Постмортальная дифференциальная диагностика ишемической болезни сердца, алкогольной кардиомиопатии и острого отравления алкоголем

 

 

 

 

 

 

 

 

ХРОМОВА

Алла Михайловна

 

УДК 615.9+616.12-005.4-08:616.091.818

 

 

ПОСТМОРТАЛЬНАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, АЛКОГОЛЬНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ И ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ

(для целей судебно-медицинской практики)

 

14.00.24. - судебная медицина

 

 

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

 

 

 

МОСКВА 1997

 

 

 

 

Работа выполнена на кафедре судебной медицины Ижевской медицинской академии и в Бюро судебно-медицинской экспертизы Минздрава Республики Татарстан.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки Удмуртской Республики, доктор медицинских наук, профессор В.И.Витер

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г.А.Пашинян, кандидат биологических наук, доцент В.В.Киликовский

Ведущее учреждение: Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится "26" мая 1997 г. в _____часов на заседании диссертационного Совета К 084.14.04. в Российском Государственном  медицинском  университете по  адресу  :  Москва, ул.Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

 

Автореферат разослан "__"_________________ 1997 г. Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент Н.В.Буромский

 

 

 

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Количество судебно-медицинских исследований трупов лиц умерших от ненасильственных причин в последние десятилетия неуклонно нарастает. Если в 1962 году в Республиканском бюро судебно-медицинской экспертизы Мини-стерства здравоохранения Республики Татарстан было исследовано 644 трупа (из них 463 от сердечно-сосудистых болезней), то в 1984 году 1266 и 903, в 1994 году 3044 и 2029, в 1995 году 3184 и 1931 соответственно (данные годовых от-четов РБ СМЭ МЗ РТ).

Особенно отмечен рост числа судебно-медицинских исследований трупов лиц, умерших от острой сердечно-сосудистой патологии в 1990-1995 г.г. Мно-гочисленные медико-статистические исследования убеждают,   что это отра-жение негативных процессов, наблюдающихся не только в Республике Татар-стан (И.С.Абдуллин, А.А.Камалов, 1996), но и в Российской Федерации в це-лом (В.И.Покровский, О.П.Щепин, 1995). При этом отмечается приоритет рос-та смертности от болезней системы кровообращения. Если в 1985 году она со-ставляла в РФ 633,9 на 100000 населения, то в 1993 году - 789,9 (В.И.Харченко и др., 1996), В Республике Татарстан (сборник данных Госком-стата Татарстана, 1994) ,этот показатель ниже - 675,3 на 100000 населения, но относительно предыдущих лет также достаточно высок.

Большая часть смертей от болезней системы кровообращения, как пока-зала Н.М.Виргинская (1991) наступает внезапно. В возрастных группах 29-59 лет внезапно умирает от 25 до 42%, причем более 50% из них в состоянии алкогольного опьянения.

Эти данные отчасти объясняют, почему в первой половине последнего десятилетия XX века   проблемы   внезапной, в частности коронар-ной, смерти и смерти от алкогольной интоксикаций заняли   большое место в деятельности судебно-медицинской службы. В 1962 году смерть от болезней органов кровообращения составляла 21,3% от 2168 ис-следований трупов по РТ, в 1994 году при близком процентном соотношении - 20,1%, абсолютные показатели увеличились с 463 до 2029 экспер-тиз. Если учесть, что в 45% случаев ненасильственной смерти в крови трупов обнаруживается этиловый спирт,  а в 759 случаях (1994 г.) было ди-агностировано отравление алкоголем, то становится очевидным, что примерно в трети случаев в своей практической работе судебно-медицинский эксперт вынужден решать вопрос о причине смерти, дифференцируя внезапную смерть от ишемической болезни сердца (внезапную коронарную смерть), смерть от алкогольного поражения сердца (алкогольная кардиомиопатия) и от отравления алкоголем. Перечисленные патологические состояния имеют свои характерные черты патоморфологии, но они недостаточно четки и специфичны, наслаиваются друг на друга, не соответствуют цифрам алкоголемии и, в усло-виях обычно практически полного отсутствия катамнеза, перед судебно-медицинским экспертом, кроме обычной задачи - исключить или подтвердить насильственную смерть, описать и объяснить наличие телесных повреждений, встает проблема оценки всей суммы обнаруженной при макроскопическом и микроскопическом исследовании патологии. Установить обоснованный судеб-но-медицинский диагноз имеет не только судебно-медицинское, но и общеме-дицинское, клиническое значение. Вышеизложенное обусловило проведение настоящей работы.

Цель исследования

Целью работы является комплексное исследование ишемической бо-лезни сердца, алкогольной кардиомиопатии и острого отравления алкоголем (ИБС, АКМП и ООА)   для получения достоверных дифференциально-диагностических критериев, удовлетворяющих судебно-медицинскую практику.

Задачи исследования:

1.Определить годовую частоту встречаемости ИБС, АКМП, ООА в об-щей структуре смертности за последние 10 лет (1986-1995 гг.) и установить ди-намику распространенности вышеуказанных нозологий в соответствии с по-лом, возрастом; наличием, степенью и фазой алкогольного опьянения.

2 .Исследовать катамрез для оценки особенностей умирания и наличия факторов риска.

3. Изучить комплекс макроскопических данных, полученных при судебно-медицинском исследовании трупа для выявления достоверных информатив-ных признаков, позволяющих ориентироваться в наличии и характере патоло-гических процессов.

4. Провести комплексное, расширенное патогистологическое исследова-ние для уточнения пакета диагностических критериев нозологических причин смерти.

5. Составить компьютерную базу полученных данных, на основании ко-торой создать комплексную экспертно-диагностическую систему с разработ-кой алгоритма исследования и балльной оценкой фактических результатов (компьютерный и безмашинный варианты).

Научная новизна исследования:

1.  Впервые на базе практического судебно-медицинского материала проанализированы диагностические комплексы,  включающие  катамнез, макро- и микроскопические структуры с применением разнообразных инфор-мативных и объективных методов, использованием оригинальных математиче-ских и медико-статистических методов анализа, что повышает степень научной доказательности проведенных исследований,

2. Выявлены наиболее информативные диагностические признаки, по-зволяющие объективизировать диагностический процесс при смерти от ИБС, АКМП, ООА с балльной оценкой каждого из них, которые повышают степень научной обоснованности проведенных исследований.

3. Впервые  на   основе   использования   разностороннего    со-временного математического анализа созданы программные средства, пред-ставляющие несколько рабочих и обучающих вариантов для компьютер-ной и безмашинной обработки по проблеме "Постмортальная дифференци-альная диагностика ИБС, АКМП, ООА", позволяющие объективизировать постановку диагноза по данным нозологиям.

 

 

Научно-практическая значимость результатов исследования:

 создана комплексная экспертно-диагностическая система (несколько версий рабочих и обучающих вариантов для компьютерной и безмашинной  обработки)  постмортальной дифференциальной диагностики ИБС, АКМП, ООА;

 разработаны алгоритмы производства судебно-медицинской эксперти-зы и патологоанатомического вскрытия по выше указанным нозологиям (для танатологов, судебных гистологов и патологоанатомов);

 Для судебно-медицинских экспертов разработаны специальные регист-рационные карты (анкеты катамнеза).

Внедрение

Результаты исследования используются при преподавании на кафедрах судебной медицины (Казанский Государственный медицинский университет им. С.В.Курашова, Ижевская медицинская академия), кафедре патологической анатомии  Казанского  Государственного медицинского университета им. С.В.Курашова, кафедре патологии человека филиала Московского Государст-венного университета им.М.В.Ломоносова в г.Ульяновске, в практической работе 18 Республиканских, краевых, областных и городских бюро судебно-медицинской экспертизы РФ (Республика Татарстан, Республика Удмуртия, Ставропольский край. Липецкая, Тульская,Тюменская, Пермская, Кировская, Кемеровская, Тамбовская области, г. Набережные Челны, г.Альметьевск и др.).

По результатам работы получен сертификат качества программного средства, используемого в системе МЗ РСФСР N 000038 от 30 декабря 1992 года и внедрено однорационализаторское предложение "Способ Дифференциальной диагностики алкогольной кардиомиопатии"(удостоверение на рационализатор-ское предложение N 625/84 от 2.11.87 г. Казанского государственного медицин-ского института им.С.В.Курашова).

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на семинаре-совещании заведующих судебно-гистологическими отделениями Бюро судебной медицинской эксперти-зы РСФСР, посвященного морфологическим аспектам различных видов сердеч-ной патологии в генезе скоропостижной смерти  (г.Кисловодск, 1991), на сер-тификации программного продукта в Главном бюро судебно-медицинской экспертизы  МЗ РСФСР (1991), на обществе судебных медиков Республики Та-тарстан (г.Казань, 1996), на ежегодной конференции судебных медиков Рес-публики Татарстан (г.Казань, 1996), на заседаниях кафедры судебной медици-ны Ижевской государственной медицинской академии (1992, 1996, 1997).

Публикации результатов

По теме диссертации опубликовано 8 научных статей, 2 из них в цен-тральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы - материалы и методы исследования, 4 глав собственных наблюдений , заключения, выводов, практических рекомен-даций, приложения, указателя литературы, последний включает 133 работ отечественных и 37 иностранных авторов.Работа содержит 27 таблиц, 1 схему. Приложение оформлено в виде сводных таблиц. Весь материал , представлен-ный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Диагностика смерти от сходных по морфологическим проявлениям но-зологий ИБС, АКМП, ООА возможна на основании учета и анализа предлагае-мых комплексов объективных, информативных признаков, состоящих из ре-зультатов особенностей катамнеза, макро- и микроскопических данных.

2. Для оценки значимости в диагностическом процессе указанных выше данных целесообразно применение соответствующих алгоритмов и балльной оценки признаков с использованием безмашинных и компьютерных экспертно-диагностических программ.

3. Опыт создания модели дифференциальной диагностики заболеваний с помощью комплексной экспертно-диагностической системы можно использо-вать и для других нозологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на практическом судебно-медицинском материале с применением комплекса общепринятых и специальных методов исследования. В ней приведены следующие данные:

 анализ результатов 62 127 судебно-медицинских экспертиз трупов по материалам Республиканского бюро судебно-медищинскои экспертизы Мин-здрава Республики Татарстан (1986-1995г.г.);

 рассмотрены результаты около 12 000 судебно-медицинских экспертиз трупов лиц, умерших от ненасильственных причин и острого отравления алко-голем по материалам годовых отчетов Казанского судебно-медидинского отде-ления экспертиз трупов РБ СМЭ МЗ РТ за период 198б-1995г.г.;

 в 223 судебно-медицинских экспертизах (85 - ИБС, 76 - ООА, 62 -АКМП) проведено алгоритмизированное комплексное получение и обработка данных, которое включало несколько последовательных этапов.

Характеристика и последовательность этапов исследования в каждой из 223 судебно-медипинских экспертиз.

1. Изучение катамнеза путем опроса родственников и близких умершего с заполнением разработанных нами регистрационных (катамнестических) карт.

2. Анализ медицинских документов (медицинских карт амбулаторного и стационарного больного).

3. Полное судебно-медицинское исследование трупа.

4. Применение дополнительных методов исследования (гистологического, гистохимического, биохимического, химического и др.). При проведении гис-тологического исследования применялась морфометрия,

5. Оформление   созданных   нами   алгоритмов   дифференциально-диагностических макро- и микроскопических признаков с их балльной оцен-кой.

6. Компьютерная обработка совокупности выявленных диагностических признаков по одному из вариантов разработанной модели комплексной экс-пертно-диагностической системы (КЭДС) "Постмортальная дифференциальная диагностика ИБС, АКМП, ООА".

7. Документация результатов исследования (таблицы, схемы, карты на-блюдений и др.)

8. Экспертная оценка комплекса полученных данных с оформлением су-дебно-медицинского заключения.

Весь материал (223 экспертизы) состоял из двух групп наблюдений, кото-рый проанализирован по разным версиям разрабатываемой гипотезы модели КЭДС : 62 судебно-медицинских экспертизы - для первой версии, 161 - для второй. Версии отличались количеством и качественной характеристикой ин-формативных диагностических признаков.

Распределение наблюдений по полу, возрасту, наличию алкоголя в крови (алкоголемии) приведены в таблицах 1 - 2.

Таблица 1

Распределение наблюдений по возрасту (1-2 версии)

Возраст	15-19	20-24	25-29	30-34	35-39	40-44	45-49	50-54	55-59	60-64	Всего
ИБС	1		3	1	4	12	21	6	20	17	85
ООА		2	2	9	18	11	11	8	8	7	76
АКМП			6	6	10	12	8	11	5	4	62
Итого	1	2	11	16	32	3540	40	25	33	28	223

 

Таблица 2.

Распределение наблюдений по полу, наличию алкоголя в крови (1-2 версии)

Пол	муж	жен	всего	из них с наличием алкоголя в крови
ИБС	72	13	85	50
ООА	59	17	76	76
АКМП	47	15	62	40
Итого	178	45	223	166

 

Судебно-гистологическому исследованию подвергались различные участ-ки головного мозга, сердца, почек, поджелудочной железы, надпочечников, пе-чени, легких, артерий. Забор биологического материала на гистологическое ис-следование производился по разработанному алгоритму.

Указанные объекты исследованы с применением следующих методик ок-раски микропрепаратов: гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону, Суданом-3, по Рего, по Селье, по ГОФП, на гликоген по Бесту и по Шабадашу, нильским голу-бым, а также люминисцентным микроанализом с тетрациклином по А.И.Струкову, В.С.Кондратьеву (1978), описанном в методических рекоменда-циях "Патологоанатомическая диагностика ишемической болезни сердца" (МЗ СССР, М., 1978).

Таким образом, использовано 10 гистологических и гистохимических ме-тодов окраски микропрепаратов. В таблице 3 приведено количество изученных препаратов сердца, окрашенных различными методами по двум версиям.

 

Таблица 3.

Количество изученных гистологических препаратов сердца по примененным методам окраски

Метод окраски
микропрепа-	ИБС	АКМП	OOA	всего
Ратов
Гематоксилин-эозин	340	248	304	692
по Ван-Гизону	170	130	124	414
нильским голубым	170	124	162	446
суданом-З	255	186	228	669
по Бесту	50	50	24	124
по Шабадашу	85	70	80	235
по Рего	340	248	304	892
по Селье	100	48	100	248
по ГОФП	100	48	100	248
Итого				4166

 

Из 223 "Сводных карт наблюдений" была создана база OS-BASA; данные занесены в компьютер IBM PC-386 с помощью программы START, программ-ный продукт START написан нами на языке управления базами данных CLIPPER 5.0.

Для статистической обработки мы выбрали пакет прикладных программ STATGRAPHICS версию 3.0, этот пакет разработан корпорацией STSC (США),

Учитывая особенности анализируемого материала (качественные призна-ки) были разработаны дискретные порядковые шкалы измерения; для оценки информативных признаков использовали специально организованные тестовые баллы. Информативные признаки выделяли и балльно оценивали согласно ли-тературным данным и результатам собственных исследований, их эмпирическая оценка  подтверждена  обучающими  выборками  эталонных  судебно-медицинских экспертиз с помощью методов описательной статистики, вычис-лялись суммарные статистики каждого признака в каждой нозологии. Корреля-ционный анализ признаков произведен на основании оценки результатов пар-ной ранговой корреляции по Спирмену.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для проведения анализа динамики количества судебно-медицинских экс-пертиз трупов, в том числе трупов лиц, умерших от ненасильственных причин, в частности, от сердечно-сосудистых заболеваний, от острого отравления алко-голем были изучены годовые отчеты Республиканского бюро СМЭ МЗ РТ с 1962 по 1995 г.г.; полученные данные отражены в диаграммах № 1, № 2 и табли-цах №,№ 4,5,6, которые демонстрируют тенденции устойчивого роста не только общего количества судебно-медицинских экспертиз, но и экспертиз трупов лиц, умерших от ненасильственных причин (от заболеваний), среди ко-торых отчетливый приоритет занимают сердечно-сосудистые заболевания; так за период 1986-1995 г.г. количество исследованных трупов лиц, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний в Казанском отделении РБ СМЭ МЗ РТ воз-росло в 2,5 раза; в интенсивных показателях смертности на 100 000 населения рост за этот период с 21,7 до 51,6.

Диаграмма I

Таблица 4

Динамика количества судебно-медицииских экспертиз трупов, в том числе трупов лиц умерших от ненасильственных причин смерти, сердечно-сосудистых заболеваний н острое алкогольное отравление (по материалам РБ СМЭ МЗ РТ)

ОК - общее количество судебно-медчцииских экспертиз

 Н/НС - ненаси.пьственкая смерть

ССЗ - смерть от сераечно-сосудистых заболеваний

 ООА - острое отравление алкоголем

 

	1962 г.	1972 г.	1982 г.	1986 г.	1987 г.	1988 r.	1989 г.	1990 г.	1991 г.	1992 г.	1993 г.	1994 г.	1995 r.
OK	2168	4644	5574	5816	3876	4297	4881	4961	5227	6135	8020	10354	10560
H/HC	644	1643	1561	974	1020	914	1046	1165	1068	1380	2052	3044	3184
CC3	463	823	1169	764	669	687	750	885	885	1114	1267	2029	1931
ООА	83	101	302	175	61	177	227	220	242	742	413	759	667

Таблица 5

Ненасильственная смерть с 1986г. по 1995r. (по материалам Казанского отделения РБ СМЭ МЗ РТ)

Показатели	Г0ДЫ
	1986 г.	1987 г.	1988 г.	1989 г.	1990 г.	1991 г.	1992 г.	1993 г.	1994 г.	1995 r.
Абсолютные цифры	375	382	374	380	388	398	453	683	1217	1094
На 100000 населения	35,7	34,7	34	34,5	35,3	35.2	41,5	62,6	111.2	99.5

 

Таблица 6

Количество лиц, умерших от ИБО с 1986г. по 1995г. (по материалам Казанского отделения РБ СМЭ МЗ РТ)

Показатели	Годы
	1986 г.	1987 г.	1988 г.	1989 г.	1990 г.	1991 г.	1992 r.	1993 г.	1994 r.	1995 г.
Абсолютные цифры	242	239	270	247	271	282	308	437	771	724
На 100000 населения	23	21,7	24.5	22.4	24.6	25.6	28.2	28.2	70,4	66,1

 

Диаграмма 2

Доля ИБС среди ненасильственных причин смерти (по материалам Казанского отделения РБ СМЭ МЗ РТ)

 

Ниже приводится таблица 4, обобщающая результаты исследования трупов лиц, умерших от ненасильственных причин в Казанском отделении РБ СМЭ МЗ РТ. Кроме г.Казани в зону обслуживания входят: Пестречинский, Лаишевский и Высокогорский районы, общей численностью населения около 1,2 млн. человек с тенденцией к сокращению в 1993-1996 г.г.

 

Таблица 4.

Количество судебно-медицинских экспертиз трупов лиц, умерших от ненасильственных причин с 1986 по 1995 г.г

Нозология	Количество судебно-медицинских экспертиз по годам
	1986	1987	1988	1989	1990	1991	1992	1993	1994	1995
ИБС	242	239	270	279	318	282	308	437	771	724
ИБС+алкоголемия	142	68	95	107	150	115	143	236	406	338
АКМП	44	33	28	32	35	24	38	60	91	104
АКМП+алкоголемия	29	26	19	21	26	12	28	31	45	57
Др.нозологии	90	110	76	69	35	92	107	186	355	266
Всего	376	382	374	380	388	398	453	683	1217	1094

 

Из таблицы видна четкая тенденция резкого подъема количества исследо-ваний случаев ненасильственной смерти в 1992-1995 г.г. с максимумом в 1994 г. Это обусловлено преимущественно за счет возрастания смерти от ИБС (с 1989 по 1994 г.г.) на 276, 3%, АКМП на 284,3%.

Выявленный рост судебно-медицинских исследований случаев ненасиль-ственной смерти является отражением повышения общей смертности от сер-дечно-сосудистых заболеваний.

Нами была использована модель из теории распознавания образов. Для этого выбрали детерминированные признаки, т.е. признаки, прини-мающие конкретные числовые значения, которые могут рассматриваться в качестве координат точки в признаковом пространстве, соответствующие дан-ному объекту.

Следующая задача состоит в выборе алгоритмов распознавания, обеспе-чивающих отнесение распознаваемого объекта или явления к тому или другому классу или их некоторой совокупности, а именно, отнесение конкретного слу-чая к одной из трех нозологий.

Алгоритм распознавания основывается на сравнении меры близости или меры сходства распознаваемого объекта с каждой нозологией.

При этом, если мера близости L данного объекта W с каким-либо классом  Щj, j =l,...m дает наименьшую меру его близости с другими нозологиями, то принимается решение о принадлежности этого объекта (принадлежит) нозоло-гии Щj,

В нашем алгоритме распознавания, базирующемся на использовании детерминированных признаков, в качестве меры близости используется сред-неквадратичное расстояние между данным объектом W и совокупностью объ-ектов, представляющих собой класс (нозологию): для

W = (x₁,...х_n ) ( балльная оценка признаков конкретной экспертизы) и сово-купностью объектов {WI, W2, W3} (шаблона нозологий с эталонной балль-ной оценкой признаков), где W₁=(x₁ⁱ...x_nⁱ), i=l ,2,3  представляющих  собой но-зологии Щ₁ =  ИБС,  Щ₂ = ООА,  Щ₃ = АКМП,  L(W,Щj ) = ,  j=l,2,3.

Получены балльные оценки "типичные" для каждой нозологии. Они бы-ли обозначены х_i^j, i= 1, N,j= 1,3 (N - количество признаков; J - означает рас-сматриваемую нозологию:

 

j=l (для ИБС),      j=2  (для ООА),   j=3 (для АКМП).

 

Назовем их шаблоном. В конкретном случае оценки Xi каждого признака обозначены:

Основная идея нашей модели: вычисляем величины

где nul (Хi) = 1, если    

                       0, если  

j=l,2,3Xi - элементы шаблона в j-й нозологии.

Среди Lj выбираем наименьшее, которое будет соответствовать диагно-стируемой нозологии.

Основанием для построения диагностических гипотез служит аналогия: совпадение нескольких признаков в одном субъекте, чем больше признаков совпадает, тем выше вероятность правильного диагноза.

В диагностическом процессе наряду с принципами существенного разли-чия и исключения через противоположность, использовали принцип несовпа-дения признаков: сравнивая качество, интенсивность и особенности наблю-даемого признака с признаком такого порядка в сравниваемом заболевании, можно убедиться в их совпадении (несовпадении). Каждый признак имеет свою условную вероятность появления при каждом из выбранных аами заболе-ваний. На основе познания вероятностей определяется наиболее вероятное при данном наборе признаков заболевание.

Для первой версии было отобрано 62 признака.

Катамнестические признаки отбирали на основании их диагностической ценности и возможности практического применения (всего 11 признаков).

Затем был сформирован алгоритм макро- и микроскопических изменений; в дальнейшем создана эталонная балльная оценка каждого из диагностических признаков (18 макро- и 33 микроскопических признака).

Достоверность и взаимозависимость исследованных признаков анализи-ровали с помощью вышеизложенного математического аппарата (просчитывали суммарные статистики: медиана, мода, минимум, максимум), в результате сде-ланы следующие выводы:

1) полученные данные либо не отличаются от "эталонных". Либо тенден-ционно" сходны;

2) выборочные мода и медиана не отличаются друг от друга, это свиде-тельствует об "устойчивости" выявленных признаков.

Далее нами проведен корреляционный анализ 62 диагностических призна-ков в 62 судебно-медицинских экспертизах, для чего изучены результаты пар-ной ранговой корреляции по Спирмену. Степень тесноты связей изучаемых признаков оценивалась,как сильно значимая при уровне значимости 0-0.01; значимая 0.01-0.05 и почти значимая 0.05-0.1 (соответственно).

С медицинской точки зрения особый интерес представляют взаимосвязи отдельных признаков, например , макропризнак "очаговый кардиосклероз" для ИБС значимо коррелирует со следующими признаками: "атеросклероз ве-нечных артерий", "гипертрофия миокарда", "фрагментация кардиомиоцитов", "очаговый кардиосклероз" (установлен по микроскопии), "очаговые нарушения микрогемодинамики в миокарде".

Эти признаки составляют основу диагностического процесса, т.к. объек-тивно отражают специфику патогенеза рассмотренных нозологий.

Проведенный нами медико-статистический анализ 1 версии выявил оп-ределенные закономерности, которые сформированы в виде пяти позиций:

1) так как каждый признак имеет одинаковый "вес": неодинаковое коли-чество признаков в разделах программы, а именно: в первом разделе -II; во втором -18; в третьем- 33, это влияет на получаемые результаты ;

2) несмотря на высокую информативность отдельных катамнестических признаков (данные ЭКГ, результаты лабораторных методов исследования), получить их даже при наличии полно заполненных регистрационных карт и за-просы в поликлиническую систему удается крайне редко. В связи с этим из второй версии их исключили (чтобы не перегружать количеством признаков);

3) сильно значимая корреляция ряда признаков позволила сократить их количество без потери диагностической ценности оставшихся признаков;

4) для снижения субъективного фактора в балльной оценке признаков в конкретной судебно-медицинской экспертизе в обучающем варианте второй версии составляется "памятка" или "дополнительная информация по разбаллов-ке признаков";

5) при изучении судебно-медидинских экспертиз полезная информация получена при исследовании головного мозга, почек (главным образом, в случа-ях ООА).

Таким образом, объективно возникла необходимость создания второй вер-сии модели, которая включила 52 признака катамнеза, макро- и микроскопиче-ских данных.

Обработка базы данных, составляющих комплексы макро- и микроскопи-ческих признаков, произведена по аналогии варианта 1 версии. Анализ сум-марных статистик 2 версии показал :

1) полученные данные либо не отличаются от "эталонных" данных, либо "тенденционно" сходны;

2) выборочные мода и медиана не отличаются друг от друга; это свиде-тельствует об "устойчивости" выявленных признаков.

Далее проведен корреляционный анализ диагностических признаков, ко-торый продемонстрировал , что количество значимо коррелируемых признаков во 2 версии больше, это обусловлено рядом причин:

1) больше выборка судебно-медицинских экспертиз;

2) парная корреляция проведена среди признаков внутри каждой нозоло-гии;

3) повысилась информативность каждого признака ("информационные памятки по многим признакам" и др.);

4) улучшилось качество балльной оценки каждого диагностического признака

5) при осуществлении выборки материала 2 версии мы стремились по-лучить оценку всех требуемых признаков (балльная оценка "О" фактически от-сутствовала).

Кроме того, проверена гипотеза о совпадении распределений оценок каж-дого из 52 признаков ИБС с алкоголемией и без алкоголемии, а также АКМП с алкоголемией и без алкоголемии согласно критерию(2^

Одним из важных этапов, определяющих существо и принципы работы является оценка влияния алкоголемии на сочетание, устойчивость и степень выраженности диагностических признаков.

Таким образом, мы получили объективное подтверждение того, что "алкоголемия" меняет интенсивность следующих признаков:

1) для ИБС:

"геморрагический отек легких", "жировая дистрофия миокарда", "стеатоз печени", "генерализованные нарушения микрогемореологии".

2) дляДКМП:

"глинистый оттенок миокарда", "стеатоз печени", "геморрагический отек легких".

ВЫВОДЫ

1. Динамика смерти от ИБС, АКМП, ООА за последние 10 лет 1986-1995 гг.( по материалам Казанского отделения Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы Минздрава Республики Татарстан) имеет вы-раженную тенденцию роста; абсолютное количество лиц, умерших от выше-указанных нозологий, резко повысилось, особенно в период 1992-1995 гг. При этом значительно чаще умирают мужчины в возрасте 35-55 лет в состоянии тя-желой степени алкогольного опьянения.

2. Дифференциально-диагностический процесс в случаях смерти от ИБС, АКМП, ООА, имеющих сходные морфологические проявления, возможно осуществлять с высокой степенью достоверности на основании учета комплекса данных катамнеза, макро- и микроскопического исследований.

3. Диагностику смерти от ИБС, АКМП, ООА целесообразно реали-зовать с помощью разработанной нами комплексной экспертно-диагностической системы, используя разнообразные варианты безмашинного и компьютерного анализа, позволяющие объективизировать выводы эксперта.

4. Предложенный автором алгоритмизированный механизмства судебно-медицинской экспертизы трупов лиц, умерших от ИБС, АКМП, ООА, унифицирует поиск информативных признаков, повышает каче-ственный и доказательный уровень судебно-медицинских экспертиз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Доказательность и научная обоснованность судебно-медицинских экс-пертиз в случаях, требующих проведения дифференциальной диагностики ме-жду ИБС, АКМП, ООА, обеспечивается соблюдением определенной последо-вательности и специальных этапов практических экспертных действий:

- заполнение специальных регистрационных ( катамнестических) карт;

- использование в ходе производства судебно-медицинских экспертиз ди-агностических алгоритмов морфологических макро- и микроизменений;

- применение для установления предварительного диагноза (его уточнения, подтверждения) безмашинного варианта комплексной экспертно-диагностической системы "Постмортальная дифференциальная диагностика ИБС, АКМП, ООА";

- при формулировании выводов и окончательного диагноза в заключении судебно-медицинской экспертизы трупов по возможности целесообразно при-менять компьютерные варианты комплексной экспертно-диагностяческой сис-темы " Постмортальная дифференциальная диагностика ИБС, АКМП, ООА".

2. Региональным подразделениям судебно-медицинской службы и ру-ководителям их функциональных подразделений считать рациональным для контроля распространенности внезапной сердечной смерти ввести на своих территориях постоянный мониторинг ее динамики и особенностей; для контро-ля качества производства судебно-медицинских экспертиз в этих случаях ис-пользовать как отдельные элементы, так и целиком разработанную автором комплексную экспертно-диагностическую систему " Постмортальная диффе-ренциальная диагностика ИБС, АКМП, ООА".

3. Считать актуальным создание в перспективе региональных рабо-чих групп, состоящих из социологов, демографов, кардиологов, наркологов, судебно-медицинских экспертов, проводящих постоянный мониторинг динами-ки, особенностей течения и диагностики причин внезапной сердечной смерти, по результатам которого издавать ежегодные информационные доклады.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Метод объективизации постмортальной дифференциальной диагно-стики ишемической болезни сердца, острого отравления алкоголем и алкоголь-ной миокардиодистрофии // Казанский мед.ж., т.72, 1991, №2, с. 94-96. (соавт. Забусов Ю.Г., Абузяров И.Г. Камбург Р.А.).

2. Роль катамнеза в постмортальной дифференциальной диагностике при внезапной смерти от ИБС, АКМП и отравления алкоголем // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики, вып. 5. Ижевск, 1991. (соавт. Забусов Ю.Г., Калинин Ю.П.).

3. Опыт использования экспертной системы для объективизации причин внезапной сердечной смерти // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Ижевск-Москва, вып.6, 1993, с. 179-181.

4. Актуальные аспекты проблемы внезапной смерти в судебной медици-не // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Ижевск-Москва, вып.б, 1993, С.96-98.

5. Использование компьютерной техники в работе судебно-гистологического отделения // Лабораторные методы исследования в судебной медицине и задачи судебно-медицинской науки и практики по их совершенст-вованию. Материалы VIII Всероссийского пленума судебных медиков. Москва-Астрахань, 1993. - Ижевск: Экспертиза, 1994, С.45-47.

6. Комплексная постмортальная дифференциальная диагностика внезап-ной коронарной смерти. // Лабораторные методы исследования в судебной ме-дицине и задачи судебно-медицинской науки и практики по их совершенствованию. Материалы VIII Всероссийского пленума судебных медиков. - Ижевск, 1994, C.I 73-174. (соавт. Калинин Ю.П., Забусов Ю.Г.)

7. Некоторые проблемы, возникающие при судебно-медицинской экс-пертизе случаев ненасильственной смерти. // Казанский мед. ж., т. 75, 1994, № 4, с. 290-293. (соавт. Забусов Ю.Г.).

8. Опыт анализа причин резкого роста смертности в 1992-1995 г.г. // "Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики", вып.8, Ижевск, 1996, С.23-25 (соавт. Забусов Ю.Г.).

 

Сертификат

Сертификат качества программного средства, используемого в системе МЗ РСФСР "Постмортальная дифференциальная диагностика ишемической болезни сердца, алкогольной кардиомиопатии и острого отравления алкоголем" № 000038 от 30 декабря 1992 года.

 

Рационализаторское предложение

 

Рационализаторгкое предложение "Способ дифференциальной диагностики алкогольной кардиомиопатии" (удостоверение № 625/84 от 2 ноября 1987 года Казанского государственного медицинского института им С.В.Курашова)

 

Подписано в печать 7.04.97 Формат бумаги 60х84 1/16

Печ.л. - 1.5 Тираж 100.