Случай проникающего колото-резаного повреждения грудной клетки с отсроченным развитием обильной кровопотери

Проникающие колото-резаные ранения грудной клетки по нашему опыту в большинстве случаев не вызывают трудностей в диагностики как у врачей клинических специальностей, так и у судебно-медицинских экспертов. Данные повреждения, как правило, сопровождаются классической симптоматикой
и морфологической картиной.

Данный же случай оказался трудным для диагностики как на этапе оказания медицинской помощи, так и в дальнейшем для установления объема травмы при секционном исследовании.

Пациент поступил в больницу по направлению иного лечебного учреждения после исключения тяжелой черепно-мозговой травмы и установления наличия проникающего колото-резаного ранения грудной клетки с диагнозом: «Закрытый перелом костей носа. Оскольчатый закрытый перелом передней стенки правой верхнечелюстной пазухи. Переломы ячеек решетчатой кости справа. Проникающее ранение верхнего средостения».

При поступлении в 23 ч 52 мин состояние больного средней степени тяжести, находится в состоянии алкогольного опьянения, контактен, адекватен. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 140/90 мм рт. ст. Пульс – 92 уд./мин, ритмичен. Дыхание равномерно проводится с обеих сторон. При перкуссии притупления перкуторного звука не отмечается. Локально: лицо увеличено в объеме за счет выраженного отека, множественных гематом, синюшного цвета. В области верхней трети грудины на уровне 3-го межреберья находится ушитая колото-резаная рана до 2 см длиной.

По данным ранее выполненного СКТ- исследования установлено наличие линейного повреждения верхней трети грудины размером 10×2 мм. Имбибиция клетчатки верхней трети средостения. Оскольчатый перелом костных структур наружного носа, оскольчатый перелом передней стенки правой в/челюстной пазухи, переломы части ячеек решетчатой кости справа.

Были проведены консультации узких специалистов: повторно неврологом, отоларингологом, кардиологом, хирургом и торакальным хирургом. Проведен стандартный набор обследований и анализов.

При этом, учитывая проникающий характер ранения, пациент был оставлен для динамического наблюдения в стационаре.

В динамике наблюдения гемодинамические показатели были стабильные, от 100/70 до 120/80 мм рт. ст. Пациент находился в сознании, поведение адекватное, активно жалоб не предъявлял. Тоны сердца приглушенные, пульс ритмичный, шумы не определялись. Одышки покоя нет, ЧД 18 в 1 мин, набухание вен шеи, признаков синдрома Вольфа – Паркинсона – Уайта не отмечалось.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий при пальпации, не раздражен. Диурез в норме. Патологической неврологической симптоматики не определялось. По гемограмме анемии нет (Нв 144 г/л).

На следующий день в 21 ч 50 мин наступило резкое ухудшение состояния с чувством нехватки воздуха, судорожным синдромом, непроизвольным мочеиспусканием, потерей сознания, остановкой дыхания, сердечной деятельности.

Начаты реанимационные мероприятия совместно с реаниматологом: непрямой массаж сердца, интубация трахеи с проведением искусственной вентиляции легких, катетеризирована центральная вена (подключичная справа), внутривенно струйно произведено введение адреналина дважды по 1,0 мл, ЭКГ контроль. Выполнялась диагностическая плевральная пункция слева – газа, жидкости не получено.

Проведение комплекса реанимационных мероприятий в течение 30 мин. оказалось без эффекта, и в 22 часа 25 мин констатирована смерть пациента.

При секционном исследовании, кроме повреждений в области лица, было установлено наличие одиночного слепого проникающего в грудную клетку колото-резаного ранения передней поверхности грудной клетки слева, с расположением колото-резаной раны на передней поверхности грудной клетки слева
(в 127,5 см от подошвенной поверхности стоп, в проекции тела грудины на уровне 1, 2 реберных вырезок).

Проведена ревизия раневого канала, в ходе которой установлено, что на передней поверхности грудной клетки в верхней и средней третях, справа и слева от срединной линии (больше слева), в проекции раны № 5 и по ее периферии, от уровня рукоятки грудины до уровня четвертых ребер, между правой окологрудинной и левой среднеключичной линиями имеется обширное темно-красное вертикальное кровоизлияние 15,5 х 18 см, на всю толщу мягких тканей – 2 см. Кровоизлияние распространяется в подкожно-жировой клетчатке и мышцах, скопление крови межмышечно не обнаружено. Точно в проекции раны № 5 по ходу раневого канала имеется веретенообразное повреждение левой большой грудной мышцы, ориентировано вертикально, длиной 2 см, ширина расхождения краев до 1 см, мышечные волокна пересечены на одном уровне, края их сопоставимы. Далее по ходу раневого канала имеется вертикальное сквозное дырчатое повреждение грудины, линейно-щелевидной формы. На наружной поверхности входное повреждение расположено на уровне 1, 2 реберных вырезок, длиной 2,8 см, верхний конец остроугольный, нижний конец близок к П-образному, шириной 0,1 см. Края повреждения на передней поверхности ровные, в левом крае перелома в нижней части имеется вертикальный участок погружения компактного вещества в толщу кости, размером 0,5×0,2 см. На внутренней поверхности выходное повреждение расположено на уровне рукоятки грудины и 1 реберной вырезки, в 128 см от подошвенной поверхности стоп, длиной 2,7 см, верхний конец остроугольный, нижний конец близок к П-образному, шириной 0,1 см. При оценке взаиморасположения выходного и входного повреждений грудины в сагиттальной и фронтальной плоскостях отмечено, что входное повреждение расположено ниже выходного; выходное повреждение расположено несколько левее входного. Все повреждения соединены одним прямолинейным раневым каналом. Далее раневой канал в клетчатке переднего средостения не прослеживается из-за обширного пропитывающего темно-красного кровоизлияния в переднее средостение. В толще клетчатки переднего средостения, тотчас влево от края грудины, на уровне 2–4 реберных вырезок, имеется неопределенной формы полость 5×5×4 см, стенки которой образованы жировой клетчаткой и пристеночной плевой (ее часть, которая выстилает грудину и хрящевые части левых ребер), в этой полости имеется скопление около 70 мл жидкой и в свертках темно-красной крови в соотношении 1:1. Данная полость сообщается с левой плевральной полостью посредством плавноизвилистого вертикального повреждения пристеночной плевры длиной 3 см, с неровными плавноизвилистыми краями, неровными концами, стенки представлены расслоенной жировой тканью. В клетчатке средостения от уровня нижних третей общих сонных артерий до нижней трети перикарда по передней, правой и левой боковым поверхностям имеется обширное темно-красное блестящее кровоизлияние размером 20 х 19 см, неравномерной толщины – от 1,5 до 4 см. Кровоизлияние пропитывает жировую клетчатку, местами расслаивая ее, окутывает крупные сосуды впадающие и отходящие от сердца. В левой плевральной полости около 1 300 мл жидкой и свертках темно-красной крови в соотношении 1:3 (фотоизображение № 1–3).

Произведено дополнительное исследование клетчатки средостения от уровня нижних третей общих сонных артерий и внутренних яремных вен с обеих сторон до нижней трети перикард после фиксации препарата в 3% растворе формалина.

Под визуальным контролем тупым путем артерии, вены и нервы очищены от сохранившихся мягких тканей и свертков крови. На глубине около 1,5 см, на левой внутренней грудной вене, в 2,5 см от уровня ее впадения в левую плечеголовную вену имеется неполное краевое повреждение стенки. Данное повреждение расположено на условно левой стенке левой внутренней грудной вены, занимает 1/2 окружности вены, длиной 0,4 см, с ровными сопоставимыми краями, остроугольным концом, без тканевых перемычек. Повреждение имеет прямолинейную форму, по передней поверхности ориентировано на 1 и 7 условного циферблата часов (фотоизображение № 4).

Фотоизображение № 1

Фотоизображение № 2

Фотоизображение № 3

Фотоизображение № 4

Также ретроспективно произведен анализ данных СКТ-исследования грудной клетки на момент госпитализации, при котором установлено, что легкие расправлены. Средостение увеличено в объеме преимущественно в передних отделах за счет множественных сгустков крови, с линейной имбибицей жировой клетчатки преимущественно передне-верхнего средостения, минимально по перикарду. Ход магистральных артерий в условиях естественной контрастности обычный. Имеется линейный дефект с вертикальным ходом через всю толщу грудины на границе сращенных рукоятки и тела, вертикальной протяженностью до 1,9 см, поперечным размером до 1,5 мм. На уровне указанного дефекта гематома в подкожно-жировой клетчатке передне-задней ориентации от кожи к рукоятке грудины, прилегающие медиальные пучки большой грудной мышцы с обеих сторон утолщены, вероятно, за счет имбибиции кровью, больше слева (фотоизображение № 5 и 6).

Фотоизображение № 5

Фотоизображение № 6

Данный пример наглядно демонстрирует многообразие форм течения травматического процесса, которые, несмотря на все прилагаемые усилия со стороны врачей, не позволяют гарантировать благоприятный исход. Сложности диагностики в данном случае связанны с отсроченным двухэтапным развитием кровотечения по причине постепенного образования и прогрессирования гематомы с дальнейшим (практически через сутки от момента травмы) прорывом в плевральную полость и развитием обильной кровопотери.

Также данный случай позволяет констатировать, что только полное, всеобъемлющее судебно-медицинское исследование позволяет установить не только причину смерти, но и источник кровотечения и танатогенез в столь сложной для их диагностики ситуации.

Список литературы

1. Девятериков, А. А. Значимость дальнейшего совершенствования трассологической диагностики признаков колото-резаных повреждений для целей установления орудий их причинения / А. А. Девятериков // Избр. вопр. судеб.-мед. экспертизы. – Хабаровск, 2018. – № 17. – С. 65–67.
2. Девятериков, А. А. Определение частоты колото-резаных повреждений внутренних органов и условий их причинения / А. А. Девятериков, Д. В. Куличкова, И. В. Власюк // Судеб. медицина. – 2020. – № 3. – С. 27–30.
3. Диагностикум причин смерти при механических повреждениях. Т. 7 : Причины смерти при механических повреждениях / В. Н. Крюков, Б. А. Саркисян, В. Э. Янковский и др. – Новосибирск : Наука, 2003. – 131 с.
4. Кислов, М. А. Современное состояние и перспективы исследования колото-резаных повреждений плоских костей / М. А. Кислов, Н. А. Романько // Избр. вопр. судеб.-мед. экспертизы. – Хабаровск, 2013. – № 13. – С. 101–103.
5. Чернышов, К. А. Характеристика колото-резаной травмы, по данным танатологического отдела ГУЗ «БСМЭ» г. Хабаровска / К. А. Чернышов // Избр. вопр. судеб.-мед. экспертизы. – Хабаровск, 2008. – № 9. – С. 57–60.