Пневмонии и патологические состояния как причина скоропостижной смерти новорожденных и грудных детей

Исследования случаев скоропостижной смерти новорожденных и грудных детей опубликованы в изданиях, доступных всем, поэтому на них мы останавливаться не будем. Отметим лишь, что преобладающее число исследований касается вопросов статистического разбора материала, систематизации и распределения случаев скоропостижной смерти по нозологическим единицам и по отдельным морфологическим признакам заболевания. Данных о роли и значении патологических состояний в наступлении скоропостижной смерти и о ее классификации нет. В настоящем сообщении и будут рассмотрены указанные вопросы.

Изучение скоропостижной смерти новорожденных и грудных детей проводилось по материалам судебномедицинских моргов и экспертных комиссий Бюро главной судебномедицинской экспертизы Министерств здравоохранения СССР и РСФСР, собранным за период с 1952 по 1962 г. Изучение проводилось морфологическим методом, с использованием клинико-морфологических параллелей и сопоставлением скоропостижной и нескоропостижной смерти от одного и того же заболевания. Количественно материал превышает 100 случаев. Были привлечены также данные судебномедицинской и государственной статистики.

В результате исследования представилось возможным разделить случаи скоропостижной смерти новорожденных и грудных детей на 2 группы, отличающиеся друг от друга не только причиной смерти и морфологией, но и особенностями клиники и танатогенеза.

Первая группа включает случаи скоропостижной смерти от болезни (50 наблюдений), вторая — при патологических состояниях (42 наблюдения).

Среди заболеваний, приводящих к скоропостижной смерти, на первом месте стоят болезни органов дыхания и прежде всего пневмонии (41 наблюдение), на втором — вирусный грипп (9 наблюдений). Это согласуется с данными относительно детской смертности и больничной летальности от заболеваний органов дыхания вообще. На VII съезде детских врачей (1959) было констатировано, что, несмотря на имеющиеся успехи в снижении летальности, «заболевание дыхательных путей занимает еще ведущее место в патологии детей, особенно раннего возраста».

Удельный вес случаев скоропостижной смерти от пневмоний по отношению к общему числу умерших в том же возрасте от этого заболевания в разные годы составлял 15—19%, а от вирусного гриппа — 4—6%. Другие причины скоропостижной смерти новорожденных и грудных детей встречаются в незначительном числе. Это находится в соответствии с данным государственной статистики об общей смертности от этих заболеваний.

Детальное изучение пневмоний как причины скоропостижной смерти новорожденных и грудных детей, подобно тому, что наблюдается при нескоропостижной смерти (32 наблюдения) ¹, показало, что из 3 морфологических разновидностей пневмоний (бронхопневмонии, альвеолиты и интерстициальные пневмонии) первое место занимают бронхопневмонии ²; альвеолиты встречаются редко (5 случаев из 41), интерстициальные пневмонии — чаще (8 случаев).

Следует отметить, что за последние годы диагноз интерстициальных пневмоний ставится все чаще. Вместе с тем наш опыт показывает, что к диагностике этого заболевания нужно подходить с большой осторожностью. Нам приходилось наблюдать, когда в одном и том же случае одни опытные специалисты ставили диагноз интерстициальной пневмонии, а другие, не менее опытные, его отрицали. Надо полагать, что еще не выявлены нужные морфологические признаки, сочетание которых патогномонично для интерстициальных пневмоний, различных по патогенезу и этиологии. Кроме того, всегда необходимо учитывать возрастные особенности интерстициальной ткани легких, возможность невоспалительного отека межальвеолярных перегородок и лейкоцитоза, связанного с перераспределением крови.

Судебным медикам, занимающимся изучением скоропостижной смерти от пневмоний, следует учитывать вышеизложенное и ставить диагноз интерстициальной пневмонии только в типичных случаях (Л.О. Вишневецкая, 1948; Н.А. Митяева, 1947; М.А. Скворцов, 1947, 1948, 1951). Описывая микроскопическую картину этих пневмоний, нужно подробно указывать все компоненты морфологических изменений в легком; весьма важно отмечать состояние междольковой, перибронхиальной и периваскулярной соединительной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов, характер воспаления (преобладание экссудации, пролиферации или альтерации), обращать внимание на вовлечение в воспалительный процесс альвеол (отмечая распространенность и выраженность данного явления) и на признаки повышенной проницаемости сосудистых стенок (опять-таки отмечая распространенность процесса). Само собой разумеется, что обязательно нужно производить бактериоскопическое и бактериологическое исследования.

Интерстициальные пневмонии, являющиеся предметом судебномедицинского исследования, чаще всего возникают в результате вяло протекавшего пупочного сепсиса. Катамнестические сведения в этих случаях таковы; ребенок продолжительное время (иногда со дня рождения) был вялым, плохо сосал и спал, сильно капризничал, мало прибавлял в весе.

В этих случаях при микроскопическом исследовании легких, так же как и при нескоропостижной смерти от этого заболевания (10 наблюдений), обращает на себя внимание изменение кровеносных сосудов в форме эндо- и периартериитов, причем иногда пролиферация эндотелия бывает настолько сильная, что просветы сосудов почти полностью облитерируются. В отличие от нескоропостижной смерти некрозы здесь обычно не успевают развиться.

Судебномедицинским экспертам необходимо извещать в подобных случаях администрацию родильного дома, в котором родился ребенок.

Вирусный грипп в секционной практике встречается в неосложненной и осложненной форме. Практически оказывается, что если на секции находят катар верхних дыхательных путей и очаговую пневмонию, то в основном диагнозе фигурирует не основное заболевание — грипп, а его осложнение — пневмония ³.

Указанные обстоятельства приводят к тому, что грипп выпадает из диагноза, его роль в наступлении скоропостижной смерти преуменьшается, а число случаев скоропостижной смерти от пневмоний преувеличивается. Соответственно искажаются данные государственной статистики.

Судебномедицинским экспертам следует иметь в виду, что диагноз гриппа в случаях скоропостижной смерти детей первого года жизни в период гриппозной эпидемии во многих случаях может быть поставлен с большой долей вероятности на основании подробного макро- и микроскопического исследования (В.М. Афанасеьва, Е.К. Жукова, М.А. Ващенко, К.Н. Гурьева и П.К. Климов, П.А. Максимович, Н.И. Морозкин, Т.А. Савельева и др. ) с учетом катамнестических сведений о клинических признаках заболевания и данных о том, что заболевание ребенка в семье было не первым, что кто-либо из членов семьи, находившихся в одной комнате с ребенком, уже перенес вирусный грипп. Необходимо помнить, что отрицательные результаты вирусологического исследования при наличии соответствующих патологоанатомических, клинических и эпидемиологических данных не могут изменить первоначального диагноза.

В наших исследованиях, посвященных ателектазам как причине скоропостижной смерти новорожденных и грудных детей, было показано значение недоношенности и функциональной неполноценности (физиологическая незрелость). Морфологическим подтверждением указанных состояний, по полученным данным, служит клеточный состав мезенхимы в различных органах и тканях, где преобладают недифференцированные клеточные элементы, приближающие мезенхиму к более молодому возрасту.

Исследуя под этим же углом зрения случаи скоропостижной смерти от пневмонии и гриппа, мы пришли к выводу, что недоношенность и функциональная неполноценность имеют большое значение в наступлении скоропостижной смерти от этих причин (из 50 детей 27 родились недоношенными по сроку, 13 можно было охарактеризовать как функционально неполноценных). При подобном подходе к конкретным случаям можно понять, например, наступление скоропостижной смерти ребенка при небольшом фокусе катаральной пневмонии.

Заканчивая разбор первой группы случаев скоропостижной смерти новорожденных и грудных детей (смерти от болезни), заметим, что эта группа преимущественно охватывает детей, начиная с 3-месячного возраста.

Результаты изучения этой группы позволяют давать практические рекомендации, в частности в отношении диагностики причины смерти по нозологическим формам, морфологической характеристики пневмоний, проведения клинико-анатомических параллелей, выяснения путей проникновения инфекций и др. Имеется, конечно, ряд вопросов, еще требующих разрешения (таких, например, как выяснение моментов, способствующих наступлению скоропостижной смерти). Эти новые исследования (с учетом морфологических и клинических данных) позволят наметить пути профилактики скоропостижной смерти от указанных заболеваний.

Рассмотрим теперь вторую группу случаев скоропостижной смерти новорожденных и грудных детей (смерть при патологических состояниях — 42 наблюдения). Можно утверждать, что патологические состояния не являются непосредственной причиной смерти. Они служат лишь фоном для возникновения смертельных осложнений. К патологическим состояниям, при которых может наступить скоропостижная смерть, по нашим данным, относятся недоношенность, функциональная неполноценность (физиологическая незрелость), лимфатико-гипопластический диатез.

Причины смерти при патологических состояниях могут быть различными. К ним, можно с уверенностью отнести распространенный ателектаз и острое расстройство кровообращения. В отношении распространенного ателектаза, его патогенеза, морфологии и других моментов соответствующие данные ⁴ нами опубликованы. Здесь только еще раз следует подчеркнуть, что диагноз ателектаза должен ставиться на основе микроскопического исследования. При постановке диагноза ателектаза только макроскопически возможны ошибки, а последние, как показывает практика, являются одной из причин неправильного повышения процента пневмоний в данных судебномедицинской и государственной статистики. Нельзя упускать из виду и того обстоятельства, что, помимо недоношенности и функциональной неполноценности, в возникновении ателектаза может иметь значение цветущий рахит. Умирают от ателектаза преимущественно дети первых 3 месяцев жизни.

Оценка случаев смерти от ателектаза с точки зрения клинической симптоматики позволяет посмертно диагностировать острый катар верхних дыхательных путей.

Что касается острого расстройства кровообращения, то фоном при этой причине скоропостижной смерти является, в частности, лимфатико-гипопластический диатез (тимико-лимфатическое состояние). Это, конечно, не исключает возможности смерти от острого расстройства кровообращения при недоношенности и функциональной неполноценности, как это наблюдалось нами при лимфатико-гипопластическом диатезе. Диагноз лимфатико-гипопластического диатеза иногда может быть поставлен уже при макроскопическом исследовании. Однако и в этом случае необходимо его микроскопическое подтверждение.

Микроскопические изменения зобной железы и лимфоидного аппарата в литературе освещаются подробно, что же касается изменений в надпочечниках, то авторы ограничиваются указанием на «недостаточное развитие коры надпочечников», «атрофию коры», «гипоплазию надпочечников со слабым развитием мозгового слоя». Основываясь на собственном опыте, мы рекомендуем, говоря об атрофии, отмечать раздельно ширину клубочковой, сетчатой зоны и мозгового слоя, обращать внимание на размер протоплазматического тела клеток и, наконец, искать признаки дегенеративных изменений в коре, в частности пикноз клеточных ядер в сетчатой зоне.

Острое расстройство кровообращения может диагностироваться только при микроскопическом исследовании. Наиболее демонстративно оно выявляется в легких, печени, селезенке, коже и мышцах, т. е. в органах и тканях, выполняющих функцию кровяного депо, и морфологически выражаются паретическим состоянием сосудов и полнокровием, кровоизлияниями, спазмами сосудов, острым расстройством проницаемости.

Разбирая подобные случаи в клинико-морфологическом аспекте, можно говорить о коллапсе; оценивая же их с танатогенетической точки зрения, представляется возможным ставить вопрос о сосудистой смерти, о параличе периферического сердца ⁵.

Острое расстройство кровообращения может возникнуть при легких инфекциях, а иногда оно наступает без видимых оснований или по таким незначительным поводам, что их легко пропускают при анализе (тугое пеленание, перекорм, раздражение кожи, связанное с экссудативным диатезом, инъекции и другие раздражители, которые у здоровых детей не вызывают патологической реакции).

В случаях смерти от острого расстройства кровообращения обычно оказывается, что смерть наступила среди полного здоровья. Следует иметь в виду и возрастные границы причин смерти от указанных заболеваний. От острого расстройства кровообращения большей частью погибают дети старше 6 месяцев.

Генез острого сосудистого расстройства при лимфатико-гипопластическом диатезе легко понять, оценив это патологическое состояние во всем его многообразии.

В симптомокомплекс лимфатико-гипопластического диатеза как непременный компонент входит гипоплазия надпочечников, а нередко и параганглиев и всей хромаффинной системы. Давно известно, что при недостаточно развитых надпочечниках отмечается увеличение зобной железы и всего лимфатического аппарата. Об этом писал Меркель (Merkel, 1915); Уэллер (Weller, 1925) опубликовал 3 случая гетеротопии надпочечников (расположение их под капсулой печени) и одновременно тимико-лимфатического состояния. Очевидно, гетеротопия надпочечников сочеталась с недостаточностью их функции. Известно, что внешние врожденные пороки развития нередко сочетаются с недостаточностью, недоразвитием функции данного органа. Значительное развитие тимуса и других звеньев лимфатической системы наблюдается при аддисоновой болезни [Аддисон, Блох, Крукк и Рассел (Addison, 1885; Bloch, 1920; Crooke and Russell, 1935)]. Гипоплазия надпочечников и увеличение зобной железы отмечаются при турнеровском синдроме [Атриа, Санз и Донозо (Atria, Sanz and Donoso, 1948)]. Важную роль приписывают надпочечникам и при так называемом status hypoplasticus.

Связь надпочечников и лимфатической системы подтверждена и в эксперименте на животных. Впервые гиперплазию лимфатических органов и тимуса после удаления надпочечников у животных наблюдали Яффе и Марина (Jaffe and Marine, 1924). Это же явление было описано Селье (Selye, 1937) и многими другими авторами. Маринэ (1926) наблюдал замедленную инволюцию тимуса и даже частичную регенерацию инволюционизирующегося тимуса у животных после удаления надпочечников.

Особенно подробно изучили отношение надпочечников и лимфатической системы Догерти и Уайт (Dougherty and White, 1943, 1947). Подобно другим исследователям, они наблюдали при удалении надпочечников «активизацию» лимфатической системы. При введении адренокортикотропного гормона, наоборот, происходит рассасывание лимфоидной ткани, белой пульпы селезенки, тимуса, наступает лимфоцитопения.

Об уменьшении веса тимуса, наступающего при введении адренокортикотропного гормона, пишет Хиллс (Hills, 1938). После введения крысам кортизона в тимусе стушевываются границы между корковым и мозговым слоем, количество лимфоцитов снижается, кора исчезает и через 5 дней имеются лишь незначительные остатки этого органа.

Таким образом, гиперплазию зобной железы следует рассматривать в аспекте коррелятивной связи этого органа с функцией надпочечников как проявление недостаточности надпочечников. Недостаточность же надпочечников приводит к понижению тонуса периферических артерий и сердца и не обеспечивает нужную адаптацию организма к внешним воздействиям. Это и является одной из причин возникновения острого смертельного расстройства кровообращения по незначительным поводам, которые у. здоровых детей не вызывают патологической реакции.

Случаи скоропостижной смерти от болезней и при патологических состояниях отличаются характером танатогенеза («клиникой» смерти). В случаях смерти при патологических состояниях ведущим моментом является асфиксический компонент, когда агональный период бывает коротким или даже отсутствует. В таких случаях родители и очевидцы! рассказывают, что смерть наступила внезапно; иногда они отмечают, что во время агонии ребенок храпел. При смерти от болезней ведущим в танатогенезе служит токсический компонент; смерть никогда не наступает внезапно, агональный период имеет ту или иную продолжительность. В связи с этим нам представляется целесообразным производить опрос родителей умершего ребенка до исследования трупа, так как полученные сведения в определенной мере позволят наметить пути исследования трупа для выяснения истинной причины смерти. Для иллюстрации этого приведем случай, имевший место недавно. Происходило крещение ребенка, его вынули из купели мертвым. Следствием был поставлен вопрос: не наступила ли смерть от закрытия дыхательных путей жидкостью? При вскрытии признаков утопления обнаружено не было, но была отмечена начинающаяся пневмония, которой, казалось бы, можно было объяснить наступление смерти. Однако в настоящее время такое объяснение принять нельзя — смерть от болезни (пневмонии) обычно не наступает столь внезапно. Детальное изучение данного случая с точки зрения морфологии и танатогенеза позволила установить смерть от острого расстройства кровообращения, возникшего на фоне лимфатико-гипопластического диатеза.

Таким образом, если в изучении причин скоропостижной смерти новорожденных и грудных детей можно отметить серьезные и надежные результаты, то иначе обстоит дело с решением задач профилактики этого вида смерти. Здесь предстоит большая и сложная работа, требующая привлечения методов исследования, отличающихся от тех, которые применяются при изучении причин смерти. Важное место должны занять клинический и экспериментальный методы. Необходимо расширить и круг источников — в первую очередь широко использовать для сравнения случаи нескоропостижной (больничной) смерти от тех же причин (пневмония, ателектаз и др.). Эти новые исследования, естественно, потребуют и привлечения новых сил. Что же касается выполненной работы и ее результатов, то она должна рассматриваться как начало трудного и ответственного пути по сокращению смертности новорожденных и грудных детей от причин, описанных выше.

¹ Н.А. Митяева. Материалы к морфологической классификации пневмоний новорожденных. Дисс. М., 1943; Педиатрия, 1947, № 6, стр. 21.

² Полученные нами бактериологические данные свидетельствуют, что наиболее часто при посеве из крови и легких в случаях скоропостижной смерти от пневмоний детей первого года жизни обнаруживаются стрептококки, нередко посевы бывают стерильными. При бактериоскопическом исследовании отпечатков и гистологических срезов в указанных случаях обнаруживаются различные микроорганизмы: мелкие и крупные кокки, располагающиеся в одиночку, попарно, небольшими кучками, короткими и длинными цепочками; встречаются также капсульные диплококки и грамотрицательные палочки. В части случаев флора не обнаруживается.

³ Мы придерживаемся мнения, что начало пневмонии одновременно с гриппом является одним из доказательств специфического, вирусного характера болезни.

⁴ Н.А. Митяева. Скоропостижная смерть детей грудного возраста (морфологические изменения в легких). Вопросы судебной медицины. Медгиз, 1949. Судебномедицинская экспертиза, 1960, № 2, стр. 8.

⁵ Подобное объяснение было выдвинуто В.А. Оппелем (1925) в отношении внезапной смерти от хлороформа.