Переломы костей и повреждения суставов

ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ

Монография Watson - Jones является классическим трудом по травматологии. Она переведена на все европейские языки и вышла уже в четырех изданиях. Первое издание вышло в 1940 г., когда перед миром стояла угроза второй мировой войны. Книга отражает основные принципы автора влечении переломов и повреждений суставов; в ней представлен опыт автора военного и послевоенного времени. «И хотя, - как пишет автор, - война ужасна, она стимулирует прогресс в области хирургии».

Меняются методика, техника операций, но на всех этапах основным, ведущим в труде Watson - Jones является физиологическое направление в лечении повреждений. Автор изучает и лечит не только перелом, повреждение сустава и все окружающие мягкие ткани, но и самого больного и все изменения, связанные с этими повреждениями. В первой части изложены физиология и патофизиология образования мозоли при переломах. Глубоко исследуются процессы костеобразования в норме и патологии - при несрастании костных отломков, псевдартрозах, а также причины, вызывающие эти явления, как, например, чрезмерное вытяжение, недостаточность иммобилизации, ведущие к замедленному срастанию или несрастанию переломов. Автор останавливается на реакциях мягких тканей на травму, сопутствующих повреждениям мышц, сухожилий, сосудов и нервов. Говоря о переломе, автор всегда связывает его лечение с состоянием окружающих мягких тканей и реакцией всего организма в целом. Это полностью отвечает установкам советской травматологии.

Большое внимание при лечении переломов автор уделяет предупреждению тугоподвижности суставов, отеков, оссифицирующего миозита. Он останавливается также на проблеме нарушения кровоснабжения при различных видах переломов, при аваскулярных некрозах костей (головка бедра, таранная, ладьевидная и полулунная кости и др.).

Отдельные главы посвящены повреждениям сосудов, тромбозам и эмболиям, причинам возникновения фолькманновской контрактуры, травматическим аневризмам, гангрене конечности; подробно разбираются различные виды повреждений нервов на разных отделах конечностей.

Как акад. А. Д. Сперанский в СССР и Leriche во Франции, автор на основе своих наблюдений считает, что в хирургии без физиологического подхода нельзя понять ни один патологический процесс. Во всей монографии Watson - Jones иллюстрирует изложение наглядными примерами, многочисленными рисунками и рентгенограммами. Отсюда вытекают и предложенные им методы лечения: срочной и отсроченной репозиции, вытяжения, иммобилизации.

Красной нитью проходит основное положение автора - учет состояния поврежденных тканей, стремление к атравматичности их при каждом вмешательстве. Вот почему автор часто останавливается на вопросе надежной, длительной иммобилизации конечности при переломе до полной его консолидации, которую не следует нарушать ни в одной из стадий образования костной мозоли, независимо от времени, которое потребуется для срастания. Автор очень внимателен в разборе деталей, нарушение которых может значительно отсрочить или даже нарушить срастание перелома. Он подчеркивает, что смена гипсовой повязки должна производиться осторожно. Например, при обнаружении углового искривления репонированного перелома он предлагает не менять всю гипсовую повязку, а лишь исправить ее путем вставления клина со стороны искривления. Это простое и рациональное предложение вошло в практику и Центрального института травматологии и ортопедии.

Мы согласны с предложением Watson - Jones о том, что показания к открытой оперативной репозиции должны ставиться в первые дни после перелома. Нельзя, испробовав один метод, переходить к другому, а через несколько недель к третьему, чтобы в конце концов прибегнуть к операции как последнему средству.

Автор характеризует внутреннюю фиксацию винтами и пластинками и внутрикостное штифтование переломов диафиза и шейки бедра как метод, обеспечивающий надежную и длительную фиксацию. Но в описании методов внутрикостной фиксации металлом и в использовании им металла при определенных показаниях чувствуется, что автор относится к такой фиксации как к крайнему средству из-за отсутствия более совершенных методов. Отдавая дань современным методам оперативного лечения переломов металлическими фиксаторами, нашедшими широкое распространение в результате появления новых высококачественных металлов и сплавов, Watson - Jones, однако, посвящает целую главу неблагоприятной реакции кости на металл: об электролитической и термической деструкции кости при введении дрилей и винтов, о бактериологической ее деструкции.

Мы не можем согласиться с отрицательным отношением автора к методу компрессионного остеосинтеза. Он считает, что закон Вольфа о благоприятном влиянии давления на костеобразование сбил многих хирургов с толку, и приводит примеры, когда длительное давление (постоянное или прерывистое) вызывает резорбцию кости. Будучи объективным исследователем и ученым, Watson - Jones, однако, случаи успеха объясняет не результатом давления, а лишь достигнутой при этом длительной фиксацией вне очага поражения. Мы позволили себе остановиться на данном вопросе на основании изучения большого количества историй болезни больных с переломами и псевдартрозами, леченных в ЦИТО, когда мы получили лучшие результаты, чем при применяемых прежде методах. Несомненно, имеют значение фиксация, осуществляемая вне очага поражения, а также физиологическое давление, осуществляемое в норме тягой мышц. Сила давления, однако, не должна превышать физиологическую.

Мы позволили себе изложить данные своих наблюдений для того, чтобы специалисты-травматологи, использовав и этот метод, получили бы о нем собственное представление.

Автор углубленно разбирает физиологические основы раневого шока, его нейрогуморальные защитные механизмы и синдром адаптации, говорит о лечении шока с современных позиций.

Watson - Jones пишет о лечении открытых переломов и о необходимости оперативного вмешательства в первые 24 часа, о профилактическом применении химиотерапии, антибиотиков. Он останавливается также на поздних осложнениях переломов, таких, как остеомиелит, дефекты кожи, несросшиеся переломы и псевдартрозы, и на методах их лечения. При операциях костной пластики автор на основании своих наблюдений считает, что нет принципиальной разницы между ауто-, гомо- и гетеротрансплантатами и os purum, так как и в тех, и в других случаях происходит рассасывание трансплантата и замещение его новой костью. Разница только во времени. С этой точки зрения автор отдает предпочтение спонгиозной ткани, поскольку рассасывание и замещение ее вновь обравованной костью происходят быстрее, и даже в случаях, осложненных инфекцией, такая ткань не дает таких осложнений, как кортикальная кость. Это положение автора созвучно работам нашего института о целесообразности применения при соответствующих показаниях гомотрансплантатов, чаще всего измельченных. Однако нельзя ставить знака равенства между жизнеспособной костью, активизирующей регенерацию кости, и вываренной мертвой костью.

Все последние главы первой части посвящены спонтанным и патологическим переломам. Давно возник вопрос, должны ли травматологи-ортопеды заниматься вопросом лечения костных опухолей или это нужно предоставить онкологам. Но ведь значительное количество больных с патологическими переломами попадает в первую очередь именно к травматологам-ортопедам, и это заставляет последних углубленно изучать патогенез заболевания, вызвавший перелом, и только на основании этого выбирать тот или другой метод лечения перелома. В силу этого в Центральном институте травматологии и ортопедии были открыты специальные отделения костной патологии для взрослых и для детей. Глава, посвященная этой проблеме, очень созвучна нашим установкам.

Специальная часть, посвященная повреждениям верхних, нижних конечностей, переломам костей таза, позвоночника, написана с предельной ясностью так, как может писать лишь большой ученый травматолог-ортопед на основании огромного опыта и испытавший и продумавший многочисленные методы лечения.

Как мы уже отмечали, самыми ценными в этом руководстве являются те главы, в которых Watson - Jones в отличие от других авторов подробно останавливается на повреждениях, которым обычно уделяется мало внимания. Например, при повреждениях верхней конечности автор подробно описывает повреждения надостной, двуглавой мышц, травматическую аневризму подмышечной артерии и касается оперативных методов их лечения. Он описывает переломы лучевой кости у взрослых и у детей и особенности их лечения.

При повреждениях нижних конечностей описаны предлагаемые автором методы лечения переломов шейки бедра. Метод введения гвоздя, рекомендуемый автором, подкупает простотой при сравнении с другими, требующими сложных вычислительных приборов. Таким же обоснованным является предложение при переломах голени накладывать скелетное вытяжение в нижней трети голени, а не на пяточную кость. При описании повреждений позвоночника следует также отметить оригинальный, физиологический метод репозиции, предложенный автором при флексионных переломах со смещением, отличающийся простотой и физиологичностью.

Особенно хорошо разработаны методы лечебной помощи больным с повреждениями позвоночника с параплегией при невозможности ее излечения. Хорошо продумана методика восстановительных упражнений, проводимых для того, чтобы вернуть пострадавших к труду и радостям жизни.

В последней главе автор пишет об организации травматологической помощи; он указывает на целесообразность изучения не только проблемы лечения переломов, но и общих вопросов травматологии, в том числе шока, ожоговой болезни и др.

Watson - Jones с интересом изучал и изучает опыт советских травматологов-ортопедов. В 1964 г. он посетил Москву и несколько дней провел в Центральном институте травматологии и ортопедии. Советские травматологи-ортопеды с не меньшим интересом изучают опыт одного из крупнейших травматологов мира Watson - Jones, поэтому предлагаемое руководство автора, несомненно, с большим интересом будет встречено травматологами-ортопедами и хирургами нашей страны.

Академик АМН СССР проф. М. В. Волков.