика», которую определяют как ответвление логики. Ее задачей является разработка неформальных стандартов, критериев и процедур для анализа, интерпретации, оценки, критики и построения аргументации [1]. Дальнейшее изучение законов теории аргументации с применением методов неформальной логики позволит судебномедицинским экспертам выработать современный подход к аргументации взаимосвязи между событием ненадлежащего оказания медицинской помощи и наступившими неблагоприятными для здоровья последствиями.

Список литературы

1. Грачев, М. Введение в элементарную диалектическую логику. – Режим доступа: www.URL:http://www.philosophystorm.org/mp_gratchev/2861.
2. Дьяченко, В.Г. Качество в современной медицине. – Хабаровск : Изд. центр ДВГМУ, 2007. – 490 с.
3. Законы формальной логики. – Режим доступа: www.URL:http:// www.ayp.ru/library/ritorika-osnovy-teorii/5307.
4. Землянский, Д.Ю. К вопросу об установлении причинно-следственных связей в работе судебно-медицинского эксперта с позиций формальной логики / Д.Ю. Землянский, Р.В. Рыбалкин // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. – Хабаровск, 2014. – № 14. – С. 49–51.
5. О'Коннор, Д. Искусство системного мышления: необходимые знания о системах и творческом подходе к решению проблем / Д. О'Коннор, И. Макдермотт. – М. : Альпина Бизнес Букс, 2006.
6. Россинская, Е.Р. Судебная экспертиза (заключение эксперта): типичные ошибки. – М. : Проспект, 2012.
7. Хоменко, И.В. Теоретические проблемы неформальной логики: конфликты точек зрения // Эпистемология и философия науки. – 2013. – № 3. – С. 85–99.
8. Шиманская, С. В. Причинно-следственная связь как условие гражданско-правовой ответственности при осуществлении медицинской деятельности // Мед. право. – 2010. – № 4. – С. 32–36.