Состояние судебно-медицинской экспертизы в Российской Федерации и задачи по совершенствованию экспертных исследований при оценке качества медицинской помощи

Состояние судебно-медицинской экспертизы в Российской Федерации и задачи по совершенствованию экспертных исследований при оценке качества медицинской помощи

И.о. директора Российского центра судебно-медицинской экспертизы 

доктор медицинских наук, профессор В.А. Клевно 

  

Уважаемые коллеги! 

Наше совещание сегодня посвящено задачам по совершенствованию экспертных исследований при оценке качества медицинской помощи. Завершается административная реформа, в ходе которой наряду с вновь образованным Министерством здравоохранения и социального развития РФ, образованы новые федеральные органы исполнительной власти. Деятельность двух из них напрямую касается судебно-медицинской экспертизы в Российской Федерации.  

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию (Росздрав) организует и координирует деятельность ФГУ РЦСМЭ, а через органы управления здравоохранением в субъектах федерации - бюро СМЭ. Другими словами, Росздрав оказывает государственные услуги в сфере здравоохранения. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор) призвана осуществлять контроль и надзор над оказанием этих услуг в сфере здравоохранения. 

Таким образом, в настоящее время существует три вида контроля: ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи (т.н., медицинская экспертиза), а также судебно-медицинская экспертиза, связанная с дефектами оказания медицинской помощи.  

Первые два являются медицинскими экспертизами не судебного характера. Ведомственная медицинская экспертиза осуществляется в учреждениях здравоохранения в системе ведомственного контроля качества медицинской помощи. Проводится она должностными лицами ЛПУ и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. Высшей экспертной инстанцией в системе ведомственного контроля является Росдравнадзор. 

Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи проводится субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения. К таким субъектам следует отнести, лицензионные и аккредитационные комиссии; страховые медицинские организации; территориальные фонды обязательного медицинского страхования; страхователи; исполнительные органы Фонда социального страхования РФ; профессиональные медицинские ассоциации; общества защиты прав потребителей, эксперты которых должны действовать в пределах своей компетенции. 

В связи с тем, что в этом зале сегодня собрались начальники бюро СМЭ и заведующие кафедрами судебной медицины, рассмотрим, прежде всего, организационные и методические проблемы судебно-медицинской экспертизы, связанные с дефектами оказания медицинской помощи, роль и задачи бюро судебно-медицинской экспертизы при производстве экспертиз на этапах предварительного расследования и судебного следствия. 

В начале доклада остановимся на состоянии судебно-медицинской экспертизы в Российской Федерации и рассмотрим ее под углом зрения тематики проводимого совещания, затронув при этом не только российские показатели, но и показатели работы судебно-медицинской экспертизы Приволжского федерального округа и Самарской области, с любезного согласия руководителей которых мы проводим это совещание в Самаре.

Сегодня судебно-медицинская экспертиза в Российской Федерации,  представлена разветвленной сетью, в основном, территориальных государственных судебно-медицинских экспертных учреждений системы здравоохранения. 89 бюро СМЭ, образованы органами управления здравоохранением исполнительных органов власти субъектов федерации, а 7 бюро СМЭ являются муниципальными учреждениями здравоохранения.

В перечисленных судебно-медицинских экспертных учреждениях 1282 обособленных структурных подразделения, в составе которых развернуто 79 городских, 746 районных и 457 межрайонных отделений судебно-медицинской экспертизы. 

В Приволжском федеральном округе работают 15 территориальных бюро СМЭ, включающих 22 городских, 203 районных и 100 межрайонных отделений. 

Судебно-медицинская экспертиза Самарской области представлена бюро СМЭ, в котором имеется 17 отделений, в том числе  1 городское и 16 районных отделений. 

Число штатных должностей врачей судебно-медицинских экспертов в Российской Федерации на 1 января 2005 года составило 11374, занятых должностей - 10779, физических лиц - 3523. Укомплектованность штатных врачебных должностей физическими лицами в целом по России по сравнению с прошлым годом увеличилась на 1%. Несмотря на это укомплектованность по-прежнему остается низкой и составляет 31%. 

Штаты врачебных должностей в бюро СМЭ Приволжского федерального округа укомплектованы физическими лицами несколько выше, чем по России в целом и составляет 33,8%. 

Как было показано на предыдущем и настоящем слайдах, в Приволжском федеральном округе и в бюро СМЭ Самарской области  практически все штатные врачебные должности  являются занятыми. 

А укомплектованность штатных врачебных должностей физическими лицами в бюро СМЭ Самарской области выше, чем по России в целом и в Приволжском федеральном округе и составляет 37,6% по сравнению с 33,8% в ПФО и 31,0% в РФ. 

Основная нагрузка в любом бюро СМЭ ложится на врачей судебно-медицинских экспертов танатологического отдела, районных, межрайонных и городских отделений. По данным статистической отчетности за 2004 год было произведено 681072 исследований трупов, что на 2294 больше, чем в 2003 году. 

В среднем по Российской Федерации число выполненных экспертиз и исследований трупов на 1 штатную должность врача судебно-медицинского эксперта районных, межрайонных и городских отделений с учетом должностей заведующих составило 93, а на 1 физическое лицо 215 против 223 в 2003 году. 

По Самарской области и Приволжскому федеральному округу нагрузка на одну штатную должность врача судебно-медицинского эксперта незначительно выше, чем по России в целом. Один врач судебно-медицинский эксперт в ПФО производит 230, а в Самарской области 244 вскрытий в год.

Сравнительный анализ смертности в РФ, Самарской области и ПФО показал, что в ПФО и в Самарской области выше, чем по России в целом процент насильственной смерти (он составляет 52%  и 54,6% соответственно). 

В Самарской области несколько меньший процент ненасильственной смерти (37,6%) и значительно выше процент случаев (7,8%), когда причина смерти была не установлена. 

Среди видов насильственной смерти на первом месте по-прежнему остается механическая травма. Затем, по убывающей (как показано на слайде - ступеньками вниз), следуют другие виды насильственной смерти: отравления, механическая асфиксия и действия крайних температур, что наглядно отражено в каждой из трех сравниваемых групп: РФ, Самарская область и ПФО. 

Вместе с тем, анализ структуры насильственной смерти выявил ошибки статистических данных от бюро СМЭ Самарской области. Имело место ошибочное отнесение случаев хронической интоксикации к строке <Прочие виды насильственной смерти>. В результате к прочим видам насильственной смерти ошибочно отнесено 1377 случаев. Для сравнения, почти во всех бюро СМЭ этот показатель не превышает 10 - 25 случаев. В бюро СМЭ Иркутской и Воронежской областей этот показатель также сильно отличается от данных по другим регионам и составляет необоснованно 87 и 146 случаев соответственно. Наверняка тут также есть ошибки. 

Сравнительный анализ механической травмы в РФ, ПФО и Самарской области не выявил существенных различий в структуре за исключением незначительного превышения случаев транспортной травмы в Самарской области (35%) над аналогичными показателями по РФ и ПФО. 

Относительные показатели в процентах, представленные на данном слайде почти равны. Поэтому <столбики>, отражающие динамику по РФ, Самарской области и ПФО в каждой группе механической травмы почти одинаковы.  

Анализ данных по механической асфиксии показал более высокий, чем по России в целом процент случаев повешения и удавления петлей в Самарской области. 

Соотношение случаев смертельных отравлений выявил довольно высокий процент отравлений неустановленными ядами в Самарской области (почти в 3 раза больше, чем по России в целом), что можно объяснить слабой оснащенностью химического отделения, отсутствием в бюро СМЭ хроматомасс-спектрометра. 

В течение года в РЦСМЭ поступает много запросов из Минздравсоцразвития РФ, Росздрава, Росздравнадзора, Генеральной прокуратуры РФ, Верховного суда РФ, Государственной Думы Федерального Собрания РФ, Госнаркоконтроля РФ, МВД РФ и ряда других заинтересованных ведомств, с просьбой предоставить конкретные сведения по тем или иным видам деятельности судебно-медицинской экспертизы  в Российской Федерации, в федеральных округах и субъектах федерации.

В частности, 30 марта 2005 года, из Государственной Думы Федерального собрания Российской Федерации в адрес РЦСМЭ поступил запрос о предоставлении данных о числе погибших от острых отравлений этанолом, наркотическими и психотропными веществами за последние пять лет по Российской Федерации в целом и по каждому федеральному округу в отдельности. Справка по этому вопросу была подготовлена специалистами центра с использованием годовых отчетов региональных бюро СМЭ.

По этому вопросу в Государственной Думе состоялись парламентские слушания на тему: "О законодательном обеспечении предупреждения и профилактики наркомании в Российской Федерации".

Официальные цифры, озвученные на парламентских слушаниях, свидетельствуют о том, что количество  смертей от отравлений наркотическими веществами с 2003 по 2004 годы увеличилось почти в два раза и в 2,3 раза по сравнению с 2002 годом, как показано на этом графике. При этом следует отметить, что в 2000 году этот показатель был максимальным - 8486 и вплоть до 2002 года наблюдалось падение числа смертельных отравлений. С 2002 года вновь отмечается тенденция увеличения числа смертельных отравлений наркотиками и к 01.01.2005г. достигла 6365 случаев.

Наиболее тяжелая ситуация сложилась в Центральном федеральном округе. Здесь смертность увеличилась в 2,12 раза, в Ленинградской области - в 3 раза, в Приволжском и в Уральском федеральном округах - более чем в два раза, по Северо-Западному федеральному округу - почти в 3 раза, в Калининградской области -  3,6 раза. Основная часть погибших - это молодые люди в возрасте до 25 лет. В связи с этим, было поручено Комитету Государственной Думы по безопасности, запросить дополнительную информацию и выяснить, что явилось причиной столь резкого ухудшения наркоситуации в России и кто несет за это ответственность.

В развитие данного запроса Минздравсоцразвития РФ поручил РЦСМЭ предоставить более подробную информацию, касающуюся смертности от потребления наркотиков в субъектах Российской Федерации и федеральных округах за 2003 и 2004 годы, отразить оснащенность региональных бюро СМЭ необходимым оборудованием, позволяющим определять подтверждающими методами исследований наличие наркотических веществ или их метаболитов в биологических средах. Аналогичный запрос поступил в РЦСМЭ из Федеральной службы Российской Федерации по контролю над оборотом наркотиков.

Таким образом, возникла необходимость проведения полного и объективного анализа состояния экспертных исследований в Российской Федерации при диагностике отравлений наркотическими веществами. Над прояснением этой ситуации в настоящее время работают специалисты РЦСМЭ. После обработки полученной информации с территорий, будут создана рабочая группа с привлечением специалистов из регионов и ведущих научных центров РФ для проработки мероприятий по объективизации экспертных исследований в случаях смертельных отравлений наркотическими веществами.

Анализ показателей видов ненасильственной смерти свидетельствует о том, что число умерших ненасильственной смертью растет за счет увеличения  всех нозологий болезней. В Самарской области процент смертности от заболеваний системы кровообращения несколько больше (83%), чем по РФ в целом. 

В Российской Федерации почти в 62% исследованных трупов были произведены судебно-гистологические исследования (в прошлом году этот показатель равнялся 59%). В случаях насильственной смерти процент гистологических исследований составил 66,2%. В случаях ненасильственной смерти - 64% и в случаях, когда причина смерти не была установлена - 30,6%.  

В ПФО и в Самарском областном бюро СМЭ процент проведения гистологических исследований в случаях ненасильственной смерти выше, чем по России в целом и составляет 71,4% и 71,8% соответственно. В случаях, когда причина смерти не была установлена процентное количество гистологических исследований в Самарской области почти в 2 раза ниже, чем по России и составляет 15,8%. 

Анализ судебно-медицинских экспертиз живых лиц показал следующее. В 2004 году во всех бюро СМЭ было произведено более миллиона (1,25 млн.) экспертиз и обследований потерпевших, обвиняемых и других лиц. Это на 13654 экспертизы больше, чем в прошлом отчетном году. По сравнению с РФ в Самарской области производится больше (в процентах) экспертиз оценки вреда здоровью и меньше экспертиз определения возраста и рубцов у наркоманов.

По материалам уголовных и гражданских дел в 2004 году в Российской Федерации произведено более 19 тысяч комиссионных судебно-медицинских экспертиз. В отличие от показателей по РФ и ПФО, в Самарской области значительно преобладали экспертизы по установлению тяжести вреда здоровью, определению трудоспособности и состояния здоровья у живых лиц.

Далее, что касается сроков производства судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел. В РФ и ПФО отмечаются общие тенденции в отношении сроков проведения экспертиз: около 45% экспертиз заканчивается в срок до 15 дней, примерно 40% - в срок от 15 до 30 дней и менее 20% - превышают 1 месяц. В Самарской области лишь 15% экспертиз заканчивается в течение 15 дней и 65% - продолжаются более 1 месяца. 

         Теперь, переходим к основному вопросу повестки дня, ради которого мы собрались, чтобы обсудить задачи и проблемы судебно-медицинской экспертизы в случаях выявления дефектов оказания медицинской помощи.

РЦСМЭ также как и все бюро СМЭ проводят комиссионные судебно-медицинские экспертизы по материалам уголовных и гражданских дел по определениям судов и постановлениям следственных органов. За последние три года отмечен рост количества проведенных за год экспертиз. В 2004 году по сравнению с предыдущим годом проведено на 49% экспертиз больше. Растет число уголовных и гражданских дел, связанных с дефектами оказания медицинской помощи. Следовательно, растет и число комиссионных судебно-медицинских экспертиз, выполненных в экспертных учреждениях по указанным поводам. 

Длительное время дела, связанные с медицинской деятельностью, в судебно-медицинской литературе было принято называть делами о профессиональных правонарушениях медицинских работников, или <врачебными делами>, хотя такой терминологии в процессуальном законодательстве РФ нет.

В настоящее время эти дела в соответствии  с рядом статей УК РФ следует называть делами о ненадлежащем выполнении лицом своих профессиональных обязанностей. Это положение относится и к медицинским работникам. В УК РФ предусмотрены последствия такого ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей, а именно причинение тяжкого вреда здоровью (ст. 118, ч. 1 УК РФ) и вреда здоровью средней тяжести (ст. 118, ч. 3 УК РФ) по неосторожности. Очевидно, что в указанных случаях речь может идти только о судебно-медицинской экспертизе по уголовным делам. При менее значительных последствиях ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей может производиться судебно-медицинская экспертиза по гражданским делам. 

Подобное разграничение имеется в виду, когда речь идет именно о действиях медицинских работников и о последствиях этих действий. Однако иски о возмещении вреда могут быть в любых случаях, в том числе и в тех, которые рассматривались в уголовном порядке. Например, в случаях повреждений потерпевший может ставить вопрос о возмещении вреда в связи с возникшей у него стойкой утратой профессиональной трудоспособности, о компенсации расходов на лечение, о возмещении морального вреда и др. 

В РЦСМЭ можно отметить увеличение количества экспертиз по так называемым <врачебным делам>. Доля этих экспертиз относительно общего количества экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел увеличилась на 7% от 2000 года к настоящему времени. По сравнению с предыдущим годом, в 2004 году количество проведенных экспертиз по <врачебным делам> увеличилось почти на 60%. 

Анализ распределения экспертиз, связанных с врачебной ответственностью, которые были проведены в РЦСМЭ за последние пять лет, показывает, что наибольшее количество <врачебных дел> касается деятельности хирургов (25,6%), акушеров-гинекологов (20,9%), терапевтов (14,3%). Далее, по убывающей траектории (менее 10%), следуют нейрохирурги, педиатры, анастезиологи-реаниматологи, онкологи. Травматологи и стоматологи одинаково часто привлекались к уголовной ответственности (по 3,3%). Менее всего уязвимыми оказались ЛОР-врачи (1,1%).  

Примерно 30% экспертиз, по <врачебным делам> поступило в РЦСМЭ из Центрального, 19% - из Южного, 15% - из Приволжского федеральных округов. Незначительное количество экспертиз по <врачебным делам>, поступившим из Уральского и Дальневосточного округов - менее 7% - можно объяснить удаленностью от Москвы и небольшой численностью населения упомянутых округов. 

Среди экспертиз по <врачебным делам> преимущественно проводились повторные и дополнительные экспертизы (84,2%). Относительное количество первичных экспертиз составило 15,8%. 

Из общего количества исследованных материалов уголовных и гражданских дел в 47% случаев были выявлены диагностические и лечебные ошибки при оказании медицинской помощи, в 21% - лечебно-тактические ошибки. В 6% случаев неблагоприятный исход оказания медицинской помощи произошел в результате анафилактического шока, который оценивался нами, как несчастный случай. В 26% рассмотренных дел врачебные ошибки не были выявлены. 

Из общего количества проведенных повторных и дополнительных комиссионных судебно-медицинских экспертиз в 20% случаев выводы первичной экспертизы были подтверждены, в 57% - дополнены и уточнены и в 23% - изменены. 

Важными показателями развития медицинского обслуживания в стране являются показатели младенческой и материнской смертности. К сожалению, Россия не является лидером в этой области.  

Сравнение международных показателей младенческой смертности показал, что в некоторых европейских странах количество детей, умерших в перинатальном периоде в 4 раза меньше, чем в нашей стране. 

Данные по материнской смертности также показывают отставание России от развитых стран. Даже на Украине и в Белоруссии показатели младенческой и материнской смертности несколько ниже, чем в России. И только в бывших азиатских республиках СССР дела обстоят еще хуже, чем в России.  

Теперь подробнее остановимся на вопросах судебно-медицинских экспертных исследований, связанных с дефектами оказания медицинской помощи.

В последнее время, в РЦСМЭ поступают обращения и запросы адвокатов с просьбой дать информацию: имеют ли право проводить экспертизу качества оказания медицинской помощи по уголовным и гражданским делам судебно-медицинские экспертные учреждения?

Ответ - нет! Экспертизы, касающиеся медицинской деятельности, являются не "экспертизами качества оказания медицинской помощи", а относятся к виду судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел.

Согласно условиям лицензирования медицинской деятельности, работы и услуги по экспертизе (контролю) качества медицинской помощи осуществляют лечебно-профилактические учреждения, к которым бюро СМЭ не относятся.

Судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел, касающаяся дефектов оказания медицинской помощи, назначается органами дознания, следствия или суда.  

При производстве этих экспертиз перед экспертами ставятся конкретные вопросы о правильности, своевременности, адекватности тех или иных видов медицинской помощи, об установлении наличия прямой причинно-следственной связи между ошибками, допущенными медицинскими работниками, и наступлением неблагоприятного исхода, например смерти больного и др. 

Если медицинская экспертиза (контроль качества медицинской помощи) проводится на досудебном этапе разбирательства, и по сути своей, является досудебной проверкой неблагоприятного исхода медицинской деятельности, то судебно-медицинская экспертиза проводится в рамках предварительного расследования или судебного разбирательства по материалам уже возбужденного уголовного дела или принятого к рассмотрению судом гражданского иска.  

В отличие от ведомственной или вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, судебно-медицинская экспертиза имеет процессуальную силу, а само заключение эксперта, согласно ст. 74. УПК РФ, наряду с показаниями эксперта, является допустимым доказательством по делу. 

Двоякое толкование ст. 146 УПК РФ позволяет сегодня органам следствия выносить постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы до возбуждения уголовного дела. При этом в связи с отсутствием уголовного дела эксперту направляются так называемые <материалы проверки>, а также надзорных производств. При этом ставятся различные, в том числе и достаточно сложные вопросы. Такая практика облегчает работу следственных органов, в частности, при решении вопроса о наличии или отсутствия оснований для возбуждения уголовного дела. Но в тоже время увеличивает объем работы экспертов и создает для них ряд дополнительных трудностей, так как после возбуждения уголовного дела и появления подозреваемого вновь назначается экспертиза, нередко спустя длительный срок, когда какое-либо новое исследование объектов экспертизы уже становится невозможным. Однако необходимо себе ясно представлять, что вопрос о назначении экспертизы до возбуждения уголовного дела является прерогативой следователя и не зависит от желаний судебно-медицинского эксперта. Поэтому поднимать этот вопрос, как бы мы к нему не относились, бессмысленно! Получив постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы, остается только одно - исполнить его. 

Речь в таких случаях может идти о другом. Эксперты должны проанализировать представленные материалы прокурорских проверок для производства экспертизы. Если будет признано, что по этим материалам решать поставленные вопросы невозможно, необходимо или запросить дополнительные материалы или отказаться от производства такой экспертизы (ст. 57, п.3, ст. 199, п.5 УПК РФ). 

При производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз, в которых речь идет об оценке деятельности медицинских работников по оказанию больному медицинской помощи, одним из важнейших вопросов является вопрос о компетенции врача судебно-медицинского эксперта. Как известно, такие экспертизы, как по уголовным, так и по гражданским делам, производятся комиссией экспертов, причем членами экспертной комиссии обязательно являются узкие специалисты, так называемые врачи-специалисты из числа клиницистов.

В процессе производства экспертизы, как правило, возникают вопросы, имеющие достаточно узкое значение, проанализировать которые могут только опытные узкие специалисты, работающие в данной клинической специальности. Врачи судебно-медицинские эксперты в этих специальных, узких клинических вопросах разбираются не в полном объеме, и с точки зрения экспертного законодательства не всегда компетентны. В связи с этим, когда врач судебно-медицинский эксперт вместе с другими членами комиссии (врачами-клиницистами) подписывается под общими выводами заключения экспертов, в том числе и под выводами, сформулированными клиницистами, он может выходить за пределы своей компетенции.

В Федеральном законе <О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации> (далее ФЗ) сказано, что основным признаком комплексной экспертизы является участие в ее производстве представителей разных специальностей или узких специализаций (профилей). Из этого следует, что комиссионные судебно-медицинские экспертизы по материалам уголовных и гражданских дел с привлечением узких специалистов клинического профиля должны выполняться по процессуальным нормам, предусмотренным ст. 201. УПК РФ. 

Однако при указанных обстоятельствах речь не идет об отводе эксперта, так как при формальном отношении к этой ситуации участие врачей судебно-медицинских  экспертов в таких экспертизах будет невозможным (в смысле ст. 70, ч.2 УПК РФ). Дело в данном случае заключается в том, что помимо узко специальных клинических вопросов, при производстве таких экспертиз всегда возникают и общие медицинские вопросы, о которых должен иметь представление любой врач. К таким вопросам следует отнести, например, такие как представление об опасности многих состояний и осложнений, необходимость неотложного производства многих операций, применение различных медикаментозных средств и многие др.

В связи с этим необходимо ввести в экспертную практику такое оформление выводов заключения эксперта, при котором врач судебно-медицинский эксперт подписывал бы только такие выводы, по которым он является компетентным (ст. 57, ч.3 УПК РФ). Выводы по частным клиническим вопросам, которые выходят за пределы компетенции врача судебно-медицинского эксперта, должны подписывать только члены комиссии - врачи-клиницисты, сформулировавшие эти выводы. Такой порядок оформления выводов заключения эксперта будет четко определять как компетенцию каждого члена экспертной комиссии, так и его ответственность за каждый вывод заключения. Такой подход позволит существенно изменить и роль врача судебно-медицинского эксперта при вызове его в судебное заседание, поскольку ему не придется отвечать на вопросы, не относящиеся к его компетенции. Для этого суд должен будет приглашать в судебное заседание и других членов комиссии - врачей-клиницистов.

Затронутые вопросы являются дискуссионными, требуют углубленного обсуждения не только на сегодняшнем совещании, но и на страницах научных изданий. Действующее законодательство не содержит однозначных ответов на затронутый вопрос. Например, является ли комиссионная судебно-медицинская экспертиза, когда в состав экспертной комиссии входят клиницисты различного профиля, комплексной?

Попутно отметим важный вопрос, имеющий отношение к экспертной терминологии. В настоящее время в действующем законодательстве отсутствуют указания о том, кем с правовой точки зрения являются врачи-клиницисты, не состоящие в штате судебно-экспертного учреждения и привлекаемые к производству судебно-медицинской экспертизы. Их нельзя считать государственными судебными экспертами, поскольку к последним, в соответствии со ст. 12 ФЗ, относятся аттестованные работники государственного судебно-экспертного учреждения, производящие судебную экспертизу в порядке исполнения своих должностных обязанностей.  

Вместе с тем, ст. 57 УПК РФ определяет эксперта как <лицо, обладающее специальными знаниями и назначенное в порядке, установленном настоящим Кодексом, для производства судебной экспертизы и дачи заключения>. А ст. 195 УПК РФ говорит о том, что судебная экспертиза производится государственными судебными экспертами и иными экспертами из числа лиц, обладающих специальными знаниями. 

         Таким образом, врачей-клиницистов, включенных в состав экспертной судебно-медицинской комиссии, нельзя называть врачами судебно-медицинскими экспертами. Исходя из смысла приведенных статей УПК РФ, их следует называть экспертами, членами экспертной комиссии, осуществляющей производство комиссионной (возможно комплексной) судебно-медицинской экспертизы. 

         Ряд проблем возникает при формировании указанных экспертных комиссий. ФЗ и УПК РФ впервые предусматривают производство комиссионных и комплексных судебных экспертиз. Комиссионные судебные экспертизы могут производиться экспертами одной специальности (ст. 22 ФЗ) или экспертами разных специальностей, в связи с чем, эти экспертизы являются комплексными (ст. 23 ФЗ). Так как указанные выше судебно-медицинские экспертизы производятся экспертами разных специальностей (государственные судебно-медицинские эксперты и иные эксперты-специалисты разных медицинских специальностей), то такие экспертизы являются, по существу, комплексными.

         Следует отметить, что в УПК РФ вопрос о комиссионных и комплексных экспертизах изложен несколько иначе. В УПК РФ комиссионными судебными экспертизами называются только те экспертизы, которые производятся экспертами одной специальности (ст. 200 УПК РФ). Если же экспертиза производится экспертами разных специальностей, то они являются комплексными, однако УПК РФ не называет их комиссионными (ст. 201 УПК РФ). 

         Порядок формирования экспертной комиссии, если в ее состав должны быть включены эксперты, работающие в разных учреждениях, ни в ФЗ, ни в УПК РФ четко не определен. Статья 14 ФЗ говорит лишь о том, что руководитель государственного судебно-экспертного учреждения не вправе самостоятельно, без согласования с органом или лицом, назначившим судебную экспертизу, привлекать к ее производству лиц, не работающих в данном учреждении. Статья 15 ФЗ обязывает руководителя <ходатайствовать перед органом или лицом, назначившим судебную экспертизу, о включении в состав комиссии экспертов лиц, не работающих в данном учреждении, если их специальные знания необходимы для дачи заключения>. 

Очевидно, в соответствии со смыслом ст. 195 и ст. 198 УПК РФ, удовлетворение этого ходатайства должно оформляться постановлением следователя или суда, однако в тексте закона это не оговорено. Следует подчеркнуть, что руководитель государственного судебно-экспертного учреждения может рекомендовать следователю конкретные медицинские учреждения или конкретных специалистов-медиков, которых желательно включить в состав экспертной комиссии. Иные варианты формирования экспертной комиссии не могут считаться соответствующими процессуальному законодательству РФ. 

В последнее время некоторые адвокаты рассматривают судебно-медицинскую экспертизу, как медицинскую услугу и, защищая интересы своего клиента, как потребителя этой услуги, пытаются применять к экспертам Закон о правах потребителя. Такие утверждения применительно к государственным судебно-медицинским экспертным учреждениям являются совершенно не приемлемыми, как не соответствующими действующему законодательству. 

Государственными судебно-экспертными учреждениями являются специализированные учреждения федеральных органов исполнительной власти и органов исполнительной власти субъектов федерации, созданные для обеспечения исполнения полномочий судов, судей, органов дознания, лиц, производящих дознание, следователей и прокуроров посредством организации и производства судебной экспертизы (ст. 11 ФЗ). 

Таким образом, государственные судебно-экспертные учреждения являются частью судебной системы, причем никакие частные лица к назначению судебно-медицинских экспертиз отношения не имеют, Оценка заключения эксперта также осуществляется в соответствии с ФЗ, а также с процессуальным законодательством, причем права потребителя к этому отношения не имеют. Работники органов следствия и судьи потребителями судебно-медицинской услуги не являются.

Говоря об оценке качества медицинской помощи, необходимо остановиться на оценке качества работы бюро СМЭ и судебно-медицинских экспертных исследований. 

В настоящее время, как было сказано выше, создана Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Указ Президента РФ от 9 марта 2004 г . № 314). В соответствии с постановлением Правительства РФ от 6 апреля 2004 г . № 155 на указанную Федеральную службу возложены функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения и социального развития, в том числе за медицинской деятельностью. 

В связи с этим, следует обратить внимание на Полномочия Росздравнадзора, содержащиеся в Положении об этой службе, утвержденном постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 г . № 323. К полномочиям этого ведомства отнесен контроль над осуществлением судебно-медицинских и судебно-психиатрических экспертиз. 

         До настоящего времени нет четкого определения пределов компетенции Росздравнадзора при осуществлении таких полномочий относительно судебно-медицинской экспертизы, которые не должны противоречить процессуальному законодательству и ФЗ <О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ>. Никакие чиновники, в том числе и высокого ранга, не вправе вмешиваться в производство судебных экспертиз и осуществлять контроль над их выполнением. 

         Росздравнадзор не вправе контролировать порядок проведения судебно-медицинских экспертиз и оценивать обоснованность экспертных выводов. 

         Согласно нормам УПК РФ оценка экспертных выводов относится к компетенции следствия и суда, а надзор над соблюдением качества проведенных экспертных исследований в соответствии с ФЗ вменен в обязанности руководителя государственного судебно-экспертного учреждения. 

Начальник бюро СМЭ обязан обеспечить контроль над соблюдением сроков производства судебных экспертиз, полнотой и качеством проведенных исследований, не нарушая принцип независимости эксперта.

Работа по оценке качества судебно-медицинских экспертных исследований в бюро СМЭ, в последнее время, как со стороны РЦСМЭ, так и в самих экспертных учреждениях на должном уровне не проводится. 

Это, в первую очередь, связано с отсутствием универсальных критериев оценки качества работы судебно-медицинских экспертных учреждений: в бюро СМЭ используются различные критерии и методики. 

По предложению Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в настоящее время РЦСМЭ разрабатывает Регламент контроля качества работы Бюро СМЭ с выявлением индикаторных точек, отражающих качество работы судебно-медицинского экспертного учреждения. Регламент контроля качества будет как внешним (со стороны Росздравнадзора и РЦСМЭ), так и внутренним (со стороны начальника бюро СМЭ и руководителей структурных подразделений судебно-экспертного учреждения). Разрабатываемый Регламент внешнего контроля будет включать в себя подготовку критериев качества работы и экспертных исследований, лицензионных требований и условий осуществления судебно-медицинской экспертной деятельности, планов выездов специалистов в регионы для осуществления контроля на местах, форм отчетности, отражающих уровень контроля качества и др.

Таким образом, проблема оценки качества медицинской помощи имеет много достаточно сложных и не разработанных в полной мере юридических аспектов, теоретический анализ которых представляет большой интерес для юристов, занимающихся не только медицинским правом, но и научной деятельностью. Однако, для оказания целенаправленной помощи органам здравоохранения по повышению качества медицинской помощи гражданам Российской Федерации чрезвычайно важен анализ судебно-медицинских экспертных исследований, связанных с дефектами оказания медицинской помощи.

Заканчивая свое выступление и учитывая практическую направленность нашего совещания, предлагаю его участникам поделиться опытом по организации и методике проведения судебно-медицинских экспертиз, связанных с оценкой качества медицинской помощи, выработать основные подходы к решению вопросов повышения качества самих экспертных исследований.

Благодарю за внимание!